L'ancoraggio in ortodonzia si riferisce alla capacità di resistere alle forze che vengono generate durante il movimento dei denti e, quindi, “la resistenza al movimento dentale indesiderato”. È un concetto importante che riveste un ruolo fondamentale nelle meccaniche ortodontiche. La meccanica ideale per l'ortodontista è quella in cui si spostano solo i denti che si intende muovere, mentre tutti gli altri restano assolutamente fermi. Tale situazione non si verifica mai nel momento in cui si scelgono delle unità reattive dentarie, dato che anche forze piccolissime sono in grado di determinare il movimento dentale.
L'introduzione dell'ancoraggio scheletrico ha trasformato l'ortodonzia moderna offrendo un metodo affidabile ed efficiente per il movimento dei denti senza il rischio di forze reciproche indesiderate. Le miniviti ortodontiche, dette anche TADs (Temporary Anchorage Devices), rappresentano uno strumento indispensabile ed efficiente per la gestione dei casi complessi in ortodonzia.
La quantità di resistenza necessaria per prevenire il movimento degli elementi che vogliamo rimangano fermi mentre altri si spostano è differente a seconda dei nostri obiettivi. Da qui il concetto di ancoraggio “massimo”, “medio” o “minimo”.
Dette anche TADs (Temporary Anchorage Devices), le miniviti ortodontiche si posizionano nell’osso mascellare o mandibolare per un tempo limitato con l’obiettivo di migliorare il controllo del movimento dentale, riducendo la dipendenza dai denti naturali come ancoraggio. Permettono di eseguire movimenti dentali complessi con più precisione ed efficacia la posizione di inserimento e la collaborazione del paziente si rivelano fondamentali.
Le miniviti ortodontiche o anche dette TADs sono piccoli dispositivi in titanio che vengono posizionati nell’osso mascellare o mandibolare per un periodo di tempo limitato al fine di migliorare il controllo del movimento dentale, riducendo la dipendenza dai denti naturali come ancoraggio (Figura 1). Le miniviti hanno una dimensione molto ridotta rispetto agli impianti protesici, il loro diametro varia da 1.2 mm a 2 mm e la loro lunghezza varia dai 6 mm ai 12 mm a seconda della posizione di inserzione e al loro scopo di utilizzo.
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Molte sono le miniviti presenti sul mercato, ognuna con caratteristiche di design diverse, ma le componenti principali di ogni minivite sono: la testa, il collo e il fusto. La testa è la porzione più coronale della minivite, che sporge al di fuori dei tessuti dopo che la minivite è stata inserita nell’osso. Secondo il suo design, può essere agganciata, bondata o fissata con legature. Il collo è la porzione che connette la testa al fusto: può essere di diverse lunghezze per meglio adattarsi agli spessori dei tessuti in cui la minivite è inserita; nella maggior parte dei casi è liscio, per ridurre il ristagno di placca. Il fusto della minivite può avere una geometria conica o cilindrica e presenta su di esso le spire che all’interno dell’osso offrono resistenza alle forze assiali e longitudinali che agiscono sul dispositivo.
Le viti variano in diametro (da 1,2 mm a 2,0 mm) e lunghezza (da 5 mm a 12 mm), con viti più lunghe utilizzate in aree con tessuto gengivale più spesso. Conoscere la terminologia è fondamentale: ad oggi in ortodonzia, i termini utilizzati per identificare i dispositivi di ancoraggio temporaneo (TADs) o le mini-viti sono stati fuorvianti e confusi. Per questo motivo, gli Autori della scuola di Ortognatodonzia di Ferrara hanno proposto una classificazione che possa distinguere, innanzitutto, il modo di inserimento e, in secondo luogo, il lato e il sito esatti di inserimento.
