La ricostruzione del seno dopo mastectomia è un intervento chirurgico ricostruttivo che consente di ripristinare forma, volume e simmetria del seno dopo l’asportazione del seno per tumore o prevenzione oncologica. La ricostruzione mammaria post-mastectomia consente di ricostituire una o entrambe le mammelle nelle pazienti che ne hanno subito l’asportazione per motivi oncologici, mediante l’impiego di protesi o mediante il trasferimento di tessuti da altre zone corporee.
La ricostruzione mammaria con espansore e protesi è la metodica più utilizzata. L’espansore è un palloncino, progressivamente gonfiato con soluzione fisiologica, che ha lo scopo di distendere i tessuti e facilitare il successivo inserimento della protesi. La funzione dell’espansore mammario è di lasciare a riposo il tessuto. Il volume finale del nuovo seno “in espansione” deve essere maggiore di circa il 30% rispetto a quello della mammella sana. Questo eccesso di volume è mantenuto per almeno sei mesi per contrastare l’elasticità dei tessuti che inevitabilmente tenderebbero a riportare la ricostruenda mammella al volume originario.
La chirurgia post mastectomia con espansore (expander) mammario viene realizzata in due tempi. Tale differenza è data dalla tecnica ricostruttiva scelta e dalla eventuale necessità di eseguire radioterapia. La ricostruzione mammaria può essere eseguita, o iniziata, nello stesso tempo operatorio della mastectomia (ricostruzione immediata, più comunemente) o in un tempo operatorio successivo a quello della mastectomia (ricostruzione differita, più raramente).
Durante l’intervento di mastectomia, alla fine della fase demolitiva (chirurgia generale), il chirurgo plastico posiziona un espansore mammario (sgonfio) al di sotto del muscolo grande pettorale e dentato anteriore. Dopo che il chirurgo oncologo ha rimosso la ghiandola mammaria, il chirurgo plastico inserisce sotto il muscolo pettorale l’espansore che si presenta come un palloncino di gomma sgonfio. Si allestisce una tasca sotto al muscolo pettorale (ricostruzione con protesi retro-pettorali) o davanti al muscolo pettorale (ricostruzione con protesi pre-pettorali), nel caso in cui questo sia possibile ed indicato. Posizionamento di drenaggi. Sutura dei tessuti e della cute.
L’espansore è riempito con soluzione fisiologica attraverso una valvolina sottocutanea e un ago sottilissimo. Tale fase inizia a distanza di qualche settimana dall’intervento e richiede più sedute intervallate da 7-14 giorni per circa 3-4 mesi. Man mano il palloncino si gonfia, la cute si dilata, creando lo spazio per inserire la protesi definitiva. L’espansione dei tessuti della mammella è guidata durante le regolari visite ambulatoriali. L’espansore mammario è costituito da un “palloncino” di silicone, il cui progressivo riempimento consente, nel corso dei mesi successivi all’impianto, di “espandere” i tessuti della mammella residua e quindi di impiantare una protesi definitiva.
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Circa sei mesi dopo il suo impianto si procede alla sostituzione dell’espansore con la protesi definitiva. Il secondo intervento, cioè l’inserimento della protesi di gel di silicone, viene eseguito entro un anno dal primo intervento (mastectomia e inserimento espansore mammario). L’espansore verrà rimosso e posizionata la protesi mammaria definitiva. Incisione della cute nel rispetto del progetto operatorio e della precedente cicatrice. Espianto di espansore mammario. Rimodellamento dei tessuti e modifica della tasca in cui era posizionato l’espansore. Posizionamento di drenaggio. Impianto della protesi mammaria definitiva. Sutura dei tessuti e della cute.
Protesi: trattasi di un involucro di silicone, contenente gel di silicone. Le protesi possono avere forma rotonda o con profilo anatomico (a goccia). Le protesi mammarie possono avere una superficie liscia o rugosa (protesi lisce o testurizzate). Le protesi testurizzate sono invece un po’ più rigide al tatto, ma vengono preferite da molti chirurghi in quanto vanno incontro a minore “rigetto” (contrattura capsulare). Esistono impianti con doppia camera: la camera esterna contiene gel di silicone inespandibile, mentre la camera interna, gonfiabile con soluzione fisiologica, consente di espandere gradualmente la protesi fino al volume desiderato. La superficie degli espansori è generalmente testurizzata.
La ricostruzione mammaria con tessuti autologhi utilizza cute, grasso e vasi sanguigni prelevati da altre aree del corpo, come addome, regione glutea o coscia. Il lembo DIEP è una porzione di tessuto formata da pelle e tessuto sottocutaneo (grasso) che viene prelevata dalla regione addominale compresa tra l’ombelico e il pube; in questo intervento il muscolo retto dell’addome viene lasciato in sede e conserva la sua funzione. Il lembo TRAM è un lembo simile a quello DIEP, viene prelevato dalla stessa zona dell’addome, ma prevede la asportazione di una parte o di tutto il muscolo retto dell’addome. Il lembo S-GAP è indicato nei casi di mancanza di sufficiente tessuto addominale. Il lembo TUG (transverse upper gracilis) è un lembo libero muscolocutaneo ricavato dal muscolo gracile della coscia. La ricostruzione con tessuti autologhi offre un aspetto e una consistenza molto naturali, tollera meglio la radioterapia rispetto alle protesi e permette una modellazione accurata di volume e contorno.
