Clinicamente, spesso è necessario intervenire in un’area delicata come quella dello spazio interprossimale per motivi restaurativi, protesici od ortodontici. L’intervento in questa sede frequentemente risulta difficoltoso per la ridotta accessibilità dell’area tanto che sono stati creati strumenti specificatamente dedicati a questo scopo.
Tra quelli meccanici, i più utilizzati ricordiamo essere i sistemi di stripping con dischi rotanti che però sono di difficile controllo e pericolosi per l’integrità delle strutture circostanti, i manipoli ad azione reciprocante e quelli ad azione ultrasonica. Entrambi questi ultimi, però, hanno necessità di un manipolo dedicato che spesso ha un costo piuttosto elevato. Per quanto riguarda gli strumenti manuali a disposizione del professionista per la gestione dei sovracontorni e degli eccessi interprossimali troviamo le curette, le lame bisturi come la 12, alcuni strumenti da moderazione con la lama angolata e le strisce abrasive. In commercio ne esistono in metallo o in plastica e di diverse misure e granulometrie.
Le strisce in metallo possono essere abrasive solo su uno o entrambi i lati - le bilaterali sono caratterizzate da fori per eliminare meglio i detriti di abrasione. Il loro utilizzo prevede l’impiego di entrambe le mani da parte dell’operatore o, almeno per quelle metalliche, il montaggio su appositi carrier. La lunghezza di queste strip è fondamentale per poter essere utilizzate con facilità dall’operatore, ma spesso è anche causa di traumatismi a carico di labbra e lingua del paziente. L’operatore deve impiegare entrambe le mani per poterle utilizzare e deve inserire le mani all’interno della cavità del paziente, con poco controllo sul movimento della striscia. Lunghezza delle strip è un fattore fondamentale da valutare per gestire gli spazi interprossimali. Infatti, spesso, si verificano dei traumatismi a carico di labbra e lingua del paziente.
Questo discomfort è stato il motivo per il quale si è giunti alla creazione di appositi carrier in metallo, sui quali fissare le strisce abrasive, per poi tagliarne gli estremi. Il fissaggio delle strisce al carrier avviene attraverso degli appositi alloggiamenti, da stringere mediante mini-viti manuali o con il cacciavite. La regolazione della tensione della striscia può essere eseguita aumentando o diminuendo la lunghezza della stessa tra i due alloggiamenti. In ogni caso, le variazioni di tensione richiedono diversi passaggi delle viti sul carrier per poter trovare il giusto grado di curvatura della striscia.
L’introduzione sul mercato di FitStrip da parte di Garrison, risolve molte delle problematiche sopra descritte. FitStrip è un presidio in cui ogni una striscia abrasiva risulta pre-montata su un apposito carrier in plastica, capace tramite un cilindro colorato (per una rapida identificazione della grana abrasiva) e ruotante di allargarsi o stringersi così da variare la tensione della striscia stessa. Ruotando, inoltre, il cilindro colorato di ogni strip si aumenta o si riduce in modo graduale la tensione della striscia di metallo migliorando l’adattamento al contorno del dente. Questo risulta particolarmente utile nelle fasi di finitura.
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Gli inserti sono prodotti in due versioni: strip abrasive su entrambe le facce del metallo dotate di fori per una migliore rimozione dei residui di abrasione, strip abrasive su un solo lato, per permettere l’abrasione selettiva del solo elemento dentale da trattare in modo da evitare danni all’elemento contiguo. Le strip sono fornite con cinque diverse granulometrie, da 0,11 mm (extrafine) a 0,50 mm (grossa), suddivise per colore. Tutti i carrier presentano un'impugnatura doppia così da poter essere afferrati tra pollice e indice con una sola mano. Le estremità in plastica proteggono i tessuti molli di labbra e lingua durante l’utilizzo. Vengono, inoltre, forniti due manici che facilitano l’uso dei vari carrier. L’utilizzo di questi manici permette all’operatore di mantenere la mano fuori dalla bocca del paziente.
L’affollamento nel settore anteriore è piuttosto frequente nei pazienti che ricevono un trattamento ortodontico. Nei casi con affollamento moderato, uno dei sistemi per recuperare spazio e gestire il riallineamento è quello di ridurre una piccola quota dello smalto interprossimale (IPR). Questa tecnica è molto utilizzata in combinazione sia con apparecchi fissi che allineatori trasparenti. Una volta pianificato il caso e valutata attentamente la quota di smalto che può essere asportata senza danni (per quello che riguarda gli incisivi superiori e inferiori si raccomanda di non rimuovere più di 0,2-0,3 mm di smalto per superficie interprossimale), si può procedere alla rimozione calibrata dello smalto interprossimale con gli inserti del sistema FitStrip.
