Il granuloma apicale, impropriamente chiamato granuloma dentale, è una patologia infiammatoria cronica delle strutture dentali e parodontali. In termini medici, per "granuloma" si intende una neoformazione, ovvero un aggregato focale di cellule immunitarie, che si forma come reazione a uno stimolo infiammatorio persistente.
Il granuloma dentale, chiamato anche granuloma apicale o periapicale, o (più raramente) parodontite apicale cronica granulativa, si configura come un'infiammazione cronica, generalmente priva di sintomi, che interessa i tessuti situati attorno alla radice del dente o in prossimità del suo apice, ovvero la sua estremità inferiore.
È formato da un tessuto di granulazione più o meno infiammato presente sia nel suo interno, sia in periferia. Il granuloma si forma all'apice della radice come reazione a un'infezione del canale. Questo processo infiammatorio coinvolge sia l'osso che il legamento parodontale, il tessuto connettivante il dente all'osso alveolare.
Spesso non siamo in grado di riconoscere i sintomi del granuloma. Questa infiammazione apicale può essere asintomatica. Può restare silente per anni e, in numerosi casi, viene diagnosticato solo in seguito a una radiografia. In assenza di un trattamento adeguato, il granuloma dentale può evolvere in diverse forme.
La formazione del granuloma dentale è un processo multifattoriale che può originare da diverse cause. La necrosi della polpa dentaria determina la fuoriuscita di batteri e tossine dai canali radicolari; questi agenti patogeni possono migrare nei tessuti periapicali e scatenare una risposta immunitaria cronica che si manifesta con la formazione del granuloma.
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Il granuloma apicale è un processo infiammatorio cronico che può evolvere in maniera differente in base al rapporto che si instaura tra flora batterica e difese immunitarie dell’ospite. Se la flora batterica non è molto virulenta e le difese immunitarie sono efficaci, l’infiammazione cronica rimane localizzata mentre se vi è un'alta virulenza e/o le difese immunitarie sono basse l’infezione diviene acuta ed evolve in ascesso o flemmone.
Essendo un processo infiammatorio cronico, il granuloma apicale, se rimane tale, raramente presenta sintomi rilevanti nel paziente; il sintomo che potrà essere riportato durante la visita specialistica è un’eventuale lieve dolenzia alla percussione oppure il paziente potrebbe riferire un lieve dolore durante la masticazione. La parodontite apicale acuta provoca invece dolore e fastidio durante la masticazione o quando si lavano i denti.
Se l’infiammazione da cronica passa ad una fase acuta, il granuloma dentale evolverà in ascesso o in flemmone e il paziente riferirà un dolore intenso e localizzato al dente interessato dalla lesione, mobilità dentale e inoltre durante la visita specialistica il dente non risponderà ai test di vitalità e presenterà una tumefazione palpabile a livello del tessuto mucoso che potrebbe essere accompagnata da un'eventuale fistola gengivale che potrebbe determinare una sensazione di gusto sgradevole e alitosi per fuoriuscita di materiale purulento dalla lesione.
La diagnosi di granuloma periapicale può avvenire tramite esame clinico, esame radiografico o indagine istologica. L’esame clinico viene fatto tramite esame extraorale, per valutare eventuali tumefazioni e/o patologie flogistiche esistenti ed esame intraorale per valutare eventuali porte d’entrata al sistema canalare dentale, vitalità del dente, dolenzia, tumefazioni ed un eventuale fistola gengivale.
La diagnosi del granuloma dentale si basa principalmente sull'esame radiografico, in particolare la radiografia del dente o l'ortopanoramica. L’indagine radiografica è molto utile per valutare la presenza di zone radiotrasparenti e gli elementi dentali interessati da esse. L’indagine istologica può essere fatta solo dopo l’esecuzione della lesione in seguito al trattamento chirurgico.
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Lo scopo del trattamento è quello di eliminare la fonte dell’infiammazione. Esiste un falso mito: l’idea che il dentista debba fisicamente “asportare” il granuloma per guarire il dente. La terapia più efficace è il trattamento endodontico (devitalizzazione o ritrattamento), eseguito su solide basi scientifiche e microbiologiche.
| Obiettivo | Trattamento | Quando |
|---|---|---|
| Eliminare l'infezione intracanale | Trattamento canalare (devitalizzazione) o ritrattamento | Prima scelta per salvare il dente |
| Rimuovere lesione resistente | Apicectomia (resezione apicale con rimozione tessuto patologico) | Quando la devitalizzazione non è possibile o è fallita |
| Eliminare elemento irreparabile | Estrazione dentale | Lesione troppo avanzata o dente non recuperabile |
| Ridurre carica batterica in fase acuta | Antibiotico (solo in fase acuta e sotto prescrizione) | Supporto temporaneo, non risolve la causa |
Il trattamento endodontico è uno dei rimedi considerati più efficaci per salvare il dente ed eliminare l’infezione. Questa terapia viene eseguita rimuovendo la polpa infiammata fino alle radici. Eliminando l’infezione e sigillando il canale, si permette al tessuto infiammatorio cronico di trasformarsi in tessuto riparativo: è quindi il corpo stesso a riparare o rigenerare i tessuti tramite vie biologiche naturali.
