Per inquadrare al meglio l'argomento, in ogni caso, è consigliabile rifarsi alla classificazione fornita dall'Organizzazione Mondiale della Sanità. Nel 1992 Kramer, Pindborg e Shear introdussero la moderna classificazione delle neoformazioni dei mascellari. Una prima modifica fu apportata 10 anni dopo. L'aggiornamento su cui ci si basa attualmente, tuttavia, è datato 2005: basandosi sempre sui criteri di definizione, eziologia e patogenesi, sono state apportate modifiche significative riguardanti la terminologia, l'appartenenza di una cisti ad un certo sottogruppo, e sul relativo comportamento clinico e proliferativo (benignità o malignità).
Le cisti non odontogene sono lesioni osteolitiche rivestite da epitelio pavimentoso stratificato e/o respiratorio che originano da tessuti non coinvolti nella formazione dei denti che durante l'embriogenesi rimangono intrappolati lungo il distretto cefalico. Ragionando in termini generali, esiste una seconda grande famiglia di cisti “vere” (dotate cioè dei caratteri fondamentali per essere definite tali), le quali originano da un epitelio che non è quello tipico dell'odontogenesi. Si parlerà allora semplicemente di cisti non odontogene: l'epitelio in questione potrà essere di tipo ghiandolare o provenire dalle vicine vie aeree superiori, dalla cute ecc. Alcune di esse hanno carattere francamente benigno, come ad esempio la cisti gengivale del lattante.
La classificazione viene qui di sotto riportata.
La novità più significativa, in tal senso, fu proprio l'introduzione delle cisti odontogene neoplastiche, rappresentate dal tumore odontogeno cheratocistico (KCOT), che sostituiva la nomenclatura “cheratocisti”, erroneamente ancora oggi piuttosto comune.
La cisti naso-palatina (Cisti papilla incisiva / Cisti canale incisivo) è una lesione cistica che si forma nel mascellare anteriore nella regione del forame naso-palatino con prevalenza in pazienti maschi di 40-70 anni di dimensioni di 2-3 mm. Clinicamente caratterizzato da una tumefazione unilaterale dei tessuti molli del labbro superiore sopra la regione canina o della piega vestibolare con sollevamento e dislocazione della piega nasolabiale che può dare senso di ostruzione. All’esame istologico sono caratterizzate da un epitelio di rivestimento di tipo malpighiano, simile all’epitelio cutaneo, ed è questo l’elemento caratterizzato ai fini di una diagnosi differenziale.
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Le cisti non odontogene possono rimanere latenti per lunghi periodi, ma sono comunque soggette ad un accrescimento continuo, progressivo e imprevedibile che crea deformità nelle strutture ossee. Possono essere distinte in cisti odontogene infiammatorie, come la cisti radicolare, o malformative come la cisti follicolare. Le cisti non odontogene sono lesioni osteolitiche rivestite da epitelio pavimentoso stratificato e/o respiratorio che originano da tessuti non coinvolti nella formazione dei denti che durante l'embriogenesi rimangono intrappolati lungo il distretto cefalico.
Sono solitamente asintomatiche. Localizzazione: Nella mandibola la lesione può estendersi dal primo molare sino al ramo, o anteriormente e inferiormente lungo tutto il corpo della mandibola. Nella mascella superiore le cisti si localizzano soprattutto in corrispondenza degli incisivi laterali. Clinicamente si presenta come lesione multiloculare che può provocare dislocamento dentario, dolore e gonfiore associati a fuoriuscita di essudato con possibile erosione delle corticali ossee e compromissione le strutture adiacenti.
Le cisti odontogene non sono difficili da diagnosticare ma necessitano anche che si esegua una diagnosi differenziale con delle patologie simili come il già citato granuloma, l’ascesso dentale e le neoformazioni tumorali. Quando il dentista sospetta la presenza di lesioni cistiche dovrà eseguire anche un esame radiologico e poi una biopsia per un controllo istologico di laboratorio che servirà a escludere neoformazioni tumorali. La presenza di una cisti è evidenziata da un’area di radiotrasparenza dovuta all’erosione ossea. Nelle cisti germinali o follicolari sarà visibile anche l’elemento dentario incluso. Nel caso di una cisti radicolare sarà presente un dente con necrosi pulpare oppure dei residui radicolari.
L'epitelio in questione potrà essere di tipo ghiandolare o provenire dalle vicine vie aeree superiori, dalla cute ecc. Istopatologicamente deriva da residui della lamina dentale delle ossa mascellari / residui lamina basale epitelio orale. La cisti odontogena altro non è che una cavità patologica ben circoscritta provvista solitamente di un epitelio di rivestimento contenente fluido gassoso, mucoso e sieroso. Il risultato finale è il passaggio di fluido, attraverso il rivestimento epiteliale, dal