L’osteonecrosi dei mascellari (ONJ) rappresenta una condizione complessa e crescente che richiede un approccio multidisciplinare. Il legame con l’uso di specifici farmaci, con la radioterapia o con traumi locali ha sollevato domande cruciali sulla gestione e la prevenzione di questa grave complicanza. In questo articolo vengono riuniti elementi clinici, criteri diagnostici, strategie preventive e protocolli terapeutici in cui l’Ossigenoterapia Iperbarica (OTI) assume un ruolo chiave, sia come terapia adiuvante sia come preparazione agli interventi chirurgici ricostruttivi.
L’osteonecrosi dei mascellari farmaco-indotta, o MRONJ (Medication-Related OsteoNecrosis of the Jaw), è una condizione caratterizzata dalla necrosi del tessuto osseo nella regione mascellare. Il legame con l’uso di specifici farmaci ha sollevato domande cruciali sulla gestione e la prevenzione di questa grave complicanza. I bisfosfonati (BP) sono analoghi dei pirofosfati e legano fortemente la componente minerale dell’osso, l’idrossiapatite. Agiscono principalmente inibendo l’attività degli osteoclasti, le cellule coinvolte nel processo naturale di rimodellamento osseo. L’inibizione di FPPS riduce l’attività degli osteoclasti, interferendo con il processo di riassorbimento osseo.
Nella famiglia dei bifosfonati, gli amino-bisfosfonati e soprattutto quelli più potenti somministrati per via orale o endovenosa sono più correlati allo sviluppo di osteonecrosi della mandibola (per esempio alendronato, ibandronato, pamidronato e acido zoledronico). Denosumab, un anticorpo monoclonale che inibisce RANKL, è commercializzato con il nome di Prolia e Xgeva; anche Denosumab può essere associato all’insorgenza della osteonecrosi dei mascellari. Lo sviluppo di osteonecrosi mandibolare da farmaci è un processo patologico degenerativo e distruttivo.
Le radiazioni determinano una situazione di ridotta vascolarizzazione, ridotta attività cellulare, ipossia tissutale e arresto dei processi riparativi locali. Patologia a carico dei tessuti molli o delle ossa dopo terapia radiante comprende l’osteoradionecrosi della mandibola, ulcere cutanee ad andamento torpido, enteriti, proctiti e cistiti post-attiniche. Tutto questo chiarisce quali possano essere i meccanismi di utilità di una terapia iperbarica con ossigeno in questa patologia.
La diagnosi di ONJ farmaco-relata si basa su criteri clinici e radiologici, diversi dalla sola osservazione di osso necrotico esposto in cavo orale. Un numero consistente di pazienti presenta segni e sintomi, in fase sia iniziale sia tardiva, diversi dall’esposizione ossea; l’accertamento radiologico risulta quindi fondamentale per la conferma diagnostica soprattutto nei casi sospetti in assenza di esposizione ossea.
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I reperti radiografici non specifici per la diagnosi includono: ispessimento della cresta alveolare, persistenza dell’alveolo post-estrattivo, sequestro, osteosclerosi diffusa, reazione periostale, frattura patologica. La RM può essere utile come complemento nello studio dell’estensione del processo osteonecrotico, in particolare nella valutazione preoperatoria, perché fornisce indicazioni sullo stato infiammatorio del tessuto osseo e dei tessuti molli circostanti. Altre indagini (scintigrafia ossea, SPCT-TC) possono avere utilità ausiliaria in determinati setting.
A oggi, sono gli approcci preventivi a rappresentare la strategia più efficace al fine di tutelare la salute orale del paziente che dovrà assumere, assume o ha assunto farmaci associati a rischio di osteonecrosi dei mascellari. Le Associazioni di odontoiatri concordano sulla necessità di prevenire l’osteonecrosi della mandibola con uno screening odontoiatrico ed eventuale bonifica dentale prima di iniziare il trattamento con i bifosfonati.
Nel 2009 uno studio ha dimostrato che il rischio di insorgenza dell’osteonecrosi della mandibola si riduceva del 77% nel gruppo sottoposto a screening odontoiatrico prima di iniziare i bifosfonati e a intervalli di sei mesi; con questa semplice prevenzione la frequenza si attestava all’1,4%.
Per i pazienti oncologici con metastasi ossee o affetti da mieloma multiplo, la valutazione dello stato di salute dento-parodontale va effettuata sempre prima dell’inizio dell’assunzione di farmaci ONJ-relati. Nei pazienti con patologia osteometabolica la valutazione odontoiatrica iniziale è consigliata entro i primi 6 mesi di terapia.
È opportuno inserire i pazienti in programmi di prevenzione primaria e di terapia parodontale di supporto. Tranne alcune procedure (come la chirurgia pre-implantare e l’implantologia) nei pazienti oncologici che assumono alte dosi di farmaci anti-riassorbitivi, i trattamenti sono tutti consentiti ma vanno classificati come “indicati”, “possibili” o “controindicati” in funzione del rapporto rischio/beneficio. Procedure elettive invasive come implantologia e chirurgia ossea pre-implantare devono essere attentamente considerate.
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In assenza di linee guida univoche, sono state proposte terapie sia conservative sia chirurgiche. La terapia conservativa prevede l’uso di antibiotici associata o meno alla terapia iperbarica. Interventi chirurgici estesi, in assenza di sequestro dell’osso necrotico, possono peggiorare il quadro clinico per sovrinfezione batterica e ritardata guarigione.