L’intervento viene eseguito in anestesia generale. I tempi dell’intervento variano secondo la procedura da eseguire: un’ora circa per il solo impianto dell’espansore tissutale o della protesi definitiva fino ad un massimo di tre ore nel caso di contestuale mastoplastica di adeguamento della mammella controlaterale. La durata intervento può variare da 1 h a 3 h. Il secondo tempo ricostruttivo per eventuale sostituzione dell’espansore con protesi mammaria definitiva avviene in anestesia generale e dura da 1 a 3 ore, secondo i casi. L’intervento di ricostruzione mammaria viene eseguito in anestesia generale e richiede alcune notti di ricovero. Ricovero DH o Ricovero (1 notte).
Dopo 4-5 giorni si può riprendere la propria attività lavorativa se non eccessivamente faticosa. In entrambi i tempi di ricostruzione mammaria post-mastectomia l’attività lavorativa può essere ripresa 1 settimana dopo l’intervento, mentre prima di riprendere l’attività sportiva è richiesto un periodo di astensione di un mese circa. Le attività leggere possono essere riprese entro 48-72 ore, mentre il recupero funzionale avviene generalmente entro 2-4 settimane. La guarigione dall’intervento di ricostruzione mammaria richiede diverse settimane e varia anche in base al tipo di intervento effettuato. La convalescenza dopo ricostruzione seno varia in base alla tecnica chirurgica; in genere richiede alcune settimane di attenzione, con uso di reggiseno post-operatorio e limitazione dei movimenti delle braccia. La guarigione completa avviene entro 4-6 mesi. Dopo 4-5 giorni si può riprendere la propria attività lavorativa se non eccessivamente faticosa. In caso di ricostruzione mammaria con tessuto autologo la paziente può tornare a svolgere una vita normale, purché non troppo impegnativa, dopo circa 2 settimane dalla sua dimissione.
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L’obiettivo principale della ricostruzione della mammella post-mastectomia è quello poter ritornare alla vita normale senza portare le stigmate della mastectomia. L’ottenimento di un risultato esteticamente accettabile dipende fondamentalmente dalla scelta dell’espansore e della protesi definitiva che devono essere congrui per forma e volume e dall’adeguamento della mammella controlaterale. Relativamente alla forma degli impianti è pratica corrente utilizzare protesi di profilo anatomico (“a goccia”), che meglio riproducono una forma per quanto possibile naturale della neomammella (polo superiore pianeggiante, polo inferiore convesso). La ricostruzione dell’areola e del capezzolo è una fase essenziale della ricostruzione mammaria perché serve a conferire alla mammella operata un aspetto naturale e a minimizzare un’eventuale asimmetria mammaria.
Ove indicato e desiderato dalla paziente è possibile modificare anche la mammella “sana” controlaterale al fine di ripristinare l’asimmetria mammaria compromessa. Questo può essere una mastopessi (sollevamento del seno), mastoplastica riduttiva (riduzione del volume e sollevamento) o, in rari casi, mastoplastica additiva (aumento del seno). Alla conclusione della ricostruzione mammaria post-mastectomia, viene eseguita una medicazione da mantenere in sede per alcuni giorni. I drenaggi devono essere mantenuti per alcuni giorni dopo l’operazione.
Non è veramente possibile quantificare in maniera corretta e precisa, senza fare una visita della paziente, il costo complessivo di una ricostruzione mammaria. Per dare un'idea si può pensare ad un range prezzo compreso fra gli 8.000 € e 30.000 €; questo dato però è indicativo. In strutture come il KEIT Day Hospital i costi indicativi possono essere compresi tra 2.900 e 4.100 euro, in base alla tecnica chirurgica scelta.
È importante che venga definito a priori il risultato estetico che si desidera ottenere in modo da gestire il volume del seno. La ricostruzione non ha lo scopo di ricreare la funzione mammaria (allattamento) ma restituire alla paziente un’integrità corporea tale da poterle garantire una buona qualità di vita sociale e relazionale. Con aspettative realistiche, i risultati della ricostruzione del seno possono essere considerati straordinari. Le moderne tecniche chirurgiche a disposizione consentono infatti di ricostruire un seno molto simile a quello naturale sia nella forma che nella consistenza, riducendo al minimo l’impatto estetico della mastectomia. Nessun intervento di ricostruzione mammaria può consentire l’ottenimento di una mammella identica alla controlaterale indenne.
| Fase | Durata indicativa | Note |
|---|---|---|
| Impianto espansore | ~1 ora | Generalmente durante la mastectomia |
| Riempimenti ambulatoriali | 3-4 mesi (sedute ogni 7-14 giorni) | Espansione graduale con fisiologica |
| Sostituzione con protesi | 1-3 ore | Di solito dopo circa 6 mesi dall’ultimo riempimento |
| Ripresa attività | 1-4 settimane | Lavoro leggero dopo 48-72 ore o 1 settimana; sport da 15-30 giorni |
La scelta della tecnica di ricostruzione più adatta dipende da diversi fattori, tra cui la dimensione del seno da ricostruire, la posizione del tumore, la conformazione fisica della donna e le sue preferenze personali. Il chirurgo generale e l’oncologo devono essere responsabilmente coinvolti sin dall’inizio dell’iter terapeutico nella decisione di procedere alla ricostruzione, oppure di evitarla.
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