L'aspergillosi è un gruppo di patologie causate dall'infezione o dall'ipersensibilità al fungo del genere Aspergillus, comunemente presente nell'ambiente. Le manifestazioni cliniche dipendono da fattori dell'ospite, tra cui lo stato immunitario e la patologia polmonare sottostante.
Un ascesso polmonare è una cavità nel polmone che si riempie di pus in seguito a necrosi tissutale dovuta a infezione. Sebbene nella maggior parte dei casi gli ascessi siano causati da batteri anaerobi provenienti dalla bocca e dalla gola, in persone con sistema immunitario compromesso o con cavità polmonari preesistenti l'infezione può essere sostenuta anche da funghi come Aspergillus.
L'Aspergillus dissemina nell'aria spore (conidie) del diametro di 2-3 μm, comunemente inalate dall'uomo nelle basse vie respiratorie. Normalmente tali spore vengono rimosse da efficienti meccanismi di difesa antifungini, ovvero la barriera muco-ciliare e l’attività macrofagica e neutrofilica. Un danno a livello di questi meccanismi locali o sistemici può facilitare la sopravvivenza e la colonizzazione fungina delle vie aeree, con rischio di progressione alle varie patologie aspergillari.
La via primaria di acquisizione è l'inalazione di conidi trasportati dall'aria. Nelle persone immunocompetenti le spore vengono tipicamente eliminate senza conseguenze; negli ospiti immunocompromessi queste spore possono eludere le difese dell'ospite e replicarsi. I principali fattori di rischio per l'aspergillosi comprendono:
I sintomi dell'aspergillosi polmonare variano in base alla forma clinica:
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La diagnosi richiede l’integrazione di dati clinici, radiologici e microbiologici. I principali strumenti diagnostici sono:
Poiché Aspergillus è ubiquitario, la semplice crescita in coltura dell'espettorato può riflettere colonizzazione e non infezione invasiva. La conferma definitiva di API richiede la dimostrazione istologica di invasione tissutale; tuttavia, nei pazienti con elevato rischio emorragico la biopsia può non essere praticabile, rendendo necessaria una diagnosi basata su criteri clinico-radiologici e microbiologici combinati.
Nei pazienti neutropenici, il "halo sign" (nodulo circondato da un alone di vetro smerigliato) è un reperto precoce di API. Il segno della "mezzaluna crescente" (air crescent) può comparire alla risoluzione della neutropenia. L’aspergilloma appare come massa mobile all’interno di una cavità, talvolta con aria intorno (segno del colpo d’unghia).
Obiettivi del trattamento: eradicare l’infezione, prevenire la diffusione sistemica e controllare la risposta infiammatoria allergica quando presente.
Se il sospetto clinico è forte, il trattamento antifungino empirico deve essere iniziato in attesa dei risultati di coltura e istopatologia. La durata della terapia per API è generalmente di almeno 6-12 settimane, variabile in funzione dell'immunosoppressione, del coinvolgimento extratoracico e della risposta clinica.
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La chirurgia trova indicazione principalmente per l'aspergilloma: l'asportazione chirurgica (exeresi del micetoma aspergillare) è raccomandata soprattutto se il paziente presenta emottisi ripetuta o grave. Gli aspergillomi non rispondono bene alla terapia antifungina sistemica poiché la penetrazione del farmaco nella "palla fungina" è subottimale.
Generalmente, il trattamento richiede, se possibile, l'inversione dell'immunosoppressione (risoluzione della neutropenia, sospensione o riduzione dei glucocorticoidi). È essenziale monitorare le interazioni farmacologiche degli azoli con immunosoppressori (ciclosporina, tacrolimus, sirolimus) e altri farmaci metabolizzati dal citocromo CYP3A4. Il monitoraggio delle concentrazioni sieriche degli azoli minimizza la tossicità.
La terapia di supporto può includere ossigenoterapia, fisioterapia respiratoria e trattamento delle complicanze (es. emorragia). La profilassi con posaconazolo è raccomandata per pazienti ad alto rischio (neutropenia protratta, trapianto con GVHD).
L'incidenza globale dell'aspergillosi è significativa e sottostimata. L'aspergillosi invasiva porta un'elevata mortalità, soprattutto nelle forme disseminate e nei pazienti con neutropenia o grave immunosoppressione. Le aspergillosi croniche causano morbilità significativa in pazienti con patologie polmonari preesistenti.
| Forma | Popolazione a rischio | Trattamento principale |
|---|---|---|
| Aspergillosi invasiva | Pazienti gravemente immunocompromessi | Voriconazolo / Isavuconazolo / Posaconazolo ± echinocandine |
| Aspergilloma | Persone con cavità polmonari preesistenti | Resezione chirurgica se emottisi; terapia antifungina di supporto |
| Aspergillosi polmonare cronica | Pazienti con BPCO, TBC, enfisema | Azoli (itraconazolo, posaconazolo) e gestione malattia di base |
| ABPA | Asmatici, fibrosi cistica | Corticosteroidi ± antifungini per ridurre steroidi |
È importante consultare un medico se si presentano sintomi respiratori persistenti (tosse, dispnea), febbre in soggetti a rischio o emottisi. Nei pazienti immunocompromessi e in quelli con patologie polmonari croniche ogni alterazione clinica o radiologica richiede valutazione specialistica e indagini specifiche (TC torace, BAL, test galattomannano/PCR).
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