Abbiamo condotto studi clinici sull’utilizzo di ozono medicale (O3) su lesioni di osteonecrosi con scopo antibatterico per favorire la guarigione: le lesioni della mandibola di dimensione 2,5 cm sono state trattate con insufflazioni di O3 medicale a cadenza regolare; il risultato atteso era una riduzione dell’area di osteonecrosi che potesse facilitare il successivo intervento chirurgico. In entrambi gli studi si è osservata buona tolleranza e comparsa di sequestro osseo con possibile espulsione spontanea o interventi meno invasivi. In tutti i casi trattati, seguiti per un periodo medio di 18 mesi, non si è assistito ad alcuna recidiva di malattia.
L’OTI consiste nella somministrazione di ossigeno puro in ambiente chiuso e a pressione controllata. L’OTI è una terapia sistemica che prevede la respirazione di ossigeno puro attraverso erogatori a domanda (maschere, caschi) a una pressione superiore a quella ambientale. Durante una seduta la percentuale di ossigeno disciolto nel plasma aumenta notevolmente e viene favorita la sua diffusione nei vari liquidi e tessuti, mantenendo l’ossigenazione tissutale anche in caso di deficit circolatorio ischemico.
Le radiazioni determinano ipossia tissutale e ridotta vascolarizzazione: tutto questo chiarisce i meccanismi di utilità di una terapia iperbarica con ossigeno in questa patologia. L’OTI favorisce la normossia tissutale, stimola i processi riparativi locali e può rendere più efficace la terapia antibiotica (alcuni antibiotici, come gli aminoglicosidi, risultano potenziati dalla terapia iperbarica).
Il percorso ottimale, quando è presente necrosi ossea, prevede diverse fasi integrate:
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Nei casi più gravi, dove si sospetti una infezione dell’osso, all’atto della pulizia chirurgica si utilizza un colorante (blu di metilene) per visualizzare bene l’osso necrotico; la pulizia è così più facile, completa e accurata. Il “buco” residuo può essere riempito con cemento imbevuto di antibiotico (preferibilmente amino-glicosidi) la cui azione è resa più potente dalla terapia iperbarica.
La letteratura e l’esperienza clinica indicano che l’OTI rappresenta una terapia adiuvante efficace: nei casi di osteonecrosi post-radioterapia l’applicazione di OTI può raggiungere la normossia tissutale necessaria per una ricostruzione chirurgica sicura. In caso di osteonecrosi mandibolare la terapia può precedere la sequestrectomia o la resezione parziale della mandibola e preparare il paziente alla ricostruzione con innesto osseo. La terapia iperbarica è stata dimostrata efficace soprattutto per l’osteonecrosi della testa del femore, con miglioramento clinico e radiologico e possibilità di evitare la protesi nei primi stadi della malattia; studi a lungo termine mostrano stabilità del miglioramento fino a sette anni.
Per i quadri di ulcere cutanee post-attiniche, le ulcere vengono sottoposte a un protocollo terapeutico simile a quello delle ulcere di eziologia vascolare. Anche in questo caso l’ossimetria transcutanea può essere dirimente nel selezionare i pazienti con indicazione all’OTI e nel determinarne l’efficacia terapeutica. La ricostruzione chirurgica dovrebbe essere attuata dopo il raggiungimento di normossia tissutale ottenibile con applicazione di OTI.
È recente l’applicazione di tecniche laser (Low Level Laser Therapy con Nd:Yag) per il trattamento dell’ONB sfruttandone gli effetti di biostimolazione su osso e tessuti molli e di detersione del sito. Nei nostri studi sull’O3 medicale è stato osservato come la terapia favorisse il sequestro osseo e riducesse la lesione rendendo l’intervento successivo meno invasivo. L’approccio terapeutico può quindi includere antibiotici ad ampio spettro (ad es. azitromicina 500 mg/die per 10 giorni) prima di terapie locali come O3 o prima dell’intervento chirurgico.
L’OTI prevede sedute di durata variabile (generalmente 60-90 minuti) e cicli che vanno dalle 20 alle 40 sedute, con possibili richiami. L’Ossigenoterapia Iperbarica è una terapia che si effettua all’interno delle Camere Iperbariche e richiede team dedicati con adeguata esperienza. L’uso coordinato di chirurgia conservativa, protocolli antibiotici, terapie locali (O3, laser) e OTI consente di ridurre la progressione della malattia, facilitare la guarigione e preparare il paziente alla ricostruzione con minore rischio di recidiva.
Controllo radiografico a tre e sei mesi dopo l’innesto osseo o la ricostruzione è parte integrante del protocollo. L’ossimetria transcutanea può essere impiegata nella selezione dei pazienti candidabili all’Oti e nel monitoraggio dell’efficacia terapeutica.
La prevenzione primaria e secondaria rimangono strategie fondamentali: screening odontoiatrico prima dell’inizio della terapia con farmaci ONJ-relati e programmi di mantenimento per i pazienti già in trattamento. L’odontoiatra ha un ruolo centrale nella diagnosi precoce, nella gestione dei fattori di rischio locali e nel coordinamento con oncologi e chirurghi per pianificare tempi e modalità degli interventi.
| Fase | Intervento | Indicazione |
|---|---|---|
| 1 | Screening odontoiatrico e bonifica | Prevenzione prima di BP/Denosumab |
| 2 | Chirurgia conservativa + detersione | Necrosi ossea iniziale / ascessi |
| 3 | OTI: 20 sedute a 2,5 bar x 90’ | Normossia tissutale pre-ricostruzione |
| 4 | Innesto osseo + 10 sedute OTI a 2,2 bar | Preparazione e consolidamento dell’innesto |
| 5 | Follow-up radiografico a 3 e 6 mesi | Valutazione integrazione e recidive |
Un approccio integrato che combini prevenzione, trattamento locale, chirurgia conservativa e Ossigenoterapia Iperbarica offre al paziente le migliori possibilità di guarigione, riduzione del dolore e conservazione delle strutture mascellari, riducendo la necessità di interventi demolitivi estesi.
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