La rigenerazione ossea parodontale è una procedura chirurgica mirata a ricostruire il tessuto osseo perso a causa della parodontite nei difetti infraossei verticali attorno ai denti naturali, spesso associati a tasche parodontali profonde.
L’obiettivo non è sostituire un dente con un impianto, ma preservare e stabilizzare elementi dentari compromessi quando esistono le condizioni biologiche favorevoli.
I principi teorici della rigenerazione tissutale guidata sono stati sviluppati da Melcher nel 1976, che ha illustrato la necessità di escludere linee cellulari indesiderate dalla guarigione nel sito per consentire la crescita dei tessuti desiderati.
La chirurgia parodontale a lembo rappresenta una preziosa opzione di trattamento per l'eliminazione delle tasche residue nei pazienti che presentano elevato livello di igiene orale.
Lo scopo della chirurgia parodontale è l’accesso per la rimozione del tartaro e l’eventuale riduzione/eliminazione dei difetti ossei derivanti dal processo di malattia parodontale dove possibile.
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Negli ultimi decenni si è sviluppata una chirurgia parodontale meno invasiva, orientata a protegger il coagulo e ridurre la morbilità postoperatoria.
La diagnosi è prevalentemente clinica e si basa sul sondaggio.
La differenza di livello di attacco fra due superfici interprossimali rappresenta la componente infraossea del difetto.
È fondamentale che il paziente sia stato trattato in modo completo per la malattia parodontale, abbia un controllo ottimale di placca batterica e ridotti livelli di infezione residua.
Possibilmente non deve fumare o fumare meno di 10 sigarette al giorno.
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La tecnica chirurgica minimamente invasiva (MIST, Cortellini & Tonetti 2007a,b) prevede il sollevamento della papilla interdentale associata al difetto, che viene incisa con due approcci differenti a seconda delle dimensioni dello spazio interdentale.
Negli spazi stretti viene utilizzata una incisione diagonale tracciata il più vicino possibile al colle della papilla, secondo i principi del lembo a preservazione della papilla semplificato (SPPF, Cortellini et al 1999); negli spazi larghi viene tracciata una incisione orizzontale sul lato buccale della papilla, secondo la tecnica di preservazione della papilla modificata (MPPT, Cortellini et al 1995a,b).
Le incisioni intrasulculari buccali e linguali, limitate ai denti approssimali al difetto, consentono di sollevare lembi buccali e linguali a tutto spessore di minima estensione mesio-distale e corono-apicale, in modo da esporre la cresta ossea residua.
Raramente lo scollamento del lembo vestibolare a tutto spessore supera la linea mucogengivale.
Il difetto pulito può essere trattato con varie soluzioni rigenerative: induttori della rigenerazione, quali amelogenine e fattori di crescita, innesti di osso autologo o di materiali eterologhi, o combinazioni.
L’uso di amelogenine prevede anche l’applicazione di EDTA per 2 minuti sulla superficie radicolare asciutta.
La tecnica di sutura si basa sull’uso di una singola sutura a materassaio interno modificato (Gore 6-0) per chiudere la papilla interdentale.
Il MIST può essere utilizzato anche per trattare difetti intraossei multipli su denti adiacenti (Cortellini et al 2008).
La tecnica prevede un’estensione mesio-distale del lembo per coinvolgere tutti i denti a cui sono associati i difetti ossei.
Il lembo, anche se più esteso in senso mesio-distale rispetto alla tecnica descritta precedentemente, viene scollato a tutto spessore per una estensione corono-apicale minima, secondo i principi descritti prima.
Più recentemente è stata proposta una tecnica minimamente invasiva modificata (M-MIST, Cortellini & Tonetti 2009).
L’approccio chirurgico consiste nella creazione di un piccolo accesso interdentale solo vestibolare. Il piccolo lembo buccale, di forma triangolare, viene sollevato per esporre la cresta ossea buccale residua.
L’incisione dell’aspetto vestibolare della papilla segue le stesse regole descritte nel MIST, a seconda delle dimensioni dello spazio interdentale.
Dopo avere sollevato il lembo vestibolare, il tessuto interdentale sopracrestale viene dissecato dal tessuto di granulazione con una microlama.
La papilla interdentale non viene distaccata dalla cresta ossea residua e dalle fibre sopracrestali e il lembo palatino non viene sollevato.
I tessuti molli contenuti all’interno del difetto vengono dissecati dall’osso residuo del difetto con una micro-lama e rimossi con mini curette.
