Ascesso perianale a ferro di cavallo: cause, sintomi e trattamento
Quando un paziente mi racconta che ha dolore nell'ano o intorno con febbre, sono quasi certo che ha un ascesso e non emorroidi con cui spesso viene confuso. In questi casi, i globuli bianchi sono molto alti. Spesso non è possibile neanche fare una anoscopia per il dolore acuto che provocherebbe.
Un ascesso è una dolorosa raccolta di pus che si forma nella sede di un'infezione. Gli ascessi perianali sono il tipo più comune di ascessi anorettali e possono svilupparsi sul margine dell'ano o estendersi ai distretti circostanti se trascurati. Possono coinvolgere l'intera regione perianale e, se non trattati, a volte diffondersi al sangue (sepsi).
Cause e classificazione
- Circa 9 pazienti su 10 sviluppano un ascesso a seguito dell’ostruzione di una ghiandola presente sulla mucosa perianale o del retto; altre cause includono malattie infiammatorie intestinali come Morbo di Crohn, diverticolite, traumi, o tumori.
- I tipi di fistole perianali che possono seguire un ascesso includono fistole superficiali, intersfinteriche, transfinteriche, soprasfinteriche ed extrasfinteriche, classificate anche in base alla loro posizione rispetto alla linea dentata.
- Le ghiandole anali esocrine, come le ghiandole di Hermann e Desfosses, sono coinvolte nell’origine dell’infezione che porta a ascesso e, talvolta, a fistola.
- Un’eventuale diffusione nell’organismo può originare una sepsi, soprattutto nei pazienti immunocompromessi o con malattie infiammatorie intestinali non controllate.
Sintomi tipici
- Dolore nell’area anale, spesso persistente per diversi giorni, talvolta sordo o pulsante e peggiorato da defecazione o seduta.
- Gonfiore, arrossamento e sensibilità localizzata intorno all’ano.
- Possibile febbre e brividi, insieme a malessere generale.
- A volte secrezioni purulente o sanguinolente dal retto se l’apertura spontanea si verifica.
- Nella fase acuta l’ascesso può presentarsi in diversi spazi: superficiale, ischiorettale, pelvirettale o intra-addominale, a seconda della profondità e della diffusione.
Diagnosi
- La diagnosi è tipicamente clinica, basata sull’esame obiettivo e sulla visita proctologica.
- L’esplorazione digitale del retto può rivelare una tumefazione dolente e fluttuante; l’anoscopia spesso è limitata a causa del dolore acuto.
- Imaging utili quando sono necessari ulteriori dettagli: TC, RM pelvica o ecografia endoanale per definire la estensione e distinguere da altre patologie.
- Esami del sangue spesso mostrano un aumento dei globuli bianchi, a supporto di infezione.
Trattamento
In genere, gli ascessi perianali richiedono drenaggio chirurgico. La sola terapia antibiotica è spesso inadeguata perché la cavità ascessuale ha pareti poco irrorate e i farmaci hanno difficoltà a penetrare. Dopo drenaggio si valuta se è necessaria una gestione aggiuntiva della fistola qualora si presenti.
Modalità comuni di drenaggio:
- Incisione e drenaggio in regime ambulatoriale o in pronto soccorso con anestesia locale; in ascessi voluminosi o profondi può essere necessaria chirurgia in sala operatoria.
- Nei casi di ascesso a ferro di cavallo o forme estese possono essere necessarie multiple incisioni per svuotare completamente la cavità.
- Dopo l’intervento sono tipicamente prescritti antidolorifici e lassativi per prevenire stitichezza; si raccomandano semicupi tiepidi per facilitare la guarigione.
- In presenza di condizioni che aumentano il rischio di infezione sistemica o significativa cellulite, possono essere indicati antibiotici sistemici (es. ciprofloxacina con metronidolo, o regimi equivalenti).
Se si sviluppa una fistola anale o se la fistola è presente alla diagnosi, la gestione chirurgica diventa essenziale. Le opzioni includono fistulotomia, fistulectomia, impianto di setone per una chirurgia a due tempi, flap endorettale per ricostruire la mucosa, e tecniche meno invasive come LIFT (ligation of intersphincteric fistula tract) o VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment). Metodi come colla di fibrina o tappi medicati possono offrire alternative, ma con tassi di recidiva variabili.
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Trattamenti post-operatori e follow-up
- Dopo l’intervento è comune avere dolore minimo e alcune perdite di sangue; impacchi di acqua tiepida possono ridurre il dolore.
- È cruciale un follow-up stretto fino alla guarigione completa, che può richiedere settimane, e talvolta fino a 8 settimane o più a seconda della complessità della fistola.
- Nei bambini, neonati o pazienti immunocompromessi, la gestione può richiedere approcci specifici per ridurre rischi di complicanze e recidive.
Prospettive e prevenzione
La prognosi con trattamento tempestivo è ottima; la mortalità è molto bassa nei pazienti sani, ma resta significativa nei soggetti immunocompromessi o con malattie infiammatorie intestinali non controllate. La recidiva delle fistole anali può verificarsi, ma può essere ridotta con tecniche mirate che conservano lo sfintere anale e con un approccio personalizzato in base al tipo di fistola.
Immagini e risorse utili
Video esplicativo: drenaggio di un ascesso perianaleDomande frequenti
- È sempre necessario drenare l’ascesso perianale? Sì, nella maggioranza dei casi è indispensabile per eliminare la raccolta di pus e ridurre l’infezione.
- Quando serve un trattamento chirurgico per la fistola? Quando la fistola è presente o sopraggiunge in seguito all’ascesso, o è complessa (intersfinterica, transfinterica, soprasfinterica, extrasfinterica).
- Quali sono i rischi delle procedure chirurgiche? Possibilità di infezioni, incontinenza fecale e recidiva; le tecniche moderne mirano alla conservazione degli sfinteri per minimizzare l’impatto sulla continenza.
- Quali sintomi indicano una possibile complicanza? Febbre alta, peggioramento del dolore, secrezioni purulente persistenti, sanguinamento sproporzionato, segni di sepsi.
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