La scarsa efficacia della sola terapia farmacologica per la fibrillazione atriale (FA) ha spinto alla diffusione di strategie invasive alternative, in particolare l’ablazione transcatetere che mira all’isolamento delle vene polmonari e alla modifica del substrato atriale. Negli ultimi anni il numero delle procedure di ablazione di FA è cresciuto in tutto il mondo con tempi di procedura sempre più brevi, permettendo così l’inclusione di pazienti con patologie cardiache strutturali e con FA di lunga data/permanente.
Dopo molti decenni di ricerca, è ormai generalmente accettata la nozione secondo cui, nella maggior parte dei casi, la fibrillazione atriale viene innescata dall’interno o in prossimità delle vene polmonari. L’isolamento elettrico delle vene polmonari si ottiene creando una lesione del tessuto cicatriziale attorno alle vene polmonari: in questo modo i segnali elettrici non possono più propagarsi e innescare FA.
Recenti studi randomizzati hanno dimostrato che la strategia ablativa è superiore alla terapia con farmaci antiaritmici in pazienti con FA parossistica / persistente e più di recente anche in pazienti con FA permanente o cronica. Tuttavia che questa superiorità si traduca in un reale beneficio in termini di morbilità e mortalità deve ancora essere dimostrato.
Lo scopo dell’ablazione transcatetere è l’eliminazione del trigger e la modifica del substrato mediante la minor quantità di lesioni possibile. Il ripristino del ritmo sinusale stabile e la non inducibilità a fine procedura sia di FA che di tachicardia atriale (TA) è il gold standard della circumferential pulmonary vein ablation (CPVA).
Attualmente l’ablazione circumferenziale delle vene polmonari (CPVA) è la procedura standard in molti centri. La CPVA è costituita da grandi linee circumferenziali di lesione eseguite punto per punto tali da consentire la disconnessione di tutte le vene polmonari (PV), la denervazione vagale e la non inducibilità sia di FA che di tachicardia atriale alla fine della procedura.
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L’ablazione è una procedura a torace chiuso minimamente invasiva. Attraverso piccole punture all’inguine, il medico introduce vari tubi flessibili (cateteri) nella vena femorale, che vengono fatti avanzare sotto fluoroscopia a raggi X nell’atrio destro. La procedura viene eseguita tramite cateteri manuali o in remoto con cateteri magnetici morbidi con tempi più rapidi rispetto ad altri approcci.
La tecnica RF utilizza energia a radiofrequenza erogata da un catetere con un elettrodo metallico sulla punta che riscalda il tessuto creando la lesione. In alternativa per l’isolamento della vena polmonare è possibile usare il criopallone: il palloncino viene gonfiato alla bocca delle vene polmonari e produce temperature molto basse per congelare il tessuto di contatto.
La convalida dell’isolamento elettrico può essere ottenuta da riduzione significativa dei potenziali intracavitari (riduzione > 90% dell’ampiezza dell’elettrogramma) fino ad ottenere ampiezze < 0.1 mV nelle aree circondate. Nel nostro laboratorio non si utilizza abitualmente la tecnologia con palloncino quando il set di obiettivi prevede una serie di interventi aggiuntivi oltre la sola disconnessione delle PV.
Quando possibile, l’eliminazione dei riflessi vagali in siti di innervazione durante la procedura rappresenta uno degli obiettivi più importanti, dato che la denervazione vagale è un forte elemento predittore per il successo a lungo termine della procedura ablativa. La CPVA induce una denervazione vagale transitoria che comunque incrementa l’efficacia a lungo termine. Mentre si praticano le lesioni standard della CPVA, le erogazioni di RF evocano riflessi vagali in circa 30% dei pazienti (bradicardia sinusale FC < 40 bpm o arresto sinusale). Se viene evocato un riflesso vagale, l’energia RF viene fornita fino a quando tali riflessi vengono aboliti, o fino ad un massimo di 30 secondi. La mancata riproduzione dei riflessi con ripetute applicazioni RF è considerata una conferma della denervazione.
Per raggiungere con successo tutti gli obiettivi è necessaria un’accurata identificazione dei bersagli e una procedura di durata relativamente breve per evitare complicanze maggiori. Ciò viene facilitato dall’uso della navigazione 3D e di sistemi di mappaggio che forniscono un orientamento preciso dal punto di vista anatomico ed elettrofisiologico. Abitualmente si utilizzano i sistemi CARTO e EnSite NavX, che hanno notevolmente accorciato il tempo di fluoroscopia migliorando il profilo di sicurezza della procedura.
Il sistema CARTO localizza in continuo la posizione del catetere utilizzando tre campi magnetici molto bassi; il sistema NavX è basato su campi elettrici generati da elettrodi cutanei ortogonali e consente la ricostruzione 3-D sia della punta che del corpo del catetere, particolarmente utile in aree “difficili” come gli osti delle PV, la cresta o l’anulus mitralico. NavX riduce artefatti respiratori e compensa il movimento, utile soprattutto quando si ablate regioni vulnerabili come la parete posteriore del LA.
