L’infezione da HIV è sostenuta dal virus dell’Immunodeficienza Umana (HIV) che determina la malattia chiamata AIDS. Il virus è in grado di distruggere progressivamente, nell’arco di 5-10 anni, il sistema immunitario, fino al punto da renderlo incapace di reagire anche contro alcuni patogeni, definiti opportunistici in quanto non in grado di attaccare un organismo sano. Lo stato di infezione può mantenersi a lungo silente, senza alcun sintomo. Il sangue, lo sperma, il liquido pre-eiaculatorio (prostatico), le secrezioni vaginali ed il latte materno possono contenere il virus; altri liquidi biologici possono contenere il virus in quantità infinitesimali o minime.
Il contagio può verificarsi attraverso rapporti di penetrazione vaginale, anale e oro-genitali, non protetti da profilattico o con un uso non adeguato dello stesso. Perché il virus possa trasmettersi, infatti, è necessario che vi sia uno scambio di fluidi corporei, ovvero che il sangue, liquido seminale o altri liquidi della persona infetta entrino in contatto con tagli o lacerazioni nella persona sana. Il contagio può avvenire durante la gravidanza, durante il parto o con l’allattamento.
Contrariamente a quanto si pensi, il virus dell’HIV può essere trasmesso tramite secrezioni corporee come sangue, sperma e secrezioni vaginali, ma non tramite la saliva. Nella saliva sono presenti, infatti, enzimi e anticorpi che danneggiano il virus, impedendone la trasmissione. Per questo motivo, ricevere sesso orale da una persona infetta, non espone al rischio di infezione a meno che entrambi i soggetti abbiano ferite o lacerazioni nel cavo orale o sugli organi genitali, che possano consentire uno scambio di sangue.
Il rischio occupazionale legato ad HIV è indicato basso, poiché non ci sono casi di trasmissione confermata di HIV a operatori odontoiatrici presenti negli archivi americani, inglesi e tedeschi. Modelli sperimentali hanno calcolato il rischio di contrarre l’infezione post esposizione (a seguito di danno percutaneo in soggetti sani con 38 µL di sangue); è del 0,3% per HIV; quindi molto più bassa rispetto a quella per HBV (15-30%) e HCV (3-15%).
Le cure odontoiatriche sono co-fattore di rischio di trasmissione per HIV (2,7%), più basso rispetto al rischio per HBV (9,4%) e HCV (12,2%) nella popolazione dei donatori italiani. Le ragioni sarebbero legate alla maggiore labilità di HIV (10” a 100°C; 7 g in sangue secco a temperatura ambiente) rispetto a HBV e HCV, e alla scarsa infettività di HIV nella saliva, dovuta a diverse componenti e proprietà chimiche salivari.
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Nonostante questi dati, gli operatori odontoiatrici (OO) temono maggiormente l’infezione causata da HIV (ca nel 40,9% degli OO) rispetto a HCV (ca 22,8%) o HBV (2,9%) o HIV e HCV (ca 21%). Questa paura spinge verso l’utilizzo e la sostituzione di guanti e mascherine, ma gli occhiali protettivi vengono usati solo da circa la metà degli OO. È un atteggiamento comprensibile dovuto alla mancanza di vaccini (HCV, HIV) o profilassi post esposizione (HCV).
Dal punto di vista normativo (Legge 81/08) l'odontoiatra deve evitare il contagio umano (quindi non solo HIV) adottando le misure necessarie, ma non indica quali siano. La raccolta delle informazioni sulla sieropositività da HIV è sottoposta alle indicazioni della Legge sulla Privacy dei dati sensibili (D.Lgs.). Indicazioni invece date dalle molte Regioni hanno legiferato in tema di autorizzazione sanitarie, e questo ha comportato obblighi differenti a seconda di dove lo studio odontoiatrico è ubicato.
Norme di protezione dal contagio professionale HIV (D.M. Relative alla Sicurezza (D.Lgs. 231/01; D.Lgs. 81/08 e smi) in particolari nei confronti del rischio da strumenti taglienti e a punta (D.Lgs. 19/2014 e Dir. C.D.C. - 2016). Le indicazioni (Safe Injection Practices) sono riportate nel documento C.D.C. Un deflussore è sterile e monouso. Oltre alla prevenzione della Legionellosi, è necessario assicurare una adeguata qualità dell’acqua erogata dal circuito idrico.
Tutti gli operatori sanitari quando vengono a conoscenza nei confronti del paziente che stanno curando di una sua positività al virus dell'HIV sono tenuti a prestare la necessaria assistenza. Nessun operatore della sanità può pensare di agire in base al pregiudizio e non sulla scorta delle evidenze scientifiche. Anche perché esistono linee guida per la gestione dei pazienti odontoiatrici sieropositivi.
Le Linee guida del Ministero indicano come importante l'utilizzo di specifici dispositivi di protezione durante ogni procedura diagnostico-terapeutica. Questa la procedura consigliata dal Ministero prima dell'inizio di ogni intervento diagnostico-terapeutici:
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Al termine del trattamento odontoiatrico di pazienti affetti da HIV, HCV e HBV, il Ministero indica che devono essere utilizzate soluzioni a base di Sali dell'ammonio quaternario per la decontaminazione e disinfezione dello strumentario non autoclavabile e del riunito odontoiatrico.
Il trattamento odontoiatrico di pazienti HIV positivi, asintomatici od in fase iniziale di malattia, richiede le stesse accortezze che vengono usualmente adoperate per la popolazione in generale: pertanto, ogni tipo di prestazione odontostomatologica può essere effettuata secondo la necessità e la richiesta. Nei pazienti HIV positivi, le procedure di scaling, courettage e root planing possono essere eseguite senza rischio alcuno e deve essere incentivato l'utilizzo di vernici al fluoro per prevenire carie secondarie a xerostomia da farmaci (es. inibitori della transcrittasi inversa).
