La demineralizzazione focale è il processo di distruzione primaria dello smalto dentale nelle fasi iniziali del processo carioso. Se il trattamento viene iniziato in questa fase, è possibile evitare la distruzione della superficie e la diffusione del processo oltre lo smalto e la dentina - nella polpa e nel parodonto.
Lo smalto dei denti è composto da sostanze minerali, che si rinnovano costantemente, garantendo il mantenimento della bellezza e della durezza dei denti. In caso di demineralizzazione, i componenti minerali dello smalto dentale scompaiono, influenzando negativamente il suo stato, indebolendo i denti e portandoli a una rapida distruzione. Difetti cariosi di vasta area si formano sulla loro superficie e successivamente si infiamma la polpa.
Per capire come rimineralizzare i denti, è importante conoscere alcune caratteristiche fondamentali dello smalto. Lo smalto dei denti è il tessuto più duro del corpo umano, ed è formato per circa il 96% da minerali (soprattutto idrossiapatite). Ogni volta che mangi o bevi, avviene il processo di demineralizzazione: gli acidi prodotti dai batteri o presenti negli alimenti sciolgono momentaneamente i minerali della superficie dentale.
La saliva è una specie di “bagno minerale” ricco di calcio e fosfati. Quando l’acidità nella bocca si neutralizza, la saliva deposita di nuovo questi minerali nelle micro-fessure dello smalto. Questo scambio continuo è proprio la rimineralizzazione naturale dei denti. Nel processo di remineralizzazione, il calcio e il fosfato si diffondono nella bocca grazie all’azione della saliva e si depositano come nuovo materiale nella lesione cariosa iniziale.
Quindi la rimineralizzazione è un arricchimento del tessuto parzialmente demineralizzato attraverso la formazione di minerali depositati. Questi minerali depositati sono costituiti da una crescita cristallina su cristalli parzialmente demineralizzati già presenti, ma possono anche essere costituiti da una nuova formazione cristallina nelle regioni sotto superficiali dello smalto o della dentina.
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C’è da dire, però, che la rimineralizzazione funziona solo finché esiste una matrice minerale su cui lavorare. Lo smalto dentale non ha cellule vive e non può rigenerarsi da solo come la pelle o le ossa. Quando la rimineralizzazione non è più sufficiente-se l’erosione dello smalto è arrivata a consumare l’intero spessore o se si è formata la carie-i rimedi topici non bastano più e diventa necessario intervenire con otturazioni, ricostruzioni o restauri protesici.
Il ruolo che oggi ricopre l’igienista dentale in sinergia con l’equipe odontoiatrica è fondamentale per intercettare in tempo problematiche legate alla demineralizzazione con protocolli di remineralizzazione indicati al problema riscontrato. Se sono stati rilevati focolai di demineralizzazione dello smalto in un paziente, è importante seguire rigorosamente le regole di igiene orale, con l'obiettivo principale di prevenire la formazione e la ritenzione prolungata di depositi dentali nell'area della precedente macchia di demineralizzazione.
Il primo sintomo clinico della carie è una macchia bianca chiamata “white spot”, con un aspetto gessoso: se esaminata, la superficie sembra intatta, ma si può notare uno strato di smalto demineralizzato al di sotto. Nonostante non sia una lesione cavitata, la white spot può nascondere un aumento della placca batterica e può evolvere in una lesione cariosa, quindi è importante monitorare la lesione ed inserirla in un piano di prevenzione.
Allo stato attuale tre sono le modalità di rimineralizzazione dello smalto dentale:
Sono anche disponibili prodotti contenenti nanoparticelle di idrossiapatite, complessi CPP-ACP e vetri bioattivi che agiscono come serbatoi di minerali sulla superficie del dente. I gel di CPP-ACP e fluoro sono utilizzati sia per la prevenzione che per il trattamento, rilasciando calcio, fosfato o fluoro per remineralizzare le zone demineralizzate.
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In primo luogo, l'impiego di fluoruri ha una riconosciuta azione preventiva della demineralizzazione, in quanto induce la conversione dell'idrossiapatite in fluoroapatite. Il fluoro agisce in modo diverso rispetto al semplice apporto di calcio e fosfato: depositandosi sulla superficie dello smalto, viene rilasciato proprio nella fase decisiva di decremento del pH e favorisce la rimineralizzazione. Un dentifricio efficace per proteggere lo smalto deve contenere fluoro in concentrazione adeguata (1000-1450 ppm per adulti) e avere un basso indice di abrasività (RDA).