L’apicectomia è un intervento chirurgico con il quale si fa una piccola incisione gengivale a livello dell’apice radicolare; a questa segue l’osteotomia, con la quale viene rimossa una piccola quantità di osso necessaria per accedere alla lesione ed esporre l’apice della radice interessata. In seguito verrà rimosso il tessuto patologico, resecata la porzione apicale radicolare esponendo la parte terminale del sistema canalare che dovrà essere adeguatamente trattato e sigillato e infine dopo aver valutato l’eventuale necessità di fare una rigenerazione ossea guidata, sarà suturato il lembo.
Se il granuloma è in uno stato troppo avanzato per essere trattato in altro modo si procede con l’estrazione dentale (indolore) dell’elemento coinvolto per poi procedere con la cura e la relativa terapia post-operatoria.
Pur essendo dovuto a un’infezione batterica, l’assunzione di farmaci antibiotici per i denti non è utile per risolvere i granulomi periapicali. L’antibiotico, che va preso solo con prescrizione medica, può aiutare a ridurre l’infezione in fase acuta, ma non agisce in nessun modo sulle cause che hanno portato alla formazione del granuloma apicale non curato.
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Dopo il trattamento la guarigione periapicale mostra latenza, impiegando mesi o anni per manifestarsi. Una volta curato il granuloma, come suggerisce anche la Società Italiana di Endodonzia, ci vuole un po’ di tempo per far riassorbire la condizione granulomatosa; per guarire definitivamente e riassorbirsi, il granuloma impiega anche 12 mesi.
Anche a fronte di un trattamento endodontico ottimale, il corpo ha bisogno dei giusti meccanismi biologici: alterazioni del turnover osseo, carenza di nutrienti, riduzione della microvascolarizzazione o malfunzionamento dei fibroblasti espongono al rischio di guarigione incompleta. Il successo istologico è l’obiettivo biologico ideale: la rigenerazione completa con formazione di cemento sulla punta della radice.
Il granuloma dentale, sebbene spesso asintomatico, è una condizione cronica che può causare, oltre a gonfiore e infiammazione, seri danni se trascurato. Il ruolo centrale lo assume l’adozione di una routine di igiene orale quotidiana efficace e completa, che includa l’utilizzo sinergico di spazzolino da denti, dentifricio, scovolini o filo interdentale.
Oltre alla pulizia meccanica, l’integrazione di un collutorio antisettico nelle tecniche di igiene orale quotidiana può apportare un ulteriore beneficio. La clorexidina, in particolare, si distingue per la sua efficacia antibatterica e disinfettante. La sua azione non si limita alla mera pulizia dei tessuti, ma esplica un'azione battericida favorendo la rigenerazione e la guarigione dei tessuti.
Granuloma dentale: è necessario rimuoverlo? Se dopo aver eseguito i vari esami si giunge alla diagnosi certa di granuloma apicale sarà doveroso intervenire; il motivo è che se in qualsiasi momento le difese immunitarie dell’ospite si abbassano, i batteri che colonizzavano il granuloma apicale possono passare in circolo e giungere, attraverso i vasi, in altri distretti nuocendo alla salute dell'organismo.
In seguito alla devitalizzazione il granuloma dentale può persistere? Sì, in questo caso si parla di fallimento endodontico. In caso di infezione e di granuloma sotto a un dente devitalizzato si procede con rimozione del vecchio materiale. Poi la cura del granuloma apicale prevede pulizia del dente che viene otturato di nuovo utilizzando una diga di gomma ed un microscopio.
Sapevi che oltre il 60% della popolazione che si sottopone a visite odontostomatologiche presenta almeno un granuloma senza esserne a conoscenza? Quando viene diagnosticata questa problematica, o quando si avverte un forte dolore alla masticazione, la moderna endodonzia offre soluzioni altamente predicibili.
La prima azione del dentista in caso di sospetto di granuloma è effettuare una radiografia per prendere nota della condizione in cui si trova il paziente, valutare se è necessario o meno procedere con una terapia legata a una fase importane e acuta dell'infiammazione apicale e infine procedere con la cura migliore: ritrattamento, apicectomia o estrazione.
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