Un sorriso armonioso non è solo una questione estetica: un corretto allineamento dei denti e un buon rapporto tra le arcate sono fondamentali per masticare in modo efficiente, respirare bene e prevenire disturbi a carico dell’articolazione temporo-mandibolare. La malocclusione di II Classe rappresenta una delle problematiche dentali più comuni, influenzando non solo l’estetica del sorriso ma anche la funzionalità masticatoria e la salute generale dell’articolazione temporo-mandibolare.
La classificazione delle malocclusioni più diffusa in odontoiatria è quella introdotta da Edward Angle alla fine dell’Ottocento, basata sul rapporto tra il primo molare superiore e il primo molare inferiore. In termini più semplici, chi presenta una malocclusione di Classe II mostra tipicamente i denti superiori che “sporgono” rispetto a quelli inferiori (il cosiddetto overjet aumentato), e spesso il mento appare arretrato rispetto al profilo ideale del viso.
La Classe II si suddivide ulteriormente in due divisioni. Nella Divisione 1, gli incisivi superiori sono inclinati in avanti (protrusione), creando uno spazio evidente tra i denti anteriori superiori e inferiori quando la bocca è chiusa. Nella Divisione 2, gli incisivi centrali superiori sono invece retroinclinati (piegati all’indietro), mentre i laterali sono spesso vestibolarizzati.
La forma e le dimensioni delle ossa mascellari sono in larga parte ereditarie. Se uno o entrambi i genitori presentano una Classe II, la probabilità che i figli sviluppino la stessa condizione è significativamente più alta. L’eziopatogenesi delle classi 2 può essere data da numerosi fattori: la genetica, i traumi da gestazione o da parto che influenzano la conformazione del cranio, le parafunzioni, lo sviluppo cranio-facciale in età evolutiva, la respirazione orale, perdita precoce di elementi dentari, disordini neuromuscolari, atteggiamenti posturali, sindromi più complesse ecc.
Nei pazienti in fase di crescita (generalmente tra i 7 e i 12 anni) alcune abitudini protratte nel tempo possono influenzare negativamente lo sviluppo delle arcate e contribuire all’instaurarsi o all’aggravamento di una Classe II. Dal punto di vista funzionale e posturale, le classi 2 intervengono negativamente sul sistema neuro-muscolare e articolare.
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La malocclusione viene in genere diagnosticata attraverso esami dentali di routine. L’analisi cefalometrica permette di distinguere se la Classe II è di origine scheletrica (dovuta a un disarmonico rapporto tra mascella e mandibola), dentale (legata alla posizione dei denti) o mista. La diagnosi e la valutazione di una malocclusione di classe II dento-scheletrica richiedono un approccio multidisciplinare che coinvolge diversi specialisti, tra cui ortodontisti, chirurghi maxillo-facciali e, in alcuni casi, radiologi.
La valutazione funzionale, che include test per esaminare la mobilità articolare e la funzione muscolare, aiuta a comprendere l’impatto della malocclusione sulle funzioni orali e sulla qualità della vita del paziente. È molto importante assicurarsi che il paziente durante la misurazione “chiuda” in modo corretto, cioè nella sua abituale occlusione di II classe senza protrusione mandibolare.
Circa l’80% delle II classi scheletriche dipende da una retrusione mandibolare, per cui è da prendere in considerazione prima di tutto un trattamento ortopedico-funzionale per stimolare la crescita mandibolare, correggendo insieme al rapporto occlusale anche il profilo convesso. L’efficacia del trattamento dipende soprattutto dalla corretta scelta del momento per l’inizio della terapia e dalla compliance del paziente.
Se il “target” della terapia di II classe è stimolare la crescita mandibolare, risulta inefficace trattare con una apparecchiatura funzionale pazienti che presentano un angolo mandibolare aperto; ugualmente se si vogliono ottenere modificazioni sul profilo, la componente “retrusione mandibolare” va corretta sfruttando il momento in cui la mandibola esprime il massimo potenziale di crescita, cioè al picco puberale.
Tra i dispositivi più utilizzati in età evolutiva ci sono l’attivatore di Andresen, il Bionator, il Twin Block e la trazione extraorale (arco di Kloehn). L’approccio può essere individualizzato: per l’azione sul mascellare superiore il timing è assolutamente precoce, bisogna intervenire in uno stadio pre-puberale (CS1 o CS2), mentre la componente retrusione mandibolare va corretta al picco puberale.
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Per l’azione continua senza dipendere dalla collaborazione del paziente, sono utilizzati correttori fissi intermascellari come l’apparecchio di Herbst, il Forsus e il Jasper/Jumper. Il sistema Herbst è un dispositivo di avanzamento mandibolare che si basa su un sistema “a cerniera”, stabilizzando la mandibola in posizione protrusa nel momento in cui il paziente chiude la bocca.
