L’introduzione delle tecnologie digitali nell’odontoiatria implanto-protesica ha permesso un miglioramento in termini di predicibilità dei risultati clinici e la riduzione delle procedure di laboratorio[1]. Grazie all’utilizzo di un protocollo digitale, il clinico ha la possibilità di eseguire la terapia in maniera protesicamente guidata, di realizzare i provvisori prima ancora dell’inserimento degli impianti, di eseguire una chirurgia guidata con o senza apertura di un lembo, di ridurre i tempi terapeutici e potenzialmente i relativi costi[2].
Nel flusso di lavoro convenzionale è necessario utilizzare repliche in silicone della ceratura diagnostica o dei provvisori per trasferire le informazioni estetiche e funzionali sul modello di lavoro. Inoltre, quando i transfer da impronta vengono avvitati agli impianti non è possibile registrare né i rapporti occlusali tra le arcate né i profili dei tessuti gengivali periprotesici.
Attraverso l’applicazione di un protocollo interamente digitale, invece, le impronte digitali possono essere sovrapposte ottenendo così un singolo file all’interno del quale sono contenute tutte le informazioni rilevanti. I parametri - come la posizione degli impianti, le qualità estetiche, la dimensione verticale di occlusione funzionalizzata, i rapporti occlusali e i parametri gengivali - vengono registrati in tre stadi differenti (STL1, STL2 e STL3). In seguito, le tre serie di impronte vengono combinate su piattaforma virtuale e il nuovo file ottenuto, STL4, viene utilizzato per progettare efficacemente e accuratamente la protesi definitiva.
Ad oggi pochi sono i protocolli interamente digitali descritti in letteratura applicati a una riabilitazione implanto-protesica di arcate complete. L’applicazione della fully digital technique (FDT, tecnica interamente digitale) potrebbe permettere la riduzione dei passaggi clinici e di laboratorio e di ottenere un risultato estetico predicibile[4]. Lo scopo di questo articolo è descrivere l’applicazione della FDT in un caso di riabilitazione completa su impianti. Questa tecnica permette di ridurre i passaggi clinici e di laboratorio necessari alla definizione della dimensione verticale di occlusione, dei rapporti occlusali e dell’anatomia dei tessuti gengivali circostanti alla protesi.
La fase di diagnosi e pianificazione rappresenta un passaggio fondamentale per l’elaborazione di un piano di trattamento implantare ideale in relazione alla situazione clinica e alle esigenze del paziente. Viene effettuata un’attenta valutazione dello stato di salute generale del paziente e se necessario vengono prescritti degli accertamenti diagnostici per eseguire il trattamento in sicurezza anche in pazienti con importanti patologie sistemiche. È spesso indicato eseguire degli esami radiologici specifici quali la tomografia computerizzata (CBCT) che permette di valutare tridimensionalmente nel dettaglio il volume osseo disponibile nell’area da riabilitare.
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Le immagini radiografiche tridimensionali ottenute attraverso gli esami Cone Beam permettono, grazie alla pianificazione della chirurgia implantare e alla realizzazione di dime chirurgiche, l’esecuzione di riabilitazioni complesse in maniera protesicamente guidata. Le immagini radiografiche ottenute sono state utilizzate per pianificare la chirurgia implantare guidata tramite il protocollo certificato Nobel Guide[7] e, in seguito, realizzare dime chirurgiche.
Le indicazioni per decidere se gestire i casi con un’estrazione e un posizionamento immediato sono rigide e limitano questa procedura in zona estetica ad un numero molto limitato di casi. Molto più comune è la gestione in più fasi (tipo 2 e 3) in cui l’estrazione dell’elemento dentario deve essere però accompagnata sempre da una tecnica di preservazione dell’alveolo o da una tecnica di aumento di volume di cresta.
La Socket Preservation trova indicazione (Consensus Conference IAO 2020) in alveoli estrattivi integri in cui per motivi anatomici, di stabilità primaria dell’impianto o per considerazioni estetiche si debba rimandare il posizionamento dell’impianto a 16/20 settimane. In alcune situazioni cliniche in presenza di un deficit ben definito della cresta alveolare, al momento dell’estrazione, è possibile eseguire una GBR contestuale con tecnica di Ridge Augmentation per permettere la ricostruzione ossea e rendere più semplice e meno invasivo il posizionamento dell’impianto a 5/6 mesi.
Alcuni materiali eterologhi oggi a disposizione hanno dimostrato di compensare il riassorbimento fisiologico crestale nei siti estrattivi e anzi in queste procedure rigenerative possono rappresentare il gold standard. Ad esempio, Geistlich Bio-Oss Collagen e membrane in collagene (Geistlich Bio-Gide) sono stati impiegati per sostenere la rigenerazione ossea e come scaffold per il tessuto molle soprastante.