Il codice colore delle strisce abrasive mono e bilaterali (da 0,11 mm a 0,5 mm di spessore) lavora in combinazione anche con i più famosi sistemi di allineamento tramite mascherine trasparenti. Il set di calibri fornito nella confezione permette un rapido controllo dello spazio creato con lo stripping (fig. 1). Figura 1
La rimozione degli eccessi di bonding e di cemento, specialmente nel caso in cui si utilizzino cementi resinosi fluidi, è un momento molto delicato e di fondamentale importanza per la sopravvivenza a lungo termine del restauro. La permanenza di residui resinosi a livello del gradino cervicale, area particolarmente delicata, porta nella maggior parte dei casi a problemi di natura parodontale con conseguenti disturbi da danno iatrogeno al paziente. La corretta rimozione degli eccessi deve essere eseguita con grande cura (fig. 2). Figura 2
Nella confezione del kit FitStrip è presente un inserto non diamantato sulle due superfici ma seghettato sul margine. Questo seghetto sottilissimo risulta incredibilmente utile tutte le volte in cui si verifichi l’incollaggio accidentale di due denti contigui con bonding o composito. In questi casi risulta infatti particolarmente indaginosa la separazione senza danneggiare le superfici interprossimali o perdere il punto di contatto. Il rapido passaggio del seghetto FitStrip risolve in un attimo la situazione senza rischi di alterazione del punto di contatto, andando infatti ad agire unicamente sul materiale debordante (figg. 3a, b). Figura 3a Figura 3b
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In alcuni casi si ha la necessità di rimuovere solo una parte di mock up più estesi. Ne sono un esempio le grosse riabilitazioni protesiche che richiedono diversi appuntamenti per la cementazione dei restauri definitivi. In questi casi può tornare utile riuscire a dividere in maniera netta e precisa un mock up senza alterare troppo la superficie di contatto tra i due denti coinvolti. In questo caso il FitStrip a seghetto torna molto utile (fig. 4). Figura 4
Una delle opzioni per la risoluzione degli inestetismi dovuti all’assenza di denti permanenti nei settori anteriori è quella di eseguire dei Maryland bridge. Qualora si reputasse necessario incollare un provvisorio estetico ai denti adiacenti, questo potrà facilmente essere rimosso mediante l’uso del FitStrip a seghetto. La rifinitura delle pareti dei denti coinvolti potrà quindi essere lucidata con il FitStrip a grana fine prima del passaggio con gommini su micromotore (figg. 5a, b). Figura 5a Figura 5b
Nei casi di preparazione minimamente invasiva per faccette in ceramica, quando si decide di aprire e preparare lo spazio interprossimale, il sistema FitStrip permette l’apertura calibrata e minimale di questo spazio, sia con inserti monolaterali per i casi in cui si voglia preservare la superficie del dente contiguo, sia con quelli bilaterali quando si deve procedere alla separazione di due elementi che debbono essere preparati entrambi (figg. 6a, b). Figura 6a Figura 6b
In alcune situazioni in cui si debba procedere al restauro diretto di un elemento anteriore compromesso si può verificare la situazione che la linea di frattura del dente passi esattamente per il punto di contatto rendendo difficoltosa la preparazione in quest’area. L’utilizzo di un inserto FitStrip con la diamantatura monolaterale e di adeguato spessore consente una rapida e sicura preparazione dell’area interprossimale (figg. 7a-c). Figura 7a Figura 7b Figura 7c
In alcune situazioni di rimozione di vecchi restauri in composito, la presenza di residui di bonding o sovracontorni del vecchio restauro rendono difficoltoso il passaggio della diga di gomma o il corretto posizionamento della matrice interprossimale. In questi casi l’inserto seghettato (senza diamantata laterale) del FitStrip risulta eccezionale nell’ottenere una rapidissima eliminazione dell’ostacolo presente nello spazio interprossimale (seguito o no, a seconda dei casi, dall’uso di un inserto diamantato monolaterale) per un agevole passaggio della diga di gomma o della matrice interprossimale (figg. 8a, b).