La tecnica di fluorurazione profonda dei tessuti dentali prevede l'uso sequenziale di diversi farmaci che portano alla formazione di cristalli di fluoruro di calcio nelle profondità dei tubuli dentinali e nei pori dello smalto, creando le premesse per la formazione di apatiti all'interno dei tubuli e garantendo un effetto iposensibilizzante aggiuntivo. Il set proposto include due preparati: silicato di fluoro e una miscela altamente dispersa di idrossido di calcio-rame.
Questo metodo è basato sull'arresto del processo carioso grazie alla chiusura dei pori sulla superficie dello smalto che rimangono spalancati dopo l'esposizione agli acidi e il lavaggio dei minerali disciolti. Ad oggi, il set "Icon" (DMG) è disponibile in due varianti: Vestibular e Aproximal. Il set include Icon Etch (agente di incisione al 15% di acido cloridrico), Icon Dry (condizionatore contenente etanolo) e Icon-Infiltrant (infiltrante). La resina infiltrante agisce bloccando la progressione delle lesioni occludendo le microporosità del reticolo cristallino e mascherando l'aspetto biancastro opaco delle lesioni.
È importante valutare a lungo termine i benefici della resina infiltrante rispetto alle strategie di remineralizzazione e ai restauri convenzionali. Ulteriori studi sono necessari per confermare la longevità dei miglioramenti estetici e clinici ottenuti con la tecnica d'infiltrazione.
La terapia con la crema "Tooth Mousse" della GC sfrutta il componente Recaldent, un fosfopeptide di caseina che lega ioni calcio e fosfato. Il casein fosfopeptide permette di mantenere ioni di fosfato e calcio in uno stato amorfo non cristallino e garantisce un'eccellente adesione del farmaco ai tessuti del dente, al biofilm e alla pellicola. Il complesso viene facilmente assorbito sulla superficie dello smalto e inizia a rilasciare ioni di fosfato e calcio, mantenendo un gradiente di concentrazione favorevole al trasporto degli ioni nell'area sottosuperficiale del sito di demineralizzazione.
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I biovetri (bioglass) sono materiali silicei che a contatto con il fluido orale liberano ioni calcio e fosfato che si precipitano sulla superficie dentale formando uno strato protettivo di idrossiapatite. Si è visto che questi materiali bioattivi in 24 h formano sulla superficie dello smalto dentale uno strato di calcio fosfato molto resistente all'abrasione e all'erosione e in 14 giorni si trasformano in cristalli di idrossiapatite.
Uno studio in vitro ha mostrato che pretrattare lo smalto demineralizzato con plasma freddo (argon) prima dell'applicazione di materiali bioattivi come bioglass garantisce un significativo recupero di volume minerale e microdurezza della regione demineralizzata.
L'applicazione di getti gassosi (argon) allo stato di plasma freddo sulle superfici dentali demineralizzate ha proprietà battericide e può alterare le proprietà di superficie, migliorando la bagnabilità e favorendo l'adesione dei materiali bioattivi. Le possibili applicazioni includono la modulazione della durezza, della resistenza all'abrasione e della carica elettrochimica superficiale.
All'Università di Belfast è stata sviluppata una tecnica con ozono per il trattamento delle forme iniziali di carie. Sotto l'influenza dell'ozono, in 20 secondi, fino al 99,9% dei microorganismi muore nella cavità cariosa (ricerca di Edward Lynch). Il dispositivo HealOzone genera ozono a scarica elettrica in una camera a ciclo chiuso che entra in contatto con la superficie del dente. La sequenza terapeutica prevede: pulizia con getto di polvere, conferma della lesione con DIAGNOdent, trattamento con HealOzone per eliminare i microrganismi, terapia di rimineralizzazione mediante una soluzione speciale e follow-up domiciliare con kit HealOzone per stimolare la rimineralizzazione per circa un mese.
