Gli strumenti canalari rotanti al nickel titanio usati da qualche decennio in endodonzia posseggono una buona capacità di sagomatura e offrono un tasso di successo migliore rispetto alla tradizionale sagomatura manuale soprattutto in mani non particolarmente esperte. Tuttavia, non di rado si può verificare la frattura di questi strumenti, complicanza che può ostacolare le procedure canalari e influenzarne il risultato. Nell’ambito di un trattamento endodontico, la frattura di uno strumento non solo rappresenta un enorme stress per l’utilizzatore, ma costituisce per il paziente anche un rischio maggiore di complicazioni post-endodontiche.
Le fratture dello strumento durante la cura canalare ostacolano il clinico nella preparazione ottimale e nell'otturazione di tutto il sistema dei canali radicolari. Quando si verifica una frattura di uno strumento durante le procedure di preparazione canalare, il clinico deve valutare le opzioni di trattamento considerando tanto lo stato di infezione del canale radicolare, quanto l'anatomia canalare della radice, la posizione e il tipo di strumento fratturato, nonché i danni che verrebbero ad essere provocati alla struttura del dente residuo nel tentativo di rimuovere lo strumento. In base ad una analisi accurata di tutti questi fattori, si può optare per la rimozione del segmento fratturato, oppure per bypassarlo e sigillare il frammento all'interno del canale radicolare. Il confronto prognostico tra elementi in cui sia lasciato uno strumento dentale residuo contro elementi in cui venga rimosso, è fonte di ampio dibattito in letteratura.
Oggi, la rimozione di strumenti rotti viene eseguita utilizzando ultrasuoni e microscopio operativo. Ad ora la tecnica più utilizzata e di successo per la rimozione di strumenti separati in vitro e in vivo si è dimostrata essere l'utilizzo delle punte ad ultrasuoni in associazione con il microscopio operatorio. Per migliorare il potenziale di sicurezza e successo delle procedure di rimozione, sono stati sviluppate speciali punte ad ultrasuoni. Questi suggerimenti vibrano per allentare l'ostruzione causando minime perdite di struttura del canale radicolare; per riuscire però in queste procedure sono fondamentali microscopi intraoperatori. La visione potenziata con ingrandimento e illuminazione amplificata permette agli odontoiatri di osservare gli strumenti nel canale con attenzione e rimuoverli senza causare danni iatrogeni e perforazioni.
Spesso, la rimozione di questi frammenti fratturati si rivela difficile e impossibile da pianificare. Rimane purtroppo difficile la rimozione degli strumenti rotti che si trovano nella parte più apicale del canale, in particolare in caso di marcate curvature. La rimozione dei frammenti spezzati con metodi tradizionali risulta dispendiosa in termini di tempo, rischioso e di limitato successo.
Le tecniche necessarie per rimuovere uno strumento rotto iniziano con la creazione di un accesso coronale ampio. Prima di proseguire con l'accesso al canale radicolare, l'attenzione è rivolta alle radiografie pre-operatorie e a quelle eseguite durante la terapia così da apprezzare meglio l'anatomia della radice e lo spessore delle pareti dentinali. Si passerà poi all'utilizzo delle frese di gates, come "pennelli" fino a creare un imbuto liscio, privo di gradini che è più grande coronale e si assottiglia verso apicale. A questo punto grazie agli ingranditori lo strumento dovrebbe essere ben visibile e tramite l'utilizzo di strumenti ultrasonici appositi (come ProUltra ENDO Tips, Dentsply Tulsa Dental) si rimuoveranno la dentina e gli altri detriti che bloccano lo strumento all'interno del canale. Adesso lo strumento sarà più mobile e più facile da rimuovere dal canale, a volte addirittura si potrà vedere lo strumento "saltare" spontaneamente fuori.
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Durante la frattura di uno strumento è spesso dovuta ad una sotto-preparazione o ad una errata preparazione della cavità di accesso e degli imbocchi canalari. Poiché una delle cause principali della frattura degli strumenti è una preparazione errata o incompleta dell'accesso canalare o della cavità di accesso, il primo passo è la ripreparazione corretta e precisa degli stessi con l'ausilio degli strumenti tradizionali.