Un TAD guidato viene posizionato tramite una dima chirurgica progettata con sistemi di design/manufacturing assistito da computer (CAD/CAM), che richiede una tomografia computerizzata cone beam (CBCT) e un piano digitale completamente personalizzato. Un sistema di connessione interna assicura che la testa della minivite sia fissata saldamente all’apparecchio osteointegrato. Il termine “palatale” può essere aggiunto, e può essere fatta un’ulteriore distinzione per indicare un sito inter- o extraradicolare: TADs guidati palatali extraradicolari, TADs guidati palatali interradicolari.
Recentemente, alcuni clinici hanno suggerito la pianificazione digitale dell’inserimento delle miniviti senza un sistema di connessione interna utilizzando una dima chirurgica, specialmente in siti anatomici extra-alveolari, come la cresta infrazigomatica e il buccal shelf. Un TAD non guidato viene posizionato a mano libera con un cacciavite dritto o angolato. Non ha un sistema di connessione interna per consentire la connessione con un apparecchio osteointegrato o dento-ancorato. Nella maggior parte dei casi, non è necessaria né la valutazione con CBCT né la pianificazione digitale; le miniviti vengono inserite manualmente basandosi sull’anatomia ossea generale del paziente e sulle competenze del clinico.
La capacità di ritenzione intraossea delle miniviti non dipende dall’osteintegrazione, come avviene per gli impianti protesici, ma dalla “ritenzione meccanica” o “ritenzione primaria”. Questo processo si verifica grazie alla compenetrazione dell’osso tra le spire della minivite, creando un serraggio stretto tra osso e dispositivo. Durante l’inserimento, si generano anche forze compressive controllate sull’osso circostante che contribuiscono alla stabilità della minivite. Grazie alla ritenzione primaria, le miniviti non necessitano di un periodo di osteointegrazione prima di essere utilizzate e possono essere “caricate” immediatamente dopo l’inserimento.
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Sebbene il carico immediato riduca i tempi di trattamento, può presentare svantaggi biomeccanici. È stato riscontrato che le miniviti caricate immediatamente non offrono un ancoraggio stabile in modo assoluto, poiché tendono a tippare e, quindi, a piegarsi e a spostarsi. L’entità di questi spostamenti dipende dalle caratteristiche anatomiche del sito di inserimento: in generale, nelle zone con una corticale più spessa, i movimenti sono minori rispetto alle zone con una corticale più sottile. Ad esempio, nel mascellare superiore il movimento medio è di 0.98 mm, mentre nella mandibola è di 0.53 mm.
Riguardo il carico immediato, il BIC (Bone Implant Contact) è mediamente del 25% per le miniviti caricate immediatamente e del 18.9% per quelle caricate dopo un periodo di guarigione. C’è dibattito sull’entità del carico iniziale che può essere applicato sulle miniviti. Alcuni autori suggeriscono di non superare i 2N (200 g) o addirittura i 50 g, mentre altri sostengono che le miniviti possono sopportare carichi immediati tra 300 g e 900 g. In generale, si può affermare che le miniviti resistono ai carichi ortodontici comunemente utilizzati in ortodonzia.
I TAD forniscono un ancoraggio stabile integrandosi con l'osso, consentendo l'applicazione di forze ortodontiche senza fare affidamento sui denti adiacenti per il supporto. Questo elimina il rischio di perdita di ancoraggio, che è una limitazione comune nei trattamenti ortodontici tradizionali. Le miniviti sono indicate in vari trattamenti ortodontici, tra cui: chiusura degli spazi causati da denti mancanti, intrusione di molari sovra-erotti, distalizzazione dei molari per correzione di Classe II, correzione dei morsi aperti, gestione delle discrepanze della linea mediana e delle asimmetrie, e per fornire ancoraggio per la protrusione dei denti posteriori nei casi non estrattivi.
