L’ortodonzia linguale nasce dalla necessità di soddisfare la richiesta di un trattamento non visibile effettuata essenzialmente dai pazienti adulti. Tale richiesta non può essere soddisfatta a pieno con un trattamento con gli attacchi vestibolari in ceramica e nemmeno con le mascherine trasparenti. L’apparecchio linguale, così chiamato perché attacchi e fili si applicano sulla superficie interna dei denti, è totalmente invisibile e non intacca il sorriso.
L’ortodonzia linguale oggi, oltre a soddisfare le esigenze estetiche del paziente, offre all’operatore importanti vantaggi biomeccanici. Dal punto di vista biomeccanico nella tecnica palato-linguale l’applicazione delle forze è più vicina all’asse passante per il centro di resistenza del dente e ciò determina una riduzione dei momenti durante l’applicazione della forza e quindi un maggior controllo dei movimenti desiderati. In un monoradicolato il CR è situato a circa metà della lunghezza radicolare, approssimativamente al 40% della distanza tra la cresta alveolare e l’apice dentale, se il supporto parodontale è normale.
Se la forza agisce sul CR si ottiene uno spostamento corporeo del dente, ma se la direzione della forza applicata non passa attraverso il CR si ottengono differenti movimenti determinati dal momento. Il momento è il prodotto della forza per la distanza tra il CR e il punto di applicazione della forza: M = F x d. Quando un elemento dentale viene sottoposto a una forza non passante per il CR tende a ruotare attorno a un punto definito centro di rotazione, che a differenza del primo varia a seconda del sistema di forze utilizzato.
A livello degli incisivi superiori, diversamente da ciò che accade nell’ortodonzia vestibolare, gli attacchi linguali sono collocati, verticalmente, in una posizione che è maggiormente in linea con il CR, consentendo movimenti più precisi quando viene applicata una forza occlusale. Inoltre, sul piano orizzontale la collocazione degli attacchi linguali sugli incisivi superiori è molto vicina al CR, determinando una minore tendenza alle rotazioni quando vengono applicate forze con direzione mesio-distale. In linea generale nella tecnica linguale - vista l’applicazione della forza in un punto più vicino al CR - è sufficiente utilizzare forze leggere, continue e proporzionali.
Apparecchi linguali con attacchi: i brackets linguali vengono cementati sulla superficie interna dei denti e collegati da fili metallici. Apparecchi linguali senza attacchi: questi dispositivi utilizzano fili ortodontici fissati con resina composita, ideali per trattamenti meno invasivi o per correzioni limitate, come recidive post-ortodontiche.
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Sistemi personalizzati di ultima generazione: tecnologie come Incognito o WIN sfruttano software avanzati e modellazione robotica per creare dispositivi su misura. L’apparecchiatura linguale più utilizzata è quella di Kurz Ormco. Essa è predisposta come un’apparecchiatura vestibolare che utilizza il filo diritto. Tutte le informazioni, ad eccezione del I ordine, a causa dell’anatomia linguale, sono già inserite nell’attacco.
L’ancoraggio scheletrico - spiega Giorgio Iodice, Vice Presidente del Board Italiano di ortodonzia e socio di FACExp, tra i firmatari dello studio - è una metodica innovativa in ortodonzia, utilizzata per ottenere un punto fisso stabile a cui applicare forze ortodontiche, senza coinvolgere i denti come punto di appoggio. Si tratta dell’inserimento di piccole viti o mini-impianti, chiamati anche TADs - Temporary Anchorage Devices, direttamente nell’osso mascellare o mandibolare, dopo opportuna anestesia locale.
Una volta inserite, le TAD permettono al clinico una maggiore resistenza durante i movimenti ortodontici (definita ‘ancoraggio’), massimizzando gli effetti desiderati e minimizzando o talvolta azzerando quelli indesiderati. In casi specifici, la pianificazione e il loro inserimento può anche essere supportato da guide tridimensionali, che consentono di individuare con estrema precisione la loro posizione, rendendola una procedura estremamente sicura, personalizzata e predicibile.
La terapia linguale senza attacchi, successivamente eseguita anche da altri autori, oltre ad essere invisibile è estremamente confortevole. Per eseguire un trattamento linguale senza attacchi si usano dei fili modellati, attivati e bondati direttamente sui denti mediante del composito fluido. Ad esempio se vogliamo allineare un settore possiamo usare fili in Ni-Ti mentre se vogliamo realizzare dei sezionali di stabilizzazione adopereremo dei fili in acciaio tipo 16-22, 18-22, 17-25 ecc.