La creazione di un contorno di tessuto molle con papille intatte e profilo gengivale in armonia con le parabole dei denti adiacenti è il fattore più difficile da ottenere. Le tecniche di chirurgia plastica parodontale ci aiutano a correggere i difetti del tessuto molle perso durante la guarigione del sito edentulo e a creare un’adeguata zona di gengiva aderente attorno ai restauri.
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Per ricoprire recessioni e migliorare il profilo radicolare viene spesso utilizzato l’innesto connettivale autologo prelevato dal palato, combinato con tecniche a tunnel o coronali per ottenere una correzione della recessione e aumentare lo spessore mucoso. Inoltre, matrici eterologhe volumetricamente stabili come Geistlich Fibro-Gide possono essere inserite in busta per ricostruire la bozza radicolare e ottenere il volume dei tessuti molli attorno all’impianto.
Un ulteriore requisito per il successo estetico della riabilitazione implantare è il corretto posizionamento dell’impianto; la sua posizione dovrebbe fornire la capacità protesica di soddisfare l’estetica desiderata e promuovere la salute e la stabilità dei tessuti circostanti. La posizione vestibolo-palatale dell’asse lungo dell’impianto deve essere circa 1,5-2 mm più palatale rispetto al profilo di emergenza vestibolare previsto del margine gengivale della corona.
La posizione apico-coronale della testa dell’impianto dovrebbe trovarsi a 3-4 mm apicale al margine vestibolo-gengivale previsto del restauro, poiché l’ampiezza biologica intorno agli impianti è di circa 3 mm. La posizione mesio-distale dell’impianto deve essere al centro di un’immaginaria linea che unisce i denti adiacenti con uno spazio minimo di circa 1,5 mm tra impianto e dente per consentire la futura maturazione della papilla.
In presenza di stabilità primaria adeguata (torque di inserzione elevato e ISQ favorevole) è possibile eseguire il carico immediato con provvisorio avvitato. Il provvisorio sagomato correttamente è cruciale perché caratteristiche come la dimensione verticale di occlusione, la forma e la posizione dei denti vengono duplicate nella protesi definitiva[3]. Il provvisorio deve essere svincolato dai contatti funzionali e non deve comprimere i tessuti innestati; il profilo transmucoso va mantenuto concavo per evitare compressioni.
Quattro mesi dopo la chirurgia sono state eseguite tre serie di impronte digitali intraorali per raccogliere le informazioni riguardanti le protesi provvisorie (STL1), la posizione tridimensionale degli impianti (STL2) e l’architettura dei tessuti molli a contatto con le protesi (STL3). Tutte le impronte sono state ottenute utilizzando scanner intraorale con tecnologia a fronte d’onda dopo avere applicato la polvere per scansioni.
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Le tre serie di impronte STL1, STL2, STL3 sono state poi importate in un software CAD e unite utilizzando specifici algoritmi di accoppiamento. Tramite l’unione CAD delle diverse impronte è stato ottenuto un singolo file, denominato STL4, che conteneva la posizione tridimensionale degli scanbody, l’architettura dei tessuti molli, i parametri occlusali e le caratteristiche estetiche. Il file STL4 è stato poi importato in un software dentale per rilevare in maniera automatica e certificata la posizione degli impianti a partire da quella degli scanbody.
Prima di procedere alla realizzazione della sottostruttura definitiva è necessario verificare l’accuratezza delle posizioni implantari ottenute tramite l’impronta STL2. Per fare questo, due barre realizzate al CAD/CAM e costituite di alluminio sono state prodotte, avvitate sugli impianti e valutate clinicamente. Dal momento che la loro seduta sugli impianti risultava passiva, le impronte digitali sono state validate e si è proceduto alla realizzazione delle sottostrutture definitive.
In modo analogo, per valutare i parametri estetici e occlusali prima di realizzare le protesi finali sono stati realizzati due prototipi di resina poi testati sul paziente. I prototipi sono stati disegnati sulla base dei provvisori funzionalizzati. Le sottostrutture definitive sono state poi progettate e fresate al CAD/CAM con lega di titanio grado 5 e testate sul paziente tramite test di Sheffield e controllo radiografico.
La procedura di progettazione digitale è stata facilitata dalla presenza della ceratura virtuale della protesi finale su STL4. Questo ha permesso al tecnico di disegnare i pin di ancoraggio della sottostruttura basandosi sulla posizione dei denti nelle protesi. Le protesi definitive sono state poi finalizzate utilizzando tecniche convenzionali e i denti sono stati scelti seguendo la ceratura digitale.
Le fasi di laboratorio anch’esse eseguite con un percorso quasi completamente digitale hanno previsto la realizzazione di una corona in zirconio ceramica stratificata avvitata con profilo di emergenza subgengivale concavo che rispetti il condizionamento dei tessuti molli ottenuti dagli innesti e dalla loro modellazione protesica durante il carico immediato. Dopo una prova estetica del colore e della tessitura superficiale, e un controllo radiografico bidimensionale, il restauro è stato serrato con torque controllato.
