L’adattamento marginale rappresenta un parametro fondamentale nella valutazione dell’affidabilità a lungo termine di un restauro protesico; la mancanza di un sigillo ottimale rende l’elemento dentale maggiormente esposto ai numerosi insulti provenienti dall’ambiente orale: disgregazione dello strato di cemento all’interfaccia, accumulo di placca, microinfiltrazione, flogosi dei tessuti molli. Per le ragioni citate, l’insuccesso del restauro indiretto è strettamente dipendente dall’adattamento marginale; l’ampiezza spaziale di tale parametro, valutata nell’ordine dei micrometri (µm), è stata oggetto di numerosi studi per stabilirne i limiti di accettabilità.
L’assenza di un intimo contatto tra la superficie della protesi e la preparazione descrive quello che gli anglosassoni definiscono “gap”, che può essere di due tipi: interno o marginale. Secondo le definizioni di Holmes, il gap interno è la misura della retta perpendicolare tracciata dalla superficie interna (intaglio) del restauro alla parete assiale della preparazione; il gap marginale, in senso stretto, corrisponde al gap interno misurato al margine. Gli studiosi differenziano, inoltre, la discrepanza verticale e la discrepanza orizzontale. La prima è una misura che si riferisce alla presenza di sovra o sottocontorni; la seconda indica la sovra o sottoestensione del restauro. Discrepanza e gap marginale esprimono, nel complesso, l’adattamento marginale.
Per i restauri convenzionali in metallo-ceramica sono disponibili delle precise indicazioni riguardanti il disegno del margine; è noto che la configurazione a chamfer riprodotta sul restauro è soggetta a distorsione durante il processo di cottura della porcellana e che la tipologia knife edge (cioè a lama di coltello) non consente un corretto adattamento. Minore attenzione è stata posta all’influenza delle diverse geometrie marginali della preparazione dentale, realizzabili dall’odontoiatra, sull’adattamento finale del restauro CAD/CAM prodotto.
Il chamfer è una linea di finitura comunemente suggerita e riprodotta su molti restauri. Tuttavia, la configurazione chamfer riprodotta sul restauro può essere soggetta a distorsione in alcuni processi di cottura e in base al materiale impiegato.
La spalla arrotondata è spesso indicata per restauri in ceramica integrale e, nel sistema CAD/CAM testato in uno studio citato, ha consentito di aumentare la precisione marginale della protesi rispetto al chamfer (11±6 µm Vs 21±6 µm). Marginal configuration has had significant influence (p< 0.05) on marginal gap observed under light microscope magnification (x100); specimens of the rounded shoulder group showed the smallest gap dimension.
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Nell’evoluzione recente di materiali e tecnologie, i restauri in metallo ceramica sono stati per decenni il riferimento. Negli ultimi anni la domanda di restauri metal-free ha stimolato l’uso di ceramiche policristalline ad alta densità quali il biossido di zirconio e l’ossido di allumina, materiali che consentono la realizzazione di corone singole o ponti in ceramica integrale ad alta resistenza, rispondendo alle moderne richieste di biomimetismo. I vantaggi delle ceramiche integrali non si limitano alle proprietà ottiche e alla translucenza; esse consentono il massimo rispetto dei tessuti parodontali attraverso il posizionamento iuxta o sopragengivale dei margini di fine preparazione, rendendo più predicibili le fasi cliniche atte al conseguimento di un eccellente risultato a lungo termine.
Le dipendenze dell’adattamento marginale dal tipo di sistema CAD/CAM utilizzato - e, di conseguenza, dalle peculiari caratteristiche del sistema scelto - e dal materiale sottoposto a fresatura dalla macchina sono state largamente indagate; i risultati ottenuti dimostrano che è possibile fabbricare restauri molto precisi all’interfaccia cervicale con l’elemento dentale. A parità di altri fattori, il sistema di scansione ottica del moncone potrebbe registrare più fedelmente la geometria di un certo disegno marginale rispetto a un altro.
McLean e von Fraunhofer nel 1971 riportavano un valore di 120 μm quale limite clinico accettabile per la discrepanza marginale; Spiekermann più tardi abbassava il limite a 100 μm. Oggi questi valori rappresentano lo standard di riferimento con cui gli studi confrontano i propri risultati. Tuttavia è importante sottolineare che se una differenza significativa esiste tra due configurazioni marginali, la rilevanza clinica di tale constatazione è discutibile: i moderni cementi compositi presentano spessori del film superiori ai valori del gap rilevati in molti studi e l’incapacità del cemento di formare film di spessore estremamente sottile potrebbe produrre alterazioni nell’adattamento della corona al dente.