La scelta di un dispositivo fisso è spesso dettata dalla necessità di un’azione di avanzamento mandibolare che agisca 24 ore su 24 e che non richieda la collaborazione del paziente come nel caso di un dispositivo rimovibile. Gli effetti del trattamento con apparecchio di Herbst sulla crescita mandibolare sono stati studiati per ottenere una crescita differenziale favorevole della mandibola rispetto al mascellare.
Il ForsusTM FRD è un correttore fisso intermascellare che offre un'alternativa sicura ed efficace, consigliabile in pazienti in crescita o dove altri apparecchi ortopedici rimovibili non hanno avuto successo a causa della mancanza di cooperazione del paziente. Il Forsus è disponibile in diverse misure; la forza che genera (8 once ≈ 227 grammi per lato) è costante per 24 ore al giorno. Per alcune discrepanze trasversali lievi il Forsus induce anche una leggera espansione del mascellare superiore.
Il Jasper Jamper e altri sistemi hanno componenti e protocolli di posizionamento specifici: per posizionare il Jasper Jamper si comincia sempre da inferiore, si infila prima la perlina nell’arco e successivamente l’occhiello terminale; l’arco inferiore verrà inserito in bocca e ingaggiato nei bracket inferiori in modo che la perlina (lo stop) sia posizionata distale al canino.
La misurazione per il Forsus o altri correttori fissi va posizionata con righello millimetrato distalmente al tubo oculale superiore del primo molare. Le molle aperte NiTi del Forsus hanno la stessa lunghezza; ciò che cambia è la lunghezza del terminale mesiale, scelto sulla base della misurazione rilevata. L’inserimento del terminale distale richiede strumenti come la pinza di Weingart e l’uso di terminali distali differenti (EZ o Lpin) a seconda delle esigenze occlusali e trasversali.
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Nei movimenti di chiusura il Forsus, essendo snodato a livello dei terminali, può scivolare vestibolarmente scostandosi dalle arcate senza creare interferenze con i bracket. La presenza di uno stop sul terminale mesiale permette riattivazioni successive utilizzando spessori a “C” presenti nel kit o soluzioni artigianali alla poltrona.
L’apparecchio fisso multibande (i classici “brackets”) resta lo strumento più versatile per il trattamento della Classe II in pazienti adolescenti e adulti. Attraverso l’applicazione di forze calibrate, permette di allineare i denti, correggere l’overjet e migliorare i rapporti occlusali.
Dopo la fase ortopedica è spesso necessario il montaggio di un’apparecchiatura fissa multibracket per ottenere allineamento, livellamento e rifinitura. Le fasi di allineamento e livellamento possono essere ottenute con archi in nichel-titanio superelastico che esprimono forze costanti per un movimento dentale efficace, riducendo il numero di sostituzioni dell’arco.
Gli allineatori trasparenti (come Invisalign) rappresentano un’alternativa estetica. Grazie ai progressi tecnologici, oggi è possibile trattare anche malocclusioni di Classe II di entità lieve-moderata con questa metodica, che prevede una serie di mascherine rimovibili realizzate su misura e sostituite ogni 1-2 settimane.
Nei pazienti adulti con Classe II scheletrica severa, in cui la crescita è ormai conclusa e la sola ortodonzia non può compensare la discrepanza tra le basi ossee, la soluzione più efficace è la chirurgia ortognatica. L’intervento, eseguito in anestesia generale, riposiziona chirurgicamente la mandibola (e/o il mascellare superiore) nella posizione ideale.
Per eseguire la correzione delle malocclusioni di classe II nei pazienti adulti, le estrazioni possono includere due premolari mascellari e due mandibolari. Le estrazioni dei soli premolari superiori sono indicate in assenza di affollamento o discrepanza cefalometrica nell’arco mandibolare.
Al giorno d’oggi diventa sempre più importante individualizzare l’approccio terapeutico per ogni singolo paziente. L’aspetto fondamentale della individualizzazione della terapia è rappresentato dal timing, cioè dall’epoca ottimale per iniziare il trattamento. Non è consigliabile iniziare la terapia prima del picco puberale di crescita se l’obiettivo è sfruttare la crescita mandibolare; per l’azione sul mascellare superiore il timing è invece assolutamente precoce (CS1 o CS2).
I soggetti con malocclusione di II classe, al picco di crescita puberale, con importante retrusione mandibolare, con ripercussioni sul profilo e angolo mandibolare chiuso sono i candidati ideali dai quali ci si può aspettare una risposta particolarmente favorevole per quanto riguarda l’avanzamento del mento e il cambiamento del profilo.
Il caso che vogliamo mostrare è quello di M.C., un ragazzo di circa 11 anni che giunge alla nostra osservazione a causa di ciò che definiva, insieme ai suoi genitori, “denti sporgenti”. Il paziente presentava infatti una II classe scheletrica (ANB 4,5°) e dentale. L’analisi estetica del viso mostrava profilo molto convesso, solco labio-mentale molto definito e labbro inferiore con una notevole eversione.