In caso di pazienti HIV positivi, in fase conclamata o avanzata di malattia, è opportuna l'esecuzione di esami di laboratorio al fine di verificare l'eventuale presenza di discrasie ematiche (trombocitopenia, neutropenia). In presenza di linfocitopenia (livelli ematici di linfociti T helper CD4+ inferiori a 200/mm3), pur essendo presente il rischio di infezioni virali e micotiche, possono essere erogate prestazioni routinarie odontoiatriche anche senza profilassi antibiotica.
In presenza di granulocitopenia (neutrofili < 500/mm3), è alto il rischio di infezioni batteriche e, pertanto, procedure odontoiatriche, anche di igiene orale professionale, necessitano di adeguata profilassi antibiotica, secondo i protocolli in uso per la prevenzione dell'endocardite batterica. In caso di trombocitopenia (piastrine < 50.000/mm3), tempo di protrombina > 2 volte il valore normale, tempo di tromboplastina parziale > 10 sec. oltre il valore normale, essendo alto il rischio di emorragia, è opportuno la sola esecuzione di prestazioni di odontoiatria conservativa ed endodontica, mentre interventi di chirurgia odontostomatologica necessitano di adeguata profilassi antiemorragica. In caso di anemia (Hb < 7 gr/dl), è opportuno il ricorso solo a trattamenti di odontoiatria conservativa.
Prima di qualunque trattamento odontoiatrico è consigliato uno sciacquo con clorexidina allo 0,2% per 1 minuto. In tutti i casi, una seduta di igiene orale professionale è altamente raccomandata prima di qualsiasi altra terapia odontoiatrica.
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Molte sono le infezioni del cavo orale che possono manifestarsi nei soggetti HIV positivi e in maniera particolarmente intensa, che oltre a minacciare la sopravvivenza dei malati, possono compromettere la possibilità di alimentarsi agevolmente. La parodontite ad esempio, detta anche piorrea, è una forma grave di gengivite nella quale l'infiammazione delle gengive si estende alle strutture che sostengono il dente. Nelle persone con HIV, ma soprattutto con diagnosi di AIDS la parodontite può progredire più rapidamente a causa della compromissione del sistema immunitario. L’ulteriore infiammazione a livello orale data dalla parodontite può favorire la comparsa di altre infezioni opportunistiche.
I sintomi iniziali della parodontite sono gonfiore, sanguinamento, arrossamento delle gengive e alito cattivo. Man mano che l'osso si riduce, i denti diventano mobili e cambiano posizione. Il dolore può comparire durante la masticazione quando i denti diventano troppo mobili. Pertanto visite periodiche dal dentista con le cure del caso sono assolutamente necessarie.
Perché il personale odontoiatrico si rifiuta? Alcune cause includono insufficiente responsabilità etica, insufficiente conoscenza delle linee guida, insufficiente comunicazione per paura di perdere pazienti HIV-. È importante chiarire che non è accettabile che una persona sieropositiva sia cacciata da uno studio odontoiatrico perché non in grado di "gestire un paziente con Hiv". Questa pratica è contraria alle evidenze scientifiche e alle linee guida per la gestione dei pazienti odontoiatrici sieropositivi.
Per evitare discriminazioni è fondamentale l'aggiornamento professionale, la diffusione delle LG e la promozione di una cultura clinica fondata sulle evidenze. HIV Oral Disease è un APP gratuita (ma in lingua inglese) per IOS, Android e Windows. Attraverso questo strumento è possibile avere informazioni sul riconoscimento e la gestione delle comuni malattie orali osservate in PLWH.
Il personale odontoiatrico deve essere consapevole che l’HIV è ancora un problema di sanità pubblica nell’Unione Europea, con una prevalenza media stimata dello 0,2%, ma più alta in alcune popolazioni europee e gruppi chiave. Nel 2015, il 17% dei cittadini europei affetti da HIV non ne era a conoscenza e nel 47% dei casi veniva diagnosticato tardivamente (livello CD4 <350 cellule/ mm3). Il 17% dei cittadini con sieropositività identificata non era in trattamento con HAART. Secondo i dati diffusi dal Ministero della Salute in Italia nel 2017 sono state segnalate 3.443 nuove diagnosi di infezione da HIV pari a 5,7 nuovi casi per 100.000 residenti.
| Parametro | Valore / Indicazione |
|---|---|
| Rischio post-esposizione per percutanea | ~0,3% per HIV |
| Rischio iatrogeno odontoiatrico (stima) | ~2,7% (cofattore di rischio) |
| Prevalenza media UE | ~0,2% |
| Nuove diagnosi Italia (2017) | 3.443 |
Il test con il quale si può accertare una presunta infezione da HIV segnala la presenza nel sangue degli anticorpi prodotti dal sistema immunitario verso il virus. Dopo il contagio, gli anticorpi verso HIV compaiono entro 2-6 settimane e nella maggior parte dei casi entro 3 mesi. In presenza di un risultato «positivo» del test ELISA, è necessario effettuare un secondo prelievo e il test di conferma Western Blot. Solo nel caso di positività del test di conferma Western Blot il soggetto sarà definito “sieropositivo”.
In conclusione, le normative, le linee guida e le buone pratiche di igiene e protezione rendono l’ambiente odontoiatrico sicuro sia per gli operatori che per i pazienti. Le cure odontoiatriche possono e devono essere garantite ai pazienti HIV-positivi con le stesse modalità di assistenza, adattando la gestione clinica alle condizioni ematologiche e immunologiche del singolo paziente.
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