Questi fili vengono modellati con pieghe di primo e secondo ordine e pertanto attivati (retainers attivi) prima di essere bondati sulla superficie linguale dei denti. Per affollamenti maggiori si aggiungono delle pieghe di secondo ordine, ad esempio delle anse verticali a U, che nella fase di bondaggio vengono chiuse di circa 2 mm in modo che il ritorno elastico del filo crea lo spazio necessario all’allineamento dentario.
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Prima del bondaggio del filo, precedentemente modellato (anche sul modello in gesso per chi è alle prime armi) i denti vengono puliti con un gommino o uno spazzolino. Il retainer viene bondato usando del composito fluido a media viscosità e ricoprendo il filo per uno spessore di circa 2 mm. Nel trattamento con i retainers attivi è importante per il successo della terapia anche la sequenza di bondaggio. In generale è necessario bondare prima i denti più vicini al filo o quelli che si devono spostare di meno.
Il paziente trattato con i retainers attivi viene controllato ogni 3-4 settimane e i retainers vengono riattivati. Il distacco del filo viene realizzato utilizzando una fresa diamantata a basso numero di giri e sotto irrigazione fino a consumare quasi tutto il composito che ricopre il filo. Per non danneggiare il filo l’ultimo strato di composito non viene consumato con la fresa ed il filo viene staccato usando uno specillo a modo di leva.
La sequenza di bondaggio, anch’essa fondamentale affinché il filo esplichi la sua azione, è la seguente. Successivamente chiudendo le anse mesiali e distali al 41 è stato bondato sugli elementi 31, 32 e 33, mantenendo il piano orizzontale per non aggiungere indesiderate forze estrusive od intrusive. E’ stato poi bondato sul 34, chiudendo l’ansa tra il 33 ed il 34 di circa 2mm.
Il segmento da bondare sul 41, che decorreva più spostato lingualmente rispetto a tale elemento a causa delle precedenti attivazioni è stato spinto con uno strumento di utilità sul 41 e bondato. Il paziente è stato controllato ogni 3 settimane circa. Ad ogni controllo veniva staccato il retainer dal 41,42, 43 e 44 per attivare le anse in espansione (e quindi aprendole di circa 2 mm) e per piegare lingualmente il segmento di retainer da bondare sul 41.
Un filo intrecciato è stato bondato da 31 a 44, passivo su tutti i denti tranne che sul 43 mesialmente al quale è stata modellata un ansa ed un piega di inset per continuarne la derotazione. Un ulteriore segmento di retainer attivo è stato bondato sugli elementi 32-33 e 34, con un ansa tra 33 e 34.
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L’ortodonzia linguale con attacchi , nonostante il miglioramento che si è avuto negli anni circa il design degli attacchi, può essere fonte di fastidi fonetici e di decubito alla lingua. La tecnica linguale ha anche qualche svantaggio: appena applicati i corpi metallici, per quanto arrotondati danno fastidio alla lingua che si trova in uno spazio vitale ristretto. Inoltre la riduzione di grandezza del bracket realizzata per ridurre il discomfort rende in alcuni casi difficile sia il controllo delle rotazioni dentarie che del torque, anche se i recenti attacchi i-TTR realizzati dal Prof. Aldo Macchi consentono un controllo accurato pure di questi parametri.
La maggior parte dei pazienti, che dopo essersi sottoposti a terapia linguale con attacchi eseguono poi un trattamento linguale senza attacchi, dichiarano di avere molti meno fastidi o non averne proprio rispetto alla prima terapia. L’applicazione interna non ha solo dei vantaggi estetici poiché gli attacchi e i fili sono più vicini alla radice intorno alla quale il dente ruota. L’apparecchio svolge più’ rapidamente la sua azione e può solitamente essere tolto prima.
I problemi legati all’igiene orale dipendono essenzialmente dalla motivazione e dall’abilità del paziente stesso. Il controllo della placca batterica è fondamentale nell’ortodonzia linguale tanto quanto in quella vestibolare per mantenere un’adeguata salute parodontale. La condizione parodontale rappresenta un punto chiave nella pianificazione di un trattamento ortodontico nell’adulto. Con l’età, infatti, la fisiologia del parodonto si modifica e la malattia parodontale è sicuramente più frequente.
La presenza di un parodonto sano è un elemento irrinunciabile per evitare la comparsa di lesioni iatrogene durante il trattamento. Intraprendere una terapia in presenza di lesioni parodontali in fase attiva equivale ad aumentare l’infiammazione portando a perdite di attacco e ossee irreversibili. Quando si perde osso alveolare l’area del legamento parodontale si riduce e le stesse forze ortodontiche che agiscono sulla corona producono una pressione superiore sul legamento parodontale del dente compromesso, rispetto a quello sano.