Il sigillo labiale avveniva solo per forte contrazione dei muscoli labiali, mentre a riposo gli incisivi superiori erano sempre molto visibili. Dall’esame clinico rileviamo anche un notevole aumento dell’overjet (circa 11 mm) con severa interposizione del labbro inferiore e incompetenza labiale a riposo. Nell’anamnesi prossima ritroviamo un trauma accidentale che aveva portato alla frattura incisale di 1.1. Dall’esame funzionale risulta inoltre essersi instaurata una respirazione quasi esclusivamente orale e la madre riferiva anche russamento notturno.
Essendo il paziente ancora in dentizione mista e nello stadio di maturazione vertebrale CVMS3 (approssimativamente vicino al picco di crescita), l’approccio è stato dapprima ortopedico e poi ortodontico. È stato applicato un Herbst, un dispositivo di avanzamento mandibolare che stabilizza la mandibola in posizione protrusa. Dopo questa fase ortopedica durata circa sei mesi, si è passati al montaggio di un’apparecchiatura fissa multibracket sia nell’arcata superiore che inferiore.
Le fasi di allineamento e livellamento sono state ottenute con archi in nichel titanio superelastico. Dopo la fase di rifinitura si è proceduto al debonding di entrambe le arcate e alla consegna dei dispositivi di contenzione mobile, superiore e inferiore. In 25 mesi di trattamento si è ottenuto un miglioramento significativo nel rapporto tra labbro superiore e inferiore e di conseguenza una migliore estetica facciale.
La valutazione dei record finali del paziente ha dimostrato che gli obiettivi del trattamento erano stati raggiunti: è stata raggiunta una relazione intermolare di I classe sia sul lato destro che sul lato sinistro e sono stati corretti i valori di overjet e overbite. La sovrapposizione dei tracciati cefalometrici laterali precedenti e successivi al trattamento ha mostrato cambiamenti scheletrici nell’osso mandibolare con un aumento della lunghezza del corpo mandibolare, mentre non sono state osservate modifiche scheletriche nel mascellare superiore rispetto alla linea Basion-Nasion. È inoltre notevolmente migliorato il profilo del tessuto molle con una prominenza corretta del mento.
I potenziali risultati estetici e funzionali dipenderanno dalla gravità del caso e dal tipo di trattamento scelto. Con un trattamento ortodontico adeguato, è possibile ottenere un sorriso più armonioso e un’occlusione migliorata, che può portare a una migliore funzionalità della mascella e dei denti. Correggere una seconda classe dentale può anche migliorare la masticazione, la pronuncia e la salute dentale generale del paziente.
Per mantenere i risultati a lungo termine sono raccomandati appuntamenti di controllo e contenzione adeguata (per esempio 3-4 appuntamenti per mantenere i risultati e continuare con le biomeccaniche di ogni caso). L’ancoraggio alla fine dell’uso del Forsus, sia esso una barra palatale, un bottone di Nance o un arco continuo in acciaio con fermo mesiale, è molto raccomandato.
Il riferimento per quanto riguarda la terapia della malocclusione di II classe con apparecchiature “non compliance” include la conoscenza delle caratteristiche dei singoli dispositivi. Se un paziente ha una gravissima discrepanza scheletrica antero-posteriore di II classe con importante retrusione mandibolare e con ripercussioni sul profilo, è consigliabile l’utilizzo di una apparecchiatura che dalla letteratura risulta più appropriata per quel caso, cioè l’apparecchio di Herbst.
Ci sono pazienti che non hanno forte deficit estetico pur avendo una malocclusione di II classe; a questi è sufficiente applicare il Forsus. La decisione del clinico di impiegare un apparecchio ortopedico rimovibile, fisso intermascellare, elastici, estrazioni, non estrazioni o chirurgia, ci porta a considerare i correttori fissi intermascellari come un'alternativa valida in pazienti in crescita o in secondi trattamenti in cui persiste la classe II dentale.
| Età / Fase | Obiettivo principale | Opzioni terapeutiche |
|---|---|---|
| Pre-puberale (CS1-CS2) | Correzione trasversale/mascellare | Espansori, trazione extraorale, apparecchi rimovibili |
| Picco di crescita puberale (CVMS3) | Stimolare crescita mandibolare | Herbst, Twin Block, Forsus, apparecchi funzionali |
| Adolescenza avanzata / adulti | Allineamento dentale / rifinitura | Apparecchio multibracket, allineatori; estrazioni se necessario |
| Adulti con discrepanza scheletrica severa | Riposizionamento scheletrico | Chirurgia ortognatica + ortodonzia pre e post-chirurgica |
Adottare misure preventive può contribuire a mantenere una corretta occlusione dentale e prevenire o limitare lo sviluppo di una seconda classe dentale. Se si riconoscono alcuni dei segni descritti in questo articolo, in te stesso o nel tuo bambino, il passo più importante è una valutazione ortodontica specialistica. Presso lo Studio Dentistico Cutuli a Napoli eseguiamo un’analisi completa dell’occlusione e dello sviluppo scheletrico, per proporti un piano di trattamento personalizzato e basato sulle evidenze scientifiche.
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