Recentemente è stato proposto un nuovo sistema di frese rotanti di piccolo diametro (Micro-Retrieve & Repair System; Superline NIC Dental, Shenzhen, China) con un diametro esterno variabile tra 0,7-1,2 mm e con spessore di 0,15 mm per la rimozione degli strumenti fratturati nei canali. Il sistema consiste in frese e microtubi. Oltre ad un piccolo diametro esterno, questo nuovo sistema prevede anche la regolazione della lunghezza sia delle frese che dei microtubi a seconda della circostanza per migliorare l'accesso anche alle zone molari più difficilmente raggiungibili. La fresa "escavatrice" viene azionata con un motore endodontico in senso antiorario. Quando il frammento è esposto per 1 - 1,5 mm di lunghezza viene utilizzato il microtubo per prelevare il frammento.
In uno studio cinese in vitro, pubblicato sul Journal of Endodontics di gennaio 2017, gli autori hanno valutato gli effetti sulla dentina radicolare di 2 tecniche per la rimozione degli strumenti endodontici fratturati, quella con punte ad ultrasuoni a paragone con il Micro-Retrieve & Repair System in canali mesiali di molari inferiori con l'ausilio della tomografia micro-computerizzata. Gli autori hanno preso in considerazione ventuno denti con una configurazione anatomica simile. A 4/5 mm dall'orifizio apicale hanno fratturato volontariamente nei canali mesiali un segmento di file K3 25 / .06. Una scansione di micro-CT è stata eseguita prima e dopo aver rimosso lo strumento rotto. Sono stati quindi rimossi gli strumenti fratturati con le due tecniche. Successivamente sono stati misurati il volume canalare, il diametro, lo spessore radicolare a livello della forcazione e il tempo richiesto per la rimozione dei frammenti.
I risultati ottenuti dagli autori sono stati i seguenti: la tecnica Micro-Retrieve & Repair System ha rivelato avere meno impatto sul volume del canale, sul diametro, e sulla variazione dello spessore radicolare a livello della formazione risultando più conservativa rispetto agli ultrasuoni. Anche il tempo impiegato per rimuovere i frammenti è risultato significativamente inferiore nel gruppo Micro-Retrieve & Repair System (8,9 +/- 3,5 minuti) rispetto al gruppo ad ultrasuoni (25 +/-11,9 minuti) (P <.001). La nuova tecnica Micro-Retrieve & Repair System, per la procedura di rimozione di strumenti fratturati dai canali radicolari, basata su frese e microtubi di piccole dimensioni da questo studio in vitro sembra offrire una superiore conservazione del tessuto radicolare dentinale rispetto all'uso degli ultrasuoni garantendo minor rimozione di dentina e minor tempo necessario. Questa metodica necessita però di ulteriori studi in vivo che ne confermino i risultati in vitro.
Il kit Endo Rescue proposto da Komet offre una soluzione semplice e sistematica per l’accesso al canale radicolare e per la rimozione degli strumenti fratturati (strumenti rotanti in nichel-titanio). Per la corretta rimozione degli strumenti fratturati, quindi, si consiglia l’utilizzo di una fresa con punta non tagliente della misura XXL (per consentire una visuale migliore). Una volta individuata nuovamente l’entrata del canale radicolare e ripristinato l’accesso fino alla testa del frammento, il kit dispone di due strumenti speciali consentono di semplificare una manovra finora complicata: la fresa di centratura, che espone gli ultimi millimetri e consente quindi l’accesso al frammento, e la fresa di trapanazione particolarmente sottile, che viene applicata al frammento e che ruotando lo blocca per facilitarne l’asportazione. La rotazione in senso antiorario della fresa di trapanazione permetterà così la rimozione del frammento in modo rapido e sicuro.
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Come già evidenziato, la frattura degli strumenti endocanalari è spesso dovuta ad una sotto-preparazione o ad una errata preparazione della cavità di accesso e degli imbocchi canalari. Per riprendere la preparazione della cavità è possibile utilizzare la seguente sequenza degli strumenti presenti nel kit EndoRescue, nato per togliere dal canale gli strumenti NiTi fratturati: H269GK 315 016 a testa liscia e migliore visibilità operativa, grazie al gambo 315; l’accesso alla testa dello strumento fratturato con le fresedi Gates G180A 204 110 corta e/o G180 204 090; ricentrare l’accesso al frammento con RKP 204 090; infine togliere il frammento con la fresa cava RKT 204 090. La rotazione asinistra risucchierà letteralmente il frammento nell’interno della fresa. La chiave di Thomas art. 150.155 consente di lavorare a mano con gli strumenti per 204, nei casi in cui sia necessario avere una delicatezza e una sensibilità particolare durante i lavori di rimozione dello strumento.