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Il punto di contatto, o contatto prossimale (interdentale), è l'area in cui le superfici prossimali di due denti adiacenti si incontrano. Ripristinare i punti di contatto è fondamentale perché garantiscono: Una corretta distribuzione delle particelle di cibo su entrambi i lati del dente. Protezione della papilla gengivale da traumi. Stabilità dei denti nell'arcata mantenendo le loro posizioni relative. Distribuzione uniforme della pressione masticatoria sui denti vicini. Le interruzioni nei punti di contatto non solo irritano la papilla interdentale, ma possono anche innescare cambiamenti patologici nelle pareti alveolari dei singoli denti. Questo sottolinea l'importanza di ripristinare i punti di contatto durante il trattamento delle lesioni cariose sulle superfici prossimali.
La selezione della matrice dipende dalle dimensioni e dalla posizione della cavità. Per le cavità Class II subgengivali, si preferiscono matrici con un'estensione subgengivale. Inoltre, posizionare un cordone di retrazione imbevuto in una soluzione emostatica nel solco gengivale può migliorare i risultati. Il cuneo, scelto in base allo spazio interdentale, fissa le matrici sezionali e garantisce una corretta adattamento nell'area cervicale.
Un paziente di 22 anni ci riferisce ipersensibilità al freddo nel settore superiore II, tra premolari e molari. L’esame clinico evidenzia un ingrigimento dello smalto a livello del secondo premolare. La diagnosi radiografica conferma la presenza di una carie interdentale con demineralizzazione a livello dell’elemento 25. Escluso il coinvolgimento pulpare, si procede con un piano terapeutico che prevede un restauro diretto con tecnica centripeta, rispettando le esigenze funzionali ed estetiche del paziente.
Viene eseguita un’anestesia plessica vestibolare e palatale con articaina e adrenalina (1:100.000). Una volta ottenuta l’anestesia, si procede con la prova del gancio 27N e l’applicazione della diga, curando l’invaginazione del foglio a livello del colletto. L’apertura della cavità è eseguita con una fresa diamantata troncoconica a grana media (Komet). Per la rimozione della dentina sclerotica si utilizza una fresa conica a testa piatta con bordo arrotondato (959KR.314.018, Komet), mentre per la rifinitura del fondo cavitario si impiega una fresa diamantata dorata a cono rovesciato (807.314.012, Komet). La pulizia mininvasiva della cavità avviene con una fresa a rosetta in ceramica (ZrO2, Komet). Dopo la rimozione della carie, si posiziona un cuneo interdentale (Composi-Tight 3D Fusion, Garrison) e si prepara la cavità per il restauro. La mordenzatura selettiva dello smalto avviene con acido ortofosforico al 35% per 20 secondi. Il riempimento delle cavità dei due elementi avviene con composito bulk-fill cluster shade Grandioso Unlimited (Voco), seguito da fotopolimerizzazione per 20 secondi. La tecnica di stratificazione semplificata di questi nuovi compositi bulk-fill prevede nelle seconde classi, tre step: ricostruzione della parete interprossimale, stabilizzazione della stessa con flow, superficie occlusale modellata con composito viscoso. La rifinitura post ricostruzione avviene con dischetti abrasivi (Sof-Lex, 3M Espe) per perfezionare i contorni e migliorare il passaggio del filo interdentale.
| Tipo strip | Superfici abrasive | Spessore/Grana | Uso principale |
|---|---|---|---|
| FitStrip monolaterale | Una faccia | 0,11-0,50 mm | Abrasione selettiva preservando il dente contiguo |
| FitStrip bilaterale | Entrambe le facce, con fori | 0,11-0,50 mm | Rifinitura/stripping e rimozione residui |
| FitStrip seghettata | Non abrasive, margine seghettato | Ultrasottile | Separazione di contatti incollati, mock up, provvisori |
Tutti i carrier presentano un'impugnatura doppia così da poter essere afferrati tra pollice e indice con una sola mano. Le estremità in plastica proteggono i tessuti molli di labbra e lingua durante l’utilizzo. L’utilizzo di questi manici permette all’operatore di mantenere la mano fuori dalla bocca del paziente. Le variazioni di tensione richiedono diversi passaggi delle viti sul carrier per poter trovare il giusto grado di curvatura della striscia, mentre nel sistema FitStrip la regolazione è immediata attraverso il cilindro colorato. I punti di contatto devono essere ripristinati in modo da garantire protezione della papilla gengivale e stabilità nell’arcata, con particolare attenzione alla rifinitura dell’area cervicale per prevenire residui e sovracontorni dannosi.
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