Il controllo del dolore è uno degli aspetti più importanti di qualsiasi trattamento odontoiatrico. Il principio è semplice: il farmaco anestetico viene iniettato nelle vicinanze del nervo prima che questo entri nel canale osseo mandibolare. In questo punto il nervo è più facilmente raggiungibile e l'anestetico può interrompere temporaneamente la conduzione degli impulsi nervosi.
Un blocco del nervo alveolare inferiore, il blocco più comune del nervo dentale, anestetizza l'emi-mandibola omolaterale (compresi denti e ossa), così come la mucosa laterale (buccale) sopra gli incisivi inferiori, canina e primo premolare, e, a livello cutaneo, il labbro inferiore omolaterale e il mento. Il nervo linguale si trova nelle vicinanze e di solito è bloccato accidentalmente, anestetizzando il pavimento omolaterale della bocca, la gengiva mediale (linguale) e i due terzi anteriori della lingua. Un blocco buccale (del lungo nervo buccale) viene spesso eseguito come parte della procedura di blocco del nervo alveolare inferiore, se è necessaria l'anestetizzazione della gengiva laterale (buccale) e della mucosa dei molari inferiori e del secondo premolare.
Il nervo alveolare inferiore è un ramo del nervo mandibolare, che è il terzo ramo del nervo trigemino. Il nervo alveolare inferiore discende nella regione compresa tra l'aspetto laterale del legamento sfenomandibolare e l'aspetto mediale del ramo della mandibola. Viaggia insieme, ma lateralmente e posteriormente al nervo linguale. Mentre il nervo linguale continua a scendere all'interno dello spazio pterigomandibolare, il nervo alveolare inferiore entra nel canale mandibolare attraverso il forame mandibolare. Poco prima di entrare nel canale mandibolare, il nervo alveolare inferiore emette un ramo motorio noto come nervo miloioideo. Il nervo accompagna l'arteria alveolare inferiore e la vena all'interno del canale mandibolare e si divide nei rami del nervo mentale e incisivo al forame mentale.
La lingula è la protuberanza ossea sul margine anteriore del forame mandibolare. Il triangolo pterigomandibolare è un largo spazio delimitato lateralmente dal processo coronoideo, e medialmente dalla rima pterigomandibolare. L'ago viene inserito posterolateralmente nel triangolo pterigomandibolare, parallelo e circa 1 cm sopra il piano occlusale mandibolare. L'anestetico idealmente è da inoculare superiormente e posteriormente in prossimità della lingula (ossia, appena sopra il forame mandibolare).
Indicazioni per il blocco del nervo alveolare inferiore includono condizioni mandibolari dolorose o il loro trattamento, come fratture dell'osso mandibolare, carie dentarie, alveolo secco, ascesso dentale (se lontano dalla sede del blocco nervoso) e lacerazioni di mucosa, labbro inferiore o pelle del mento. Un blocco nervoso può essere preferito all'infiltrazione locale quando è importante un accurato accostamento dei margini della ferita, poiché un blocco nervoso non deforma i tessuti come fa invece l'infiltrazione locale.
Leggi anche: le cause principali della sigillatura delle cartilagini
Controindicazioni assolute comprendono allergia all'agente o all'eccipiente dell'anestetico e assenza di punti di riferimento anatomici necessari per guidare l'inserimento dell'ago (per esempio a causa di un trauma). Controindicazioni relative includono infezione nel percorso di inserimento dell'ago, coagulopatia (quando possibile correggere prima dell'intervento) e gravidanza, con la raccomandazione di rimandare trattamenti fortemente elettivi nel primo trimestre.
Attrezzatura per un blocco del nervo alveolare inferiore: poltrona odontoiatrica, sorgente luminosa intraorale, guanti non sterili, maschera e protezioni oculari, tamponi di garza, applicatori con punta in cotone, specchio odontoiatrico o abbassalingua, aspirazione e attrezzatura per l'anestesia locale. Unguento topico anestetico (p. es., lidocaina 5%, benzocaina 20%) e anestetico locale iniettabile come lidocaina 2% con adrenalina 1:100 000 o, per anestesia di lunga durata, bupivacaina 0,5% con adrenalina 1:200 000.
Siringa odontoiatrica di aspirazione e ago da 25 o 27 gauge: lungo circa 25-40 mm a seconda delle necessità. Dose massima di anestetici locali negli adulti: lidocaina senza adrenalina, 5 mg/kg con dose massima totale di 300 mg; lidocaina con adrenalina, 7 mg/kg con dose massima totale di 500 mg; bupivacaina senza adrenalina, 2 mg/kg con dose massima totale di 175 mg.
Per ovviare alle difficoltà e al tasso di insuccesso della tecnica standard sono state coniate diverse tecniche alternative: le più note sono probabilmente le tecniche dette di Gow-Gates e di Vazirani-Akinosi. Per quanto nessuna di esse abbatta in maniera significativa il rischio di fallimento, è bene conoscere queste due procedure alternative, che comportano differenze in termini di onset clinico e territori di innervazione.
La tecnica di Gow-Gates fu pubblicata per la prima volta nel 1973. Fra i suoi vantaggi si ritrovano il tasso di successo più elevato, l'incidenza minore di aspirazione positiva e il più ampio territorio di distribuzione. Questa metodica interessa infatti tutti i rami di divisione del nervo mandibolare (terza branca trigeminale): alveolare inferiore, linguale, auricolo-temporale, buccale (nel 75% dei casi) e miloideo. Il punto d'inserzione corrisponde all'incirca alla cuspide disto-vestibolare del secondo molare superiore e la direzione è quella di un'asse passante fra questo stesso punto e il canino o primo premolare controlaterale. Con un'inserzione profonda 25-30 mm, la punta dell'ago si troverà dal punto di vista topografico nello spazio pterigomandibolare superiore, dove lo stesso nervo mandibolare passa una volta emerso dal forame ovale. Dal punto di vista procedurale, l'operatore destrorso si posizionerà a ore 10 per l'emiarcata sinistra e a ore 8 per quella destra rispetto al paziente semi-reclinato. Il soggetto verrà invitato ad aprire la bocca il più possibile, al fine di portare il condilo nella posizione di massimo avanzamento. Il difetto principale riconosciuto alla tecnica di Gow-Gates è l'onset time più dilatato rispetto alla tecnica più comune.
Leggi anche: scopri i vantaggi del blocco neurale per gli impianti dentali
La tecnica di Vazirani-Akinosi trova indicazione principalmente nel caso di pazienti affetti da trisma. Viene infatti condotta con il paziente a bocca chiusa, con l'operatore che vi si posiziona a ore 8, guardandolo frontalmente. L'ago lungo verrà inserito parallelamente al piano occlusale superiore all'altezza del vestibolo mascellare. La profondità di penetrazione copre circa la metà anteriore della branca montante, senza però mai contattarla ed è pari a circa 25 mm dalla tuberosità del mascellare. La somministrazione di anestetico avverrà con estrema lentezza. La tecnica di Akinosi blocca il nervo linguale ma non sempre blocca il nervo buccinatorio; pertanto, a volte è necessaria un'altra iniezione sul versante vestibolare.
La tecnica standard (tronculare classica) è gravata da un tasso di insuccessi nell'anestesia pulpare che supera il 10% e, secondo alcuni studi, il failure rate si attesta approssimativamente tra il 20 e il 25%. Tra le cause si ritrovano variabili anatomiche (es. rami accessori dal nervo miloioideo, canale mandibolare bifido, variazioni della posizione del forame), condizioni patologiche (pulpite, infiammazione acuta), fattori psicologici (ansia del paziente), errori tecnici e fretta dell'operatore. L'elevato spessore della corticale ossea mandibolare nel soggetto adulto può limitare l'efficacia delle tecniche infiltrative e rendere necessario il blocco tronculare.
Complicanze di un blocco del nervo alveolare inferiore includono reazione allergica all'anestetico, tossicità dovuta al sovradosaggio (convulsioni, aritmie), iniezione intravascolare di anestetico/adrenalina, ematoma, neuropatia, diffusione dell'infezione attraversando un'area infetta, anestesia dei rami del nervo facciale a causa di un eccessivo posizionamento posteriore dell'ago, mancata anestesia e rottura dell'ago. La maggior parte delle complicazioni deriva da uno scorretto posizionamento dell'ago.
Alcune complicanze oculari transitorie sono state segnalate dopo anestesia tronculare classica, come casi di diplopia correlati ad iniezione intravascolare di anestetico in presenza di variazioni anatomiche vascolari. Segnalazioni di temporanee paralisi di altri nervi cranici e disturbi dell'orecchio medio sono state riportate anche per la tecnica di Gow-Gates.
Far riposare il paziente, con la bocca rilassata, in attesa dell'inizio dell'anestesia (da 5 a 10 minuti). Massaggiare l'area esternamente per accelerare l'inizio degli effetti dell'anestesia. In caso di insuccesso clinico valutare tecniche supplementari o alternative, sedazione se necessaria, e documentare ogni evento avverso.
Leggi anche: Cause e sintomi del nervo dentale infiammato
La madre di tutte le anestesie ricorda che la prima anestesia mandibolare venne ottenuta nel 1884 da William Halsted e Richard Hall. La tecnica del blocco tronculare è rimasta una pietra miliare dell'odontoiatria, con successive varianti e perfezionamenti. La tecnica di Gow-Gates fu descritta ufficialmente nel 1973 e la tecnica di Akinosi venne pubblicata pochi anni dopo; entrambe rappresentano alternative preziose nella pratica clinica quotidiana, soprattutto in presenza di difficoltà anatomiche o patologiche.
| Tecnica | Posizione del paziente | Punto d'inserzione | Vantaggi | Svantaggi |
|---|---|---|---|---|
| Tronculare classica | Semi-reclinato, bocca aperta | Triangolo pterigomandibolare, ~1 cm sopra piano occlusale | Procedura di routine, anestesia ampia dell'emimandibola | Tasso di insuccesso 10-25%, rischio aspirazione positiva ed ematoma |
| Gow-Gates | Bocca aperta al massimo | Superficie laterale del collo del condilo, vicino al secondo molare superiore | Maggiore tasso di successo, copertura ampia di rami | Onset più lento, apprendimento tecnico più difficile |
| Vazirani-Akinosi | Bocca chiusa (utile in trisma) | Parallelo al piano occlusale superiore, vestibolo mascellare | Indicato in trisma, eseguito con bocca chiusa | Non sempre blocca il nervo buccale, rischio ematoma se inserito troppo alto |
Non c'è dentista al quale non sia capitato un paziente con l'anestesia difficile; l'evenienza riguarda frequentemente il nervo alveolare inferiore. La buona tecnica, la calma dell'operatore, la corretta conoscenza anatomica e la scelta della metodica più adatta al caso clinico sono gli elementi che determinano il successo dell'anestesia tronculare.
tags: #tecnica #blocco #nervo #alveolare #inferiore #odontoiatria