Sono state utilizzate diverse tecniche e tecnologie per prevenire e trattare le white spot: sbiancamento, micro-abrasione, resina infiltrante, gel al CPP-ACP e vernici al fluoro. Secondo la letteratura, i gel al fluoro e CPP-ACP possono essere combinati in base alle esigenze individuali del paziente. In alcuni casi l'odontoiatra può applicare vernici al fluoro ad alta concentrazione o sigillanti per una protezione extra, soprattutto in pazienti con un alto rischio di carie o erosione.
Esempio clinico: in un caso con erosioni e abfrazioni diffuse, dopo deplaquing e debridement, è stata eseguita rimineralizzazione con Remin Pro Forte (Voco), un prodotto che combina idrossiapatite, fluoro e xilitolo; la superficie è apparsa liscia e i tubuli dentinali sigillati. Lo xilitolo ha proprietà cariostatiche e Remin Pro Forte contiene inoltre estratti vegetali con potenziale antimicrobico. Al paziente è stato spiegato un protocollo domiciliare con applicazioni locali che ha portato alla riduzione della sensibilità in una settimana.
Il cambiamento di colore della macchia in nero o marrone indica la stabilizzazione del processo. La pigmentazione si osserva perché i tessuti dello smalto e della dentina possono accumulare tirosina che si trasforma in pigmento melanina sotto lo strato esterno intatto dello smalto. È stato dimostrato che al centro di tale macchia la microdurezza diminuisce gradualmente e la permeabilità aumenta. Le ricerche di laboratorio e cliniche hanno dimostrato la bassa efficacia della terapia di rimineralizzazione nella diagnosi di tali cambiamenti pigmentati estesi; in questi casi è possibile procedere alla preparazione e al restauro senza attendere la formazione della cavità cariosa. Nella maggior parte delle situazioni cliniche, si raccomanda di levigare il frammento pigmentato e successivamente eseguire la terapia di rimineralizzazione.
È estremamente importante convincere il paziente a cambiare le abitudini alimentari: ridurre il consumo di carboidrati ed eliminare l'assunzione di carboidrati tra i pasti principali. Evitare di risciacquare dopo l’applicazione di alcuni prodotti rimineralizzanti quando indicato aumenta l’efficacia. Inoltre, controllare abitudini come bruxismo, uso di dentifrici abrasivi e consumo cronico di bevande acide è fondamentale per ridurre ulteriori demineralizzazioni.
Negli ultimi anni sono stati proposti prodotti contenenti nanoparticelle di idrossiapatite e materiali biologicamente attivi come biovetri, wollastonite, Ca2SiO4 che stimolano direttamente la ricostituzione dell'idrossiapatite. Studi in vitro mostrano che la combinazione plasma freddo + bioglass migliora significativamente la rimineralizzazione rispetto al solo bioglass. La ricerca continua verso gel biomimetici che favoriscano la crescita epitassiale di cristalli e trattamenti non invasivi che possano integrare il lavoro clinico dell’igienista.
| Tecnica/Materiale | Meccanismo principale | Indicazioni |
|---|---|---|
| Fluoro topico (vernici, gel, dentifrici) | Formazione di fluoroapatite, riserva di F- | Prevenzione, lesioni iniziali (white spot) |
| Resina infiltrante (Icon) | Occlusione microporosità, blocco progressione | Lesioni non cavitate, estetica white spot |
| CPP-ACP (Tooth Mousse) | Fornitura e rilascio di Ca2+ e PO4 3- mantenuti da caseina | Prevenzione, trattamento di lesioni superficiali |
| Bioglass / biovetri | Rilascio di Ca e PO4, formazione di strato protettivo | Erosione, demineralizzazioni superficiali/moderate |
| Plasma freddo (argon) | Aumento bagnabilità, effetto battericida, pretrattamento | Pretrattamento per materiali bioattivi, superfici difficili |
| Ozonoterapia (HealOzone) | Eliminazione microorganismi, riduzione carica batterica | Lesioni iniziali, supporto prima della rimineralizzazione |
Rinforzare lo smalto dei denti richiede un approccio combinato: ridurre gli agenti che lo demineralizzano (acidi, abrasivi, secchezza orale) e apportare i minerali che ne stimolano il ripristino, in primo luogo fluoro, calcio e fosfato. La gestione dello smalto a rischio è sostanzialmente preventiva e l’igienista dentale ha un ruolo chiave nell’implementare protocolli efficaci, personalizzati e basati su evidenze.
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