La regione cervicale degli elementi dentari può essere spesso interessata da abrasioni dentarie correlate a una concomitante recessione dei tessuti molli. Nel seguente articolo è presentato un caso clinico di abrasione cervicale di un dente precedentemente trattato con un restauro in resina composita che si estendeva fino alla superficie radicolare, e viene descritto un approccio perio‑restaurativo che ha permesso di ottenere un risultato estetico e funzionale soddisfacente evitando la completa sostituzione del restauro.
La recessione gengivale è definita come lo spostamento del tessuto molle marginale apicalmente alla giunzione smalto‑cemento con esposizione della superficie radicolare. La recessione gengivale è una caratteristica comune sia delle popolazioni che praticano un elevato livello di igiene orale sia di quelle con uno scarso livello di igiene. Principalmente l’eziologia delle recessioni è riconducibile a fattori meccanici, come il trauma da spazzolamento, a lesioni infiammatorie localizzate dovute alla placca (scarsa igiene orale e restauri sottogengivali), a forme generalizzate di malattia parodontale distruttiva e al trattamento ortodontico.
I principali motivi per cui si eseguono interventi di ricopertura radicolare sono il ripristino estetico‑funzionale, l’ipersensibilità radicolare, il trattamento delle carie radicolari poco profonde e le abrasioni cervicali. Le gengive hanno una funzione essenziale per la salute della bocca: la radice del dente scoperta provoca sensibilità dentale e, in certi casi, può condurre alla devitalizzazione; a livello estetico, la recessione delle gengive comporta un disequilibrio tra denti, gengive e labbra.
Nel 1985 Miller ha descritto una classificazione delle recessioni che considera la posizione del margine gengivale in rapporto alla giunzione mucogengivale e al livello dei tessuti parodontali interdentali. È possibile ottenere una ricopertura radicolare completa solo nelle recessioni di I e II classe, mentre nei difetti di III classe ci si può aspettare una ricopertura parziale; nei difetti di IV classe la ricopertura radicolare non è possibile.
Per la ricopertura radicolare sono state impiegate diverse tecniche - che prevedono la rotazione del lembo, lo spostamento laterale del lembo o lo spostamento dello stesso in posizione coronale - associate o meno a innesti di tessuto connettivo subepiteliale. Nella scelta della tecnica chirurgica devono essere presi in considerazione diversi parametri come l’ampiezza e la profondità della recessione, la disponibilità di tessuto cheratinizzato, la presenza di inserzioni muscolari e di abrasioni cervicali, la valenza estetica degli elementi da trattare.
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Nei pazienti in cui è presente una quantità adeguata di tessuto cheratinizzato apicalmente o lateralmente alla recessione sono indicate le tecniche chirurgiche con lembi peduncolati (lembi spostati coronalmente o lembi ruotati). Se invece il tessuto cheratinizzato lateralmente o apicalmente al difetto non è di dimensioni adeguate, devono essere utilizzate tecniche chirurgiche che prevedono l’utilizzo di un innesto libero o di una tecnica bilaminare.
Gli studi comparativi hanno riportato che con innesti di tessuto connettivo si ottengono percentuali maggiori di ricopertura radicolare (80-85%) rispetto a innesti gengivali liberi (43-53%). La tecnica bilaminare originale è stata successivamente modificata per garantire risultati più estetici e predicibili; l’obiettivo delle tecniche bilaminari è migliorare il risultato estetico mascherando l’aspetto bianco cheratosico che si ottiene utilizzando una tecnica di innesto epitelio‑connettivale.
Il paziente, maschio, di 43 anni, non fumatore, si è presentato con una recessione gengivale profonda pressoché priva di tessuto cheratinizzato apicale all’esposizione radicolare, con presenza vestibolare di un restauro in resine composite che si estende a livello della superficie radicolare del dente 13. L’eziologia di tale recessione è imputabile a fattori meccanici, in particolare al trauma da spazzolamento favorito dalla posizione buccale del dente.
La presenza di tessuto demineralizzato e abraso apicalmente al restauro in composito porta a ipotizzare che al momento dell’esecuzione il margine gengivale si trovasse a livello del limite apicale del restauro e che la sua successiva infiltrazione abbia contribuito alla genesi della recessione gengivale. Il paziente riferiva problemi estetici e forte ipersensibilità dentinale. All’esame obiettivo si valuta il rapporto tra il limite apicale della recessione gengivale e la giunzione mucogengivale, si esegue il sondaggio parodontale interdentale e si verifica radiograficamente l’integrità della cresta ossea. La diagnosi è di recessione gengivale di II classe di Miller.