Gli aligner trasparenti da soli possono avere difficoltà a chiudere in modo efficiente grandi spazi di estrazione. Le TAD possono rinforzare il movimento e prevenire effetti collaterali indesiderati. Combinando microimpianti (TAD) con aligner, puoi ottenere un controllo superiore, una biomeccanica migliorata e risultati più prevedibili per casi difficili come morso aperto, morso incrociato, malocclusioni di Classe 2 e 3, canini inclusi e sorrisi gengivali.
La scelta del sito di inserimento della minivite deve basarsi sulle necessità biomeccaniche ortodontiche e sull’anatomia specifica del paziente. È essenziale valutare l’andamento delle bozze corticali per stimare l’affollamento apicale e lo spazio disponibile per il clinico. Queste informazioni devono essere confrontate con i dati forniti dagli esami radiografici, che possono essere tradizionali (OPT o radiografia endorale) o più specifici (CBCT).
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Una volta identificato con certezza il sito d’impianto, è necessario selezionare la minivite con il diametro e la lunghezza appropriati alla sede anatomica e all’uso biomeccanico previsto. La maggior parte dei produttori fornisce miniviti in confezioni presterilizzate, facilitandone l’uso in modo rapido e sicuro.
| Strumento | Scopo |
|---|---|
| Trapano pilota | Pre-foratura in aree di osso denso |
| Driver manuale/contrangolo | Inserzione controllata e accesso anatomico |
| Punch per tessuti | Apertura gengivale quando necessario |
| Chiave di coppia | Misura della coppia di inserzione per stabilità |
Il posizionamento riuscito dei mini-screws richiede una pianificazione adeguata e l'adesione a protocolli specifici: selezione del sito, valutazione preoperatoria con imaging CBCT, tecnica di posizionamento (auto-perforante o pre-forato), e protocollo di carico basato sulla stabilità primaria. Il posizionamento è generalmente senza lembi, ma può essere effettuata una piccola incisione nella gengiva non cheratinizzata per prevenire l'intrappolamento dei tessuti molli.
Sebbene le mini-viti abbiano un alto tasso di successo, le complicazioni potenziali includono: infiammazione e infezione dei tessuti molli, mobilità o fallimento della mini-vite a causa di stabilità inadeguata, contatto con la radice, ipersviluppo dei tessuti molli e difficoltà nella rimozione. Sebbene esistano alcuni rischi, possono essere ridotti al minimo con una pianificazione adeguata, un'inserzione attenta e un rigoroso rispetto dell'igiene orale e delle cure di follow-up.
Tra le misure preventive: valutare sempre l'anatomia con CBCT quando necessario, selezionare la lunghezza/diametro appropriati, istruire il paziente sulle cure post-operatorie e monitorare regolarmente per infiammazione, mobilità e integrazione con i tessuti circostanti.
Questo corso fornisce un approccio razionale e concreto all‘utilizzo delle miniviti per il controllo dell‘ancoraggio. Verranno illustrati i punti fondamentali della metodica clinica per l‘inserimento, la rimozione e l‘immediato utilizzo ortodontico grazie a vari casi clinici trattati. Un percorso entusiasmante di due giorni, dove i partecipanti potranno apprezzare la facilità di inserimento e l’applicazione nei casi estrattivi, di elementi inclusi, dei casi preprotesici e delle correzioni delle malocclusioni complesse di II e III classi di Angle. Particolare attenzione verrà posta all’uso nella sede palatale con i molteplici utilizzi.
L’approfondimento teorico-pratico sulla chirurgia guidata darà coscienza ai partecipanti di come si possono inserire miniviti in modo predicibile e sicuro. Infine, verranno proposti i protocolli nei casi con allineatori trasparenti, ponendo l’accento sulle sedi più recentemente descritte: il buccal shelf e la cresta infrazigomatica.
Un piano di trattamento efficace richiede di dare priorità ai movimenti dentali, progettare un sistema di forze appropriato e garantire un controllo tridimensionale del posizionamento dei denti. Due tipi principali di meccanica sono impiegati: Meccanica Basata sulla Forza e Meccanica Basata sulla Forma.
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