L'odontoiatria adesiva è oggi parte fondamentale del lavoro clinico quotidiano. L'evoluzione dei materiali e delle tecniche adesive si basata sulla necessità di semplicità nelle procedure passo dopo passo per ottenere restauri diretti e indiretti duraturi.
La ragione principale dell'utilizzo di prodotti universali in odontoiatria adesiva è la razionalizzazione dei flussi di lavoro clinici. Sono adatti a un'ampia gamma di indicazioni e a diverse tecniche di applicazione, svolgono i loro compiti con meno componenti rispetto ai sistemi convenzionali e spesso comportano un minor numero di passaggi nella procedura clinica. Gli adesivi universali o multimodali sviluppati più recentemente sono essenzialmente adesivi a 1 passo, che combinano l'innesco acido e il legame in una sola soluzione. Questi adesivi possono essere applicati indistintamente dopo un pre-incisione con acido fosforico utilizzando approcci di incisione e risciacquo, incisione selettiva o auto-incisione.
Dal punto di vista chimico, questi prodotti sono dei blend di monomeri idrofilici e idrofobici, promotori della polimerizzazione, solventi, stabilizzanti e filler. La maggior parte delle formulazioni degli adesivi universali recentemente sviluppati include una capacità di legame chimico grazie ai monomeri funzionali all'idrossiapatite, che si è dimostrata importante per la stabilizzazione del legame nel tempo. Tra i monomeri funzionali attualmente utilizzati, il fosfato di diidrogeno 10-metacrilato di decile (10-MDP) ha dimostrato di avere un legame molto efficace e duraturo con la dentina.
Yoshida et al. hanno riportato che l'MDP può legarsi ionicamente agli ioni calcio (Ca++) e formare sali stabili di MDP-Ca, secondo il concetto di adesione-decalcificazione. Questi depositi salini all'interfaccia adesiva formano strati nano auto-assemblati. Quando l'adesivo contenente MDP viene applicato sulla dentina coperta da uno strato di smalto, la superficie viene parzialmente demineralizzata fino a un nanometro di profondità. Gli ioni Ca++ rilasciati dalla parziale dissoluzione della dentina si diffondono all'interno dello strato ibrido e formano strati nano auto-assemblati di MDP-Ca.
Lo strato adesivo collega il substrato del dente con il materiale restauratore e ha come obiettivo principale formare uno strato ibrido, attraverso la penetrazione dell'adesivo nei tessuti del dente. Dobbiamo assicurarci che si formi effettivamente lo strato ibrido, indispensabile per una corretta adesione dentale: la rimozione del detrito dentinario con l'impiego di acido mordenzante o condizionatori dentinali e successivamente la preparazione delle fibre di collagene della dentina con un primer, che è un prodotto con monomeri idrofili.
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Quando si restaurano denti con resina composita, il materiale da restauro subisce una contrazione volumetrica al momento dell'indurimento. Se il restauro viene incollato alla struttura del dente con un adesivo, si prevengono le conseguenze negative di questa contrazione: formazione di lacune marginali, perdite marginali e macchie, problemi di ipersensibilità e sviluppo di carie secondarie.
Diversi processi avvengono sull'interfaccia: l'acido attacca l'idrossiapatite alle fibre di collagene, dissolve il calcio e il fosfato e quindi allarga la superficie. Successivamente, il 10-MDP contenuto nella formulazione reagisce con gli ioni di calcio (e fosfato) caricati positivamente. Dopo la preparazione o l'irruvidimento della superficie, sulla dentina è presente uno strato ibrido che occlude i tubuli dentinali, forma i cosiddetti smear plug che proteggono la polpa e impedisce ai liquidi di influenzare il legame.
I primi sistemi di adesione disponibili sul mercato dentale erano adesivi "etch-and-rinse", che in genere consistevano in tre componenti: un mordenzante acido, un primer e un adesivo separato. Le generazioni successive combinavano il primer e l'adesivo in un unico flacone, oppure erano adesivi automordenzanti in due o un solo flacone.
La scelta della tecnica dipende dall'indicazione e dalla situazione clinica. Nella maggior parte dei casi, i risultati migliori si ottengono dopo la mordenzatura selettiva dello smalto. L'adesione allo smalto è generalmente più efficace quando lo smalto viene mordenzato con acido fosforico, mentre l'applicazione di acido fosforico su ampie aree di dentina comporta il rischio di mordenzare più in profondità di quanto l'adesivo sia in grado di ibridare.