Tutte le procedure descritte vengono effettuate attraverso la piccola “finestra chirurgica” vestibolare e richiedono l’uso di ingrandimenti e di ottima illuminazione del campo. Il microscopio operatorio gioca un ruolo fondamentale in queste procedure raffinate.
Questi due differenti approcci minimamente invasivi per difetti intraossei possono essere applicate in un numero rilevante di casi clinici e aiutano il paziente a trovare il coraggio e la determinazione necessari a trattare la parodontite e liberarsi dalla paura di perdere i denti, ma hanno ovviamente dei limiti.
I difetti molto ampi che coinvolgono il dente su 3 o 4 superfici e si estendono al terzo apicale della radice o addirittura oltre apice, devono essere affrontati con metodiche che prevedono incisioni ampie del lembo, come la metodica della papilla modificata e semplificata (Cortellini et al 1995, 1999).
I difetti più isolati possono invece essere affrontati con le metodiche minimamente invasive.
La MIST (Cortellini e Tonetti 2007a,b) prevede il sollevamento delle papille interdentali per ottenere un accesso diretto buccale e linguale al difetto intraosseo, mentre la M-MIST (Cortellini e Tonetti 2009) propone un approccio in cui l’accesso al difetto è ottenuto attraverso lo scollamento di un piccolo lembo buccale, senza incidere la papilla interdentale.
Il problema principale che si incontra nell’eseguire una tecnica minimamente invasiva è il problema della visibilità e della gestione del campo chirurgico che, ovviamente, è ancora più rilevante nella tecnica M-MIST ma può essere risolto adottando strumenti in grado di fornire elevati fattori di ingrandimento e una illuminazione diretta del campo inquadrato.
La tecnica M-MIST non può essere applicata a tutti i difetti parodontali (Cortellini & Tonetti 2009). I suoi limiti sono rappresentati dall’accesso alla superficie radicolare, per esempio nei casi in cui ci sia una estensione palatina profonda del difetto, non raggiungibile con gli strumenti attraverso la finestra vestibolare.
1 compressa di ibuprofene da 600mg assunta in studio e l’indicazione ad assumerne una seconda dopo 8 ore. Doxiciclina da 100mg 2 volte / die per 7gg Clorexidina 0.12% collutorio tre volte al giorno per 1 minuto.
Nello sviluppo della chirurgia minimamente invasiva la chiusura primaria della ferita è stata mantenuta nel 100% dei casi nel trattamento di difetti multipli (Cortellini et al 2008). In un secondo studio controllato (Cortellini & Tonetti 2011) un sito trattato con M-MIST+EMD+BioOss ha presentato una lieve discontinuità della ferita chirurgica interdentale a 1 settimana.
In ambito parodontale utilizziamo protocolli di rigenerazione tissutale guidata parodontale (GTR), indicati nei difetti infraossei verticali selezionati. Questa chirurgia rigenerativa parodontale consente di favorire la ricostruzione del supporto osseo e dei tessuti di sostegno attorno ai denti naturali, migliorandone stabilità e prognosi nel tempo quando sussistono condizioni biologiche favorevoli.
La profilassi antibiotica è spesso utilizzata nei casi selezionati e viene adattata alle necessità del singolo paziente.
La chirurgia rigenerativa non è indicata in tutti i casi di perdita ossea. È una terapia selettiva, riservata a difetti infraossei verticali con morfologia favorevole e in presenza di un buon controllo dell’infezione e dell’igiene domiciliare.
Nei difetti orizzontali diffusi non è possibile ottenere una vera ricostruzione del supporto osseo.
Valutazione iniziale con esame approfondito per determinare l’entità del danno osseo. Pianificazione personalizzata in base alle esigenze del paziente. L’intervento viene eseguito in ambiente sterile e in anestesia locale, senza alcun dolore per il paziente.
Il monitoraggio post-operatorio e la cura successiva sono fondamentali per garantire il successo della terapia, con risultati visibili in tempi rapidi.
La stabilità nel tempo dei risultati è comunque subordinata al fatto che il paziente aderisca a un regolare programma di terapia parodontale di supporto (SPT); questo programma deve essere stilato su base individuale per garantire un adeguato controllo del biofilm batterico, dell’infiammazione marginale e un allontanamento da abitudini viziate quali fumo e stili di vita, ed è la dimostrazione che la maggior determinante nel mantenimento dei risultati clinici raggiunti è costituita dai fattori legati al paziente, più che da quelli inerenti la singola tecnica chirurgica.
La terapia parodontale chirurgica è dolorosa? La scelta della tecnica dipende dal caso, dall’andamento delle tasche e dalla morfologia del difetto osseo.
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