Generalmente i brackets devono essere posizionati a non meno di 1 mm dal margine gengivale al fine di permettere la rimozione degli eccessi di composito durante il bandaggio e per facilitare l’azione delle setole dello spazzolino durante la detersione. È per queste motivazioni che in casi in cui si hanno corone dentarie estremamente corte, soprattutto nell’arcata inferiore, è sicuramente controindicata l’ortodonzia con collocazione linguale degli attacchi.
Il paziente adulto difficilmente sopporta le apparecchiature ortodontiche fisse poiché essendo visibili, rappresentano una interruzione delle sue attività di relazione o per motivi di lavoro o di immagine non può permettersi la visibilità dell’apparecchiatura ortodontica. Ed è in questo contesto che si posiziona la tecnica con collocazione palatale e linguale degli attacchi. Sempre maggiore è il numero di pazienti adulti che decide di sottoporsi a terapia ortodontica.
Spesso nel paziente adulto la sola terapia ortodontica non è sufficiente al raggiungimento di un equilibrio e di un’armonia dentofacciali, rendendo quindi necessario l’intervento chirurgico. In questi casi la chirurgia non sostituisce l’ortodonzia, ma piuttosto la prima deve coordinarsi correttamente con la seconda per ottenere buoni risultati. Per quanto concerne l’ortodonzia linguale questa non preclude la possibilità di un approccio chirurgico.
Una paziente di 27 anni si è presentata alla nostra osservazione perché insoddisfatta del proprio sorriso a causa di un importante disallineamento dentale in entrambe le arcate. In base ai risultati degli esami obiettivi e strumentali è stato proposto un piano di trattamento ortognato-chirurgico che prevede l’estrazione dei III molari, l’espansione del mascellare superiore chirurgicamente assistita, una terapia multiattacchi bimascellare con tecnica palato-linguale, come richiesto espressamente dall’interessata, e quindi un successivo intervento di chirurgia ortognatica al fine di ottenere una migliore armonia scheletrica.
La scelta del distrattore osseo è stata motivata dal fatto che avendo un ancoraggio osseo non ha ripercussioni a livello dentale, e inoltre perché non interferisce con l’applicazione degli attacchi ortodontici sulla superficie palatale degli elementi dentali. Questa scelta ha consentito di anticipare il bandaggio dell’arcata superiore, che è stato eseguito da 1.7 a 2.7 con attacchi Ormco di 7ª generazione provvisti di slot .018x.027. A causa dell’importante affollamento dentale nell’arcata superiore il primo arco utilizzato era in CuNiTi .014, per poi passare a...
Nel trattamento con i retainers attivi è importante per il successo della terapia anche la sequenza di bondaggio. Il paziente trattato con i retainers attivi viene controllato ogni 3-4 settimane e i retainers vengono riattivati. Il distacco del filo viene realizzato utilizzando una fresa diamantata a basso numero di giri e sotto irrigazione fino a consumare quasi tutto il composito che ricopre il filo. Per non danneggiare il filo l’ultimo strato di composito non viene consumato con la fresa ed il filo viene staccato usando uno specillo a modo di leva.
Nel paziente in età adulta bisogna tener conto delle modificazioni tissutali, come un ridotto turnover cellulare, una minore vascolarizzazione, un metabolismo osseo più lento che inevitabilmente determinano un aumento del tempo di latenza, quindi un ritardo nella risposta dei tessuti alle forze esercitate. La risposta ortodontica può essere più lenta, ma lo spostamento dentale avviene in modo simile a tutte le età.
L’ortodonzia linguale appare in letteratura nel 1979 quando K. Fujita, un Autore giapponese, pubblicò due articoli che crearono grande scalpore in questo ambito e successivamente ne fu pubblicato un terzo sull’American Journal of Orthodontics. Da questi articoli, a parte il merito innovativo di aver compiuto un grande sforzo di adattamento delle cognizioni vestibolari per una necessità estetica, si poteva però osservare la mancanza di un‘impostazione biomeccanica. Dal 1980 la letteratura è ricca di tentativi di adattare gli attacchi e le tecniche vestibolari al versante linguale.
Negli Stati Uniti un gruppo di studio organizzato dalla Ormco elaborava una tecnica completamente nuova. I risultati di questo gruppo, definito Task Force, furono pubblicati con una serie di articoli sul Journal of Clinical Orthodontics stabilendo così l’inizio di una nuova era per l’ortodonzia ad approccio linguale. Numerosi autori successivi hanno contribuito al perfezionamento dei materiali, del design dei brackets e delle tecniche di bondaggio indiretto per migliorare precisione e comfort.
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