Quando la cavità è piccola, tuttavia, l'applicazione selettiva del mordenzante all'acido fosforico sulla superficie dello smalto potrebbe non essere possibile, per cui l'approccio più appropriato è quello della mordenzatura totale. Infine, nel contesto della riparazione, l'approccio self-etch può essere la prima scelta, poiché l'acido fosforico potrebbe compromettere la forza di adesione di alcuni materiali da restauro bloccando i siti di legame.
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È impossibile oggi pensare all'odontoiatria restaurativa senza adesione. Le procedure di adesione sulla dentina sono più complesse rispetto allo smalto a causa della composizione eterogenea della dentina, del contenuto acquoso e della presenza di tubuli dentinali. Ci sono molti fattori che determinano il successo dell'adesione alla dentina, tra cui l'umidità, la profondità del substrato, la capacità dell'adesivo di penetrare nei tubuli dentinali e l'unione dell'adesivo con le fibre di collagene della dentina intertubulare demineralizzata.
L'uso di approcci adesivi è stato ampliato ai denti trattati endodonticamente, portando a diversi vantaggi come evitare perni metallici e preservare il più possibile la struttura dentale sana. Tuttavia, l'adesione alla dentina radicolare potrebbe essere leggermente diversa, a seconda della composizione dei tessuti e della porzione del canale radicolare coinvolta. La dentina del canale radicolare e della camera pulpare differisce dalla dentina coronale perché ha meno tubuli dentinali e una diversa reticolazione del collagene nelle varie aree dentinali. Il potenziale di adesione possibile varia anche rispetto alle porzioni coronali del dente e differisce lungo i diversi meccanismi dei sistemi adesivi.
Esistono diversi materiali resinosi e vari metodi per cementare i perni in fibra nei canali radicolari. Attualmente, non c'è accordo sulla migliore strategia per l'incollaggio dei perni in fibra. L'adesione affidabile è considerata un problema principale con tutti i tipi di perni, in particolare i perni in fibra di vetro, poiché sono incollati in modo adesivo alla dentina radicolare. Rasimick et al hanno dimostrato che la causa di fallimento più comunemente riportata era il distacco, che può verificarsi per diversi motivi.
È stato suggerito che i denti trattati endodonticamente siano più fragili e possano rompersi più facilmente rispetto ai denti vitali. Questo potrebbe essere dovuto alla leggera alterazione nella composizione dei tessuti che si verifica dopo l'esecuzione del trattamento endodontico. Un impatto negativo sulla composizione della dentina e sull'integrità strutturale è dovuto anche ai risciacqui di ipoclorito di sodio (NaOCl) utilizzati durante il trattamento endodontico, che influiscono fortemente sul contenuto proteico della dentina.
In seguito al problema del distacco frequente, diversi studi hanno indagato e tentato di migliorare la ritenzione dei perni in fibra, inclusi diversi trattamenti preliminari dei perni e della dentina, o l'uso di diversi agenti di cementazione. La silanizzazione è considerata un metodo affidabile per migliorare l'adesione dei perni in fibra cementati poiché è una procedura rapida da eseguire in studio.
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La loro versatilità nella maggior parte delle situazioni cliniche è il loro maggiore vantaggio. Un'altra caratteristica degli adesivi universali è che possono essere utilizzati non solo su substrati dentali (smalto e dentina), ma anche su compositi, vetro, ceramica, zirconia e leghe metalliche. La loro universalità si osserva anche nella varietà di applicazione nell'ambito della restaurativa diretta e indiretta.
Tuttavia, ci sono limiti: nonostante i miglioramenti mostrati nelle tecniche semplificate, gli adesivi universali continuano a dimostrare il tipico pattern di degradazione idrolitica. Ciò deriva dal contenuto in acqua, componente indispensabile proprio alla ionizzazione dei monomeri acidi. Il problema della degradazione dello strato ibrido a causa dell'attività idrolitica delle metalloproteinasi della matrice (MMP) esiste ancora. Per limitare l'attività delle MMP e la degradazione dello strato ibrido nel tempo, l'applicazione di clorexidina digluconato allo 0,2% su dentina dopo il risciacquo con acido fosforico è utile.
Inoltre, come ogni materiale ad alta tecnologia, gli adesivi universali devono essere utilizzati secondo i protocolli raccomandati dal produttore. In generale, ci si può aspettare che i materiali funzionino bene solo su superfici assolutamente pulite, mentre la contaminazione con sangue e saliva può ridurre significativamente la forza di adesione. A seconda del tipo di adesivo universale, l'applicazione attiva è altrettanto importante, così come la corretta asciugatura con aria essiccata e la polimerizzazione dello strato adesivo. Inoltre, è necessario prestare attenzione all'utilizzo del materiale nel suo stato originale, il che significa che deve essere applicato direttamente dal flacone per evitare l'evaporazione prematura del solvente o reazioni chimiche.