Nella procedura standard di CPVA vengono praticate linee di ablazione supplementari lungo la parete posteriore ed il tetto del LA tra le due serie di lesioni che collegano le PV superiori ed inferiori e l’annulus mitralico. La linea dell’istmo mitralico viene utilizzata per prevenire la tachicardia atriale macrorientrante post-ablazione e per ridurre ulteriormente il substrato aritmico. La completezza della linea dell’istmo mitralico è convalidata durante la stimolazione epicardica dal seno coronarico e dal pacing differenziale.
La compartimentalizzazione viene valutata dalla presenza di un “corridoio” di potenziali doppi e dalla dimostrazione di attivazione verso la linea del blocco da entrambi i lati. L’attività dalla muscolatura atriale a livello del seno coronarico può essere un conduttore per la FA di lunga durata; la disconnessione elettrica del CS viene eseguita con ablazione endocardica o epicardica. L’eliminazione totale dell’attività elettrica del CS è l’obiettivo ideale, ma l’organizzazione dell’attività del CS o il rallentamento con dissociazione locale viene considerato prova di isolamento del CS.
Tre giorni prima della procedura, i pazienti che assumono terapia anticoagulante orale la interrompono. La notte prima dell’ablazione, si inizia l’infusione di eparina per raggiungere valori di ACT tra 200 e 250 secondi; l’eparina viene interrotta solo 2 ore prima della procedura per eseguire in modo sicuro la puntura transettale. L’ecocardiogramma transesofageo (TEE) rappresenta l’esame di scelta per escludere la presenza di trombi in atrio sinistro o in auricola, considerati una controindicazione assoluta alla procedura.
Come sedazione, si utilizza anche una dose di infusione peso-dipendente di narcotico, come remifentanil (0,025-0,05 mcg/kg/minuto). La procedura è eseguita in genere con il paziente cosciente; la cardiochirurgia è prontamente accessibile per emergenze chirurgiche.
Dopo l’ablazione, è comune proseguire la terapia con farmaci antiaritmici per un periodo di tempo variabile; recenti studi hanno evidenziato l’utilità di continuare la terapia antiaritmica dopo l’ablazione, e i dosaggi vengono in genere progressivamente ridotti. Alla dimissione si esegue abitualmente un ecocardiogramma transtoracico. I farmaci anticoagulanti vengono somministrati anche durante l’ablazione e sono prescritti per almeno tre o quattro settimane prima e per almeno quattro settimane dopo la procedura (o fino alla visita di follow-up) per ridurre il rischio di ictus e TIA.
Trascorse dodici settimane, in caso di palpitazioni ricorrenti e documentazione mediante ECG di FA o flutter, potranno essere prescritti farmaci antiaritmici aggiuntivi o valutata una procedura di ablazione ripetuta. In caso di FA parossistica, si osservano esiti positivi dopo il primo intervento nel 70-80% dei casi, mentre una procedura aggiuntiva porta alla soppressione delle aritmie in più dell’85% dei casi.
L’ablazione è ora una procedura di routine con percentuali di complicazioni in diminuzione grazie ai progressi tecnologici, ma comporta rischi. La complicanza più comune è il sanguinamento o ematoma al sito di puntura inguinale, trattabile con compressione manuale e riposo. Complicanze più gravi ma rare includono:
Negli ultimi anni le indicazioni all’ablazione si sono ampiamente estese in base ai risultati di numerosi trial clinici. Nella nostra esperienza ventennale abbiamo effettuato oltre 30.000 procedure di ablazione di FA con un tasso di successo a lungo termine > 90% nei pazienti con FA parossistica/persistente e del 70% nella FA permanente, con una bassa incidenza di complicanze maggiori. Nonostante ciò, i meccanismi della FA sono molteplici e molti rimangono ancora sconosciuti. I pazienti con FA di lunga durata o permanente richiedono spesso ablazioni estese e talvolta ripetute.
L’identificazione precoce dei soggetti ad alto rischio di progressione da FA parossistica a persistente o permanente è utile per pianificare il timing ottimale dell’ablazione, evitando procedure tardive quando la FA è ormai consolidata. Altri gruppi hanno confermato risultati simili utilizzando approcci graduali con aggiunta sequenziale di bersagli ablativi tramite ripetute procedure per limitare o modificare substrati anatomici, elettrofisiologici e/o autonomici.
| Voce | Dettagli |
|---|---|
| Obiettivo | Isolamento elettrico delle vene polmonari, denervazione vagale, non inducibilità di FA/TA |
| Accesso | Puntura transettale singola, cateteri femorali |
| Energia | Radiofrequenza o crioablazione (criopallone) |
| Sistemi di mappaggio | CARTO, EnSite NavX |
| End point | Isolamento PV, linee posteriori/tetto, istmo mitralico, disconnessione CS |
| Complicanze | Ematoma, TIA/ictus, tamponamento, danni esofagei/nervo frenico, stenosi PV |
| Follow-up | Anticoagulazione almeno 4 settimane, possibile terapia antiaritmica, controllo ECG, eventuale redo |
L’ablazione transcatetere è eseguita in una struttura ospedaliera, nel reparto o nell’ambulatorio di elettrofisiologia e, gran parte delle volte, con la persona cosciente. Durante l’intervento la persona è in continuo contatto con l’operatore, deve evitare i cambiamenti di posizione ed è costantemente controllata da apparecchiature che verificano l’attività del cuore. Dopo la procedura, il paziente viene monitorato in reparto e il ritorno alle attività avviene generalmente in pochi giorni salvo complicazioni.
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