Le tecnologie digitali e CAD/CAM applicate all’odontoiatria implanto-protesica stanno subendo una rapida espansione e sviluppo[9]. L’informazione digitale così ottenuta può essere utilizzata nel flusso di lavoro protesico rendendo possibile una progettazione completamente digitale che tenga conto sia degli aspetti funzionali sia di quelli estetici. Il tecnico è così in grado di disegnare la sottostruttura più appropriata per il miglior risultato strutturale, funzionale ed estetico.
Lo scopo della FDT è di ridurre i passaggi clinici e di laboratorio necessari a trasmettere informazioni complesse quali: posizione implantare tridimensionale, profilo transmucoso condizionato dai provvisori, dimensione verticale d’occlusione e rapporti occlusali. L’unico file master (STL4) facilita la comunicazione tra clinico e laboratorio e aumenta la predicibilità estetica.
Durante lo svolgimento del caso clinico, l’impronta digitale degli scanbody (STL2) dell’arcata completa edentula è stata una delle fasi più delicate e impegnative. Questo è valso soprattutto per l’arcata inferiore, dove la carenza di tessuto cheratinizzato può favorire la comparsa di errori o artefatti nella scansione a causa della mobilità della mucosa circostante. Dal punto di vista scientifico è stato dimostrato come l’impronta digitale di un’arcata completa edentula con impianti abbia un’accuratezza pari o migliore rispetto a quella ottenuta con tecniche convenzionali, ma occorre una validazione scientifica[10,11].
Prima di procedere alla realizzazione della sottostruttura definitiva è quindi necessario verificare l’accuratezza delle posizioni implantari ottenute tramite l’impronta STL2 mediante test clinici di seduta passiva e controllo radiografico. La produzione di barre di prova CAD/CAM e la realizzazione di prototipi in resina per la verifica estetico-occlusale sono strumenti pratici e affidabili per validare il flusso digitale.
Nelle riabilitazioni implanto-protesiche nei settori anteriori la quantità e la qualità del tessuto duro e molle giocano un ruolo fondamentale per ottenere l’estetica desiderata e per integrare il restauro in modo completo e armonioso nella dentatura anteriore esistente. La presenza di un’architettura ossea insufficiente può precludere la possibilità di inserire gli impianti in una posizione tridimensionale corretta. Pertanto, l’iniziale valutazione del sito edentulo deve includere una pianificazione per l’incremento o la preservazione dei tessuti duri e molli.
La creazione di un corretto tragitto transmucoso durante le fasi protesiche provvisorie dovrà essere replicata e mantenuta con le corone definitive per garantire l’armonia del biotipo gengivale. Nel singolo elemento la presenza dei denti naturali vicini crea un confronto immediato fra il naturale e la sua riproduzione: da qui la necessità di una precisione assoluta nella gestione chirurgica, nella progettazione protesica e nella scelta dei materiali.
| Fase | Workflow convenzionale | Fully Digital Technique (FDT) |
|---|---|---|
| Pianificazione | Fotografie, gessi, CBCT | CBCT + ceratura digitale + software di pianificazione |
| Impronte | Silicone, transfer analogici | STL1, STL2, STL3 → STL4 |
| Verifica posizioni | Modelli fisici e radiografie | Barre CAD/CAM e prototipi in resina |
| Protesizzazione | Modello in gesso, stratifiche manuali | CAD/CAM, modelli master stereolitografici, controllo digitale |
Il successo di questo approccio digitale è basato su due aspetti. In primis, le scansioni intraorali ed extraorali dei provvisori e la loro combinazione in ambiente CAD hanno permesso di acquisire tutte le informazioni rilevanti sull’anatomia dei tessuti molli. Questi dati, insieme alla posizione implantare ottenuta tramite le scansioni STL2, sono stati riprodotti nel modello stereolitografico. Le informazioni riportate sul modello hanno poi permesso una efficace ed efficiente realizzazione della protesi definitiva.
Il secondo aspetto riguarda i processi di verifica della posizione degli impianti e dei parametri estetici/funzionali prima della realizzazione della protesi finita. I controlli clinici mediante barre di prova e prototipi hanno consentito di validare il file digitale e ridurre il rischio di correzioni successive.
L’implantologia dell’elemento singolo in settore estetico richiede un protocollo multidisciplinare, un’attenta valutazione anatomica, competenze chirurgiche e protesiche e l’uso mirato di tecnologie digitali. La FDT offre strumenti per aumentare la predicibilità estetica e funzionale riducendo passaggi e incrementando la comunicazione clinico-tecnico. Tuttavia, è essenziale validare l’accuratezza delle registrazioni digitali e integrare controlli clinici e prove fisiche per garantire risultati affidabili e riproducibili.
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