Quando applica il sistema adesivo, l'odontoiatra raramente pensa a ciò che accade all'interfaccia. Tuttavia, ogni utilizzatore di un adesivo universale dovrebbe essere consapevole del fatto che in quel punto avviene molto. È stato osservato che una corretta isolamento del campo di lavoro facilita la vita dell'odontoiatra, per cui l'utilizzo della diga di gomma è obbligatorio nella maggior parte dei casi. Nel caso clinico descritto, il paziente si è presentato con un incisivo laterale mascellare fratturato, portando fortunatamente con sé il frammento. Poiché un corretto isolamento del campo di lavoro facilita la vita dell'odontoiatra, è stata posizionata una diga di gomma con la tecnica dello split-dam.
Una volta posizionata la diga di gomma, le superfici di adesione dovevano essere leggermente irruvidite per rinfrescare la dentina. Il detergente contiene sale MDP con caratteristiche tensioattive che rimuovono tutte le sostanze organiche dal substrato. È seguita la mordenzatura selettiva dello smalto sul dente e sul frammento per 15 secondi. Nel caso in esame, il dente e il frammento dovevano essere ricollegati. Il frammento è stato quindi riposizionato con un indice di silicone, tenuto nella giusta posizione con una pinza e fotopolimerizzato. Per ottenere un margine liscio e una superficie lucida, il restauro è stato semplicemente lucidato.
Un adesivo bicomponente è costituito da due componenti principali: il legante e l'indurente. L'indurente è spesso una resina sintetica, in particolare una resina epossidica. Entrambi i componenti sono resistenti alle influenze ambientali se vengono tenuti separati. La forza adesiva effettiva si crea solo tramite miscelazione. Per questo motivo, vengono conservati separatamente fino all'uso. Prima di applicare l'adesivo bicomponente, i due componenti devono essere miscelati in un rapporto specifico. Di solito il rapporto di miscelazione è 1:1, motivo per cui gli adesivi bicomponenti sono venduti con siringhe abbinate, chiamate anche cartucce a doppia camera.
L’Adesivo Epossidico Bicomponente 2K non è solo più resistente delle colle istantanee tradizionali, ma è anche in grado di riempire piccole fessure e superfici irregolari. Mentre la colla istantanea funziona solo su superfici non porose, l’Adesivo Epossidico 2K è efficace sia su materiali porosi che non porosi. È leggermente flessibile e non diventa fragile come la colla istantanea. Una volta completamente indurito, resiste anche agli ambienti più estremi e all’immersione prolungata in acqua.
Istruzioni generali per l'uso degli adesivi epossidici bicomponenti: pulire e asciugare accuratamente la superficie da incollare; miscelare le due componenti fino a ottenere un colore uniforme prima di stendere sull’area interessata; agire rapidamente poiché il pot life è relativamente breve; fissare le superfici fino alla polimerizzazione; il tempo di asciugatura è di circa dieci minuti e l'indurimento completo dopo 24 h.
| Caratteristica | Adesivo universale | Adesivo bicomponente epossidico |
|---|---|---|
| Numero di passaggi | 1 (multimodale) fino a 3 | 2 (miscelazione legante/indurente) |
| Substrati | Smalto, dentina, ceramica, zirconia, metalli, compositi | Molti materiali (legno, metallo, plastica, vetro, ecc.) |
| Vantaggio principale | Versatilità clinica, semplificazione | Elevata resistenza meccanica, riempimento fessure |
| Limite | Degradazione idrolitica, sensibilità alla tecnica | Pot life breve, necessità di miscelazione accurata |
Una migliore comprensione dell'efficacia clinica degli adesivi multimodali potrebbe essere ottenuta attraverso studi clinici randomizzati prospettici, ma poiché questi adesivi sono stati introdotti di recente sul mercato, manca uno studio in vivo a medio/lungo termine. Basandosi su osservazioni al microscopio elettronico a trasmissione (TEM), gli adesivi multimodali possono essere classificati come adesivi autocondizionanti leggeri o ultra-leggeri quando utilizzati in modalità di autocondizionamento, creando strati ibridi spessi circa 0,5-0,2 mm.
Gli adesivi multistep a incisione e risciacquo restano lo standard d'oro per la stabilità adesiva nel tempo, ma la semplificazione delle procedure cliniche rimane un obiettivo primario nello sviluppo di nuove tecniche e materiali.
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