Cod. BTR Pen progettato per la rimozione di strumenti fratturati all’interno dei canali radicolari. MANIPOLAZIONE DELLA PUNTA BTR: La PUNTA BTR viene consegnata non sterile. Prima dell'uso, la punta deve essere sterilizzata, utilizzando sacchetti standard in base alla sterilizzazione in autoclave. Conservare in un luogo asciutto e pulito per la conservazione. Osservare le istruzioni del produttore dell'autoclave. PULIZIA, RISCIACQUO, LAVAGGIO: Gli strumenti confezionati non sono sterili. Prima della sterilizzazione, questi nuovi strumenti devono essere lavati accuratamente con acqua calda e detergente. STERILIZZAZIONE: Tutti gli strumenti dentali (riutilizzabili) devono essere disinfettati, quindi lavati per rimuovere il detergente e quindi asciugati prima della sterilizzazione. La pulizia a ultrasuoni è particolarmente raccomandata come metodo più efficace ed efficiente. CONSERVAZIONE: Gli strumenti dentali devono essere conservati a temperature comprese tra 5 e 30°C e con umidità relativa inferiore al 70%. Prima dell'uso, proteggere lo strumento da contaminazioni o danni alla struttura del materiale (crepe, piegature, fratture, spellature, ecc.).
Ringraziamo il Dr. Alessandro Fava di Parma, membro della Komet Academy, per il seguente caso clinico. Il paziente si presenta in visita per un controllo generico e da un primo esame clinico e radiografico si evidenzia un quadro di parodontite apicale cronica con presenza di tragitto fistoloso a carico dell’elemento 34: oltre ad una pregressa terapia endodontica insufficiente si nota la presenza di un file fratturato all’interno del sistema canalare. Si decide così di procedere al ritrattamento di 34. Sotto controllo microscopico si procede all’isolamento dello strumento fratturato nel canale vestibolare in modo da renderne più agevole la rimozione con l’aiuto di una sorgente ultrasonica e di irrigazione con EDTA 10% per sfruttare l’effetto di cavitazione. Dopo la rimozione si riesce ad avere un corretto accesso al sistema canalare che permette di localizzare gli imbocchi di un canale vestibolare e di uno linguale; si esegue poi uno scouting manuale e una prima rilevazione della lunghezza di lavoro elettronica.
Grazie all’impiego di Pathglider 15.03 viene creato un sentiero di scorrimento meccanico. Dopo aver confermato sempre tramite il rilevatore elettronico incorporato nel motore endodontico EndoPilot Komet e al contempo determinato il gauging apicale, il canale linguale viene sagomato con un F6 Skytaper 025, mentre il canale vestibolare con un F6 Skytaper 040. Tutte queste fasi sono state ovviamente accompagnate da adeguata detersione con ipoclorito di sodio al 5,25%. Il canale linguale è stato poi sigillato con guttaperca veicolata da carrier, mentre quello vestibolare con onda continua di condensazione. La radiografia postoperatoria evidenzia un buon riempimento tridimensionale del sistema canalare e la presenza di una curvatura in direzione mesiale nel canale linguale che probabilmente giustificava l’ampia area di radiotrasparenza localizzata proprio in quella zona. A una settimana di distanza il paziente si presenta per la ricostruzione preprotesica dell’elemento e clinicamente si nota già la chiusura del tragitto fistoloso.
Dopo un’attenta valutazione biomeccanica delle pareti dentinali si decide di posizionare un perno nella radice linguale: il post space viene adeguatamente preparato rimuovendo solamente il materiale da otturazione e preservando tutta la dentina radicolare.
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| Tecnica | Impatto su dentina radicolare | Tempo medio (studio micro-CT) | Vantaggi |
|---|---|---|---|
| Punte ad ultrasuoni + microscopio | Maggiore rimozione di dentina | 25 +/- 11,9 min | Diffusa, consolidata, buona per frammenti coronali |
| Micro-Retrieve & Repair System (fresette + microtubi) | Minore rimozione di dentina | 8,9 +/- 3,5 min | Più conservativa, tempi minori, microtubi per prelievo |
L'uso di strumenti rotanti in nichel-titanio nella pratica endodontica ha guadagnato crescente popolarità nel corso degli anni e sempre di più sono stati sviluppati nuovi strumenti e tecniche. Nonostante le loro qualità gli strumenti rotanti in NiTi mostrano alcuni casi di fratture. Questo panorama spinge allo sviluppo di soluzioni e protocolli sempre più efficaci per garantire la migliore gestione dei casi di file rotti, minimizzando il danno strutturale e ottimizzando la prognosi del trattamento endodontico.
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