Per il clinico la scelta del disegno marginale dovrebbe considerare il materiale protesico scelto e il sistema di fabbricazione. Una mirata indicazione può ora essere fornita al clinico per la scelta dell’appropriato disegno di fine preparazione, qualora si utilizzi uno specifico sistema di sviluppo della protesi. La definizione di un piano di trattamento, inteso come sequenza ordinata di singole fasi terapeutiche finalizzate al raggiungimento di obiettivi terapeutici, presuppone una diagnosi precisa a monte e implica una prospettiva futura sul mantenimento. Posta in quest’ottica la scelta del materiale e del disegno marginale dovrebbe essere parte integrante di un progetto complessivo.
È stato descritto come sia possibile condurre differenti tipi di misurazione all’interfaccia marginale dente-restauro; i limiti estremi scelti per la misurazione di una lunghezza condizionano i risultati ottenibili: questo spiega la difficoltà di comparazione di studi analoghi. Le misurazioni possono valutare la discrepanza verticale marginale, la discrepanza orizzontale o il gap interno. Il numero di misurazioni del gap lungo il margine della corona è altamente variabile nei diversi studi. Groten et al. hanno sollevato la problematica del numero minimo di misurazioni sufficiente a esprimere in modo appropriato la precisione marginale della corona; viene ritenuta necessaria l’esecuzione di almeno 50 rilevazioni per ottenere informazioni cliniche attendibili, mentre molti studi si limitano a un numero inferiore di misurazioni.
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Le fratture tipiche della ceramica nelle protesi fisse sono classificabili in quattro tipologie: ceramica fratturata e armatura metallica esposta (metallo-ceramica); ceramica fratturata e armatura in ceramica esposta (ceramica integrale a doppio strato); preparazione del dente esposta (faccette, inlay, onlay, corone monolitiche); scheggiatura coesiva della sola ceramica di rivestimento. Quando la frattura interessa la ceramica esposta con o senza esposizione del metallo, una delle alternative è la riparazione intraorale usando un composito in resina, approccio conservativo perché non richiede la rimozione della protesi fissa evitando sessioni cliniche e costi elevati per il paziente.
Prima di tentare la riparazione è importante controllare che la protesi presenti un adattamento marginale soddisfacente, un’occlusione e un’estetica adeguate; le protesi fisse che non soddisfano questi requisiti devono essere sostituite. Le riparazioni intraorali sono indicate in caso di fallimento da piccolo a medio, mentre in genere risultano difficoltose nell’area prossimale, dove viene a mancare il contatto con il dente o il restauro adiacente; in questi casi è opportuno considerare la sostituzione della protesi.
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Durante le fasi di mantenimento professionale dell’igienista dentale è importante scegliere strumentazioni che non danneggino i materiali protesici. In osservazioni al SEM su cappe in zirconia, allumina e ceramica integrale, strumentazioni meccaniche a ultrasuoni con punta in acciaio e scaler in acciaio hanno evidenziato solchi e graffi; punte in Peek a ultrasuoni hanno lasciato solo lievi segni; presidi destinati alla sola rimozione di placca non hanno rilevato modifiche apprezzabili; air-flow con glicina soft ha lasciato piccolissimi crateri su alcuni materiali ma non su zirconia. Da questo studio gli autori conclusero che si potrebbe ipotizzare come trattamento di elezione la sola rimozione della placca (deplaquing), che risulterebbe l’unico tra i presidi valutati a non aver arrecato alterazioni morfologiche e di struttura ai materiali testati.
In uno studio sperimentale su sottostrutture in biossido di zirconio prodotte con tecnologia CAD/CAM, due disegni marginali sono stati confrontati: chamfer classico e spalla arrotondata. Le 20 cappette ottenute sono state valutate per la discrepanza verticale marginale mediante misurazioni in 10 punti per campione con una pressione standardizzata e osservazione microscopica a 100×. L’interspazio medio per i campioni con disegno chamfer è risultato pari a 21±6 µm; per il gruppo spalla arrotondata il valore è risultato inferiore, pari a 11±6 µm. L’analisi della varianza ha rilevato una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi (p < 0,05). Questi valori sono in accordo con ricerche precedenti che dimostrano come la geometria marginale influenzi l’adattamento marginale, anche se la rilevanza clinica di differenze così piccole rimane discussa in relazione agli spessori di film dei cementi e alle variabili cliniche.
| Disegno marginale | Gap medio (μm) | Deviazione standard (μm) |
|---|---|---|
| Chamfer | 21 | ±6 |
| Spalla arrotondata | 11 | ±6 |
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