È stato programmato un intervento di chirurgia plastica parodontale, che prevedeva la tecnica bilaminare con lembo spostato coronalmente e innesto connettivale prelevato dal palato, associato alla correzione intraoperatoria del restauro in composito. Effettuata l’anestesia locale, si è eseguito un lembo trapezoidale con due incisioni orizzontali di 3 mm eseguite entrambe a una distanza dal vertice delle papille anatomiche pari alla profondità della recessione più 1 mm. Le incisioni orizzontali vengono eseguite di 3 mm per garantire un ampio letto vascolare alle papille chirurgiche del lembo spostato coronalmente.
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Successivamente sono state realizzate due incisioni verticali leggermente divergenti apicalmente, che raggiungono la mucosa alveolare; lo scollamento del lembo è stato eseguito dapprima con il bisturi, a spessore parziale, nella zona delle papille chirurgiche e l’area del solco gengivale apicale alla radice esposta, poi con lo scollaperiostio, a spessore totale, a livello del tessuto molle apicale dall’esposizione radicolare fino alla cresta ossea, e infine di nuovo a spessore parziale con la lama del bisturi parallela al piano osseo per distaccare dal periostio le fibre muscolari.
Successivamente è stata eseguita un’incisione superficiale per liberare il lembo dalle inserzioni muscolari sottomucose, in tal modo il lembo senza tensioni può essere mobilizzato coronalmente. La mobilizzazione coronale del lembo viene considerata adeguata quando la porzione marginale del lembo è libera di raggiungere passivamente un livello coronale alla giunzione amelo‑cementizia del dente; infatti, il lembo dovrebbe essere stabile nella sua posizione coronale anche senza le suture.
Il precedente restauro in composito è stato ridotto coronalmente in modo da riportarlo al livello della linea di ricopertura radicolare, modificato nel suo profilo e lucidato. La superficie radicolare è stata quindi levigata con curette solo nella porzione radicolare esposta con perdita di attacco clinico. Le superfici della radice esposta appartenenti all’area della deiscenza ossea anatomica non devono essere strumentate per non danneggiare il cemento radicolare in cui sono ancora inserite le fibre di tessuto connettivo.
In seguito la superficie radicolare è stata trattata con EDTA in gel al 24% per 2 minuti per eliminare il fango dentinale e migliorare l’adesione del coagulo alla superficie radicolare. Nelle zone interdentali coronali alle incisioni orizzontali le papille anatomiche vengono disepitelizzate con delle forbicine da microchirurgia per creare un letto di tessuto connettivo sanguinante sul quale vengono suturate le papille chirurgiche spostate coronalmente. Affinché il lembo raggiunga il vertice delle papille anatomiche disepitelizzate, il tessuto molle vestibolare viene posizionato 1 mm coronale alla giunzione amelocementizia per compensare la contrazione dei tessuti durante la guarigione.
L’innesto di tessuto connettivo deriva dalla disepitelizzazione di un lembo libero prelevato dal palato a spessore parziale. La zona di prelievo viene ricoperta con una matrice connettivale e suturata con filo riassorbibile in PGA 6/0 che viene rimossa dopo 7 giorni. L’innesto viene disepitelizzato completamente con la lama del bisturi, perché verrà ricoperto interamente dal lembo primario, e vengono rimossi eventuali residui di tessuto adiposo sulla superficie interna.
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L’innesto connettivale ha una dimensione mesiodistale di 6 mm maggiore dell’ampiezza della recessione e un’altezza pari alla deiscenza ossea. Lo spessore, circa 1 mm, serve per compensare la concavità creatasi successivamente alla strumentazione meccanica della superficie radicolare; infatti l’innesto funge da mantenitore di spazio per impedire il collasso del lembo all’interno della concavità radicolare. L’innesto viene posizionato sul sito ricevente a livello della CEJ e fissato alla base delle papille anatomiche disepitelizzate mediante punti staccati con filo riassorbibile in PGA 7/0 facendo attenzione a non posizionare troppo coronalmente l’innesto, ciò aumenterebbe il rischio di esposizione dello stesso durante la guarigione.
La sutura del lembo mucoso comincia a livello dalla zona più apicale delle incisioni verticali con punti staccati e filo riassorbibile in PGA 6/0. Successivamente vengono eseguite due suture sospese a livello delle papille interdentali ancorate al cingolo palatale con filo riassorbibile in PGA 6/0. La sutura sospesa serve ad alloggiare le papille chirurgiche sulle papille anatomiche precedentemente disepitelizzate e ottenere un adattamento ottimale del lembo alla convessità del profilo del restauro in composito. Le suture vengono rimosse dopo 14 giorni.
Le cure post‑operatorie consistevano in 3 sciacqui al giorno di un minuto con clorexidina allo 0,12% per 21 giorni e antinfiammatorio non steroideo al bisogno. Alla quarta‑quinta settimana si è consigliata la ripresa dello spazzolamento con spazzolino ultra‑morbido e tecnica a rullo. Dopo altre 3‑4 settimane il paziente ha ripreso l’utilizzo dello spazzolino a setole morbide e filo interdentale spugnoso; dopo 6 mesi, a guarigione avvenuta, il paziente ha ripreso a spazzolare con uno spazzolino medio.
I risultati a 6 mesi mostrano una ricopertura radicolare completa e la stabilità di copertura dell’innesto da parte del lembo consente un’ottima mimetizzazione estetica dell’area trattata rispetto ai tessuti molli adiacenti. L’incremento di spessore gengivale ottenuto grazie all’aggiunta dell’innesto connettivale rappresenta un fattore critico per l’auspicata stabilità del risultato a lungo termine.
L’innesto gengivale è un intervento di odontoiatria conservativa di tipo chirurgico che viene utilizzato per la cura della recessione gengivale. Il tessuto da innestare viene solitamente prelevato dal palato del paziente stesso e applicato lì dove necessario. Attraverso la copertura delle parti scoperte, si crea una barriera contro i batteri e si protegge dente e gengiva.
Si distinguono due tecniche di prelievo di innesto di gengiva: prelievo connettivale e prelievo epitelio‑connettivale (la tecnica più diffusa, soprattutto in caso di spessori palatali ridotti). Una volta prelevato il tessuto, si può procedere all’innesto sulla recessione alla radice; in seguito, l’innesto viene ricoperto utilizzando un lembo ricavato dalla zona apicale o laterale.
Alternative all’innesto autologo includono membrane e materiali biosintetici come matrici di collagene che evitano il prelievo dal palato, riducendo il disagio post‑operatorio; tuttavia, il materiale che dà maggiore predicibilità e migliori risultati rimane l’innesto autologo di gengiva.
Le complicanze più diffuse dell’innesto gengivale includono dolore (che in buona parte scompare dopo i primi giorni), infiammazione e sanguinamento, una temporanea perdita di sensibilità locale e, in rari casi, necrosi del lembo primario. Il disagio post‑operatorio è generalmente lieve‑moderato e ben controllabile con analgesici. La guarigione completa dei tessuti avverrà circa 3‑4 mesi dopo l’intervento e i risultati definitivi si stabilizzano tra 3 e 6 mesi.
Le tecniche chirurgiche di copertura delle radici dentarie sono quasi sempre in grado di ridurre la sensibilità dei denti anche se non sempre in maniera totale. Il corretto mantenimento dell’igiene orale e l’eliminazione delle cause scatenanti (es. trauma da spazzolamento, malocclusione, fumo) sono essenziali per il successo a lungo termine.
In caso di terapie ortodontiche è necessaria una valutazione dello stato di salute del parodonto del paziente, accompagnata dalla valutazione della qualità e della quantità di tessuti rappresentati all’interno dell’unità dento‑gengivale. I professionisti, Ortodontista e Parodontologo, devono valutare se gli spostamenti previsti sono supportati da buona prognosi e se è opportuno correggere il fenotipo gengivale prima o dopo l’esecuzione della terapia ortodontica. Qualsiasi recessione a livello della gengiva richiede la valutazione attenta del Parodontologo.
Le gengive si riformano da sole? In effetti no. Solitamente si decide per l’intervento quando a essere coinvolti sono i denti centrali e c’è un’esigenza estetica, mentre si preferisce l’otturazione quando la recessione riguarda i denti interni o se si ha una linea del sorriso bassa. In generale la decisione terapeutica tiene conto dell’estetica, della sensibilità e della posizione del dente nella zona del sorriso.
| Situazione clinica | Opzione terapeutica |
|---|---|
| Recessione I‑II classe, tessuto cheratinizzato adeguato | Lembo peduncolato (spostamento coronale) ± innesto connettivale |
| Recessione con scarsa gengiva cheratinizzata | Tecnica bilaminare o innesto libero/innesto connettivale |
| Recessione non visibile (dente interno), modesta richiesta estetica | Otturazione in composito ben eseguita con diga |
| Prevenzione prima di terapia ortodontica | Valutazione parodontale e possibile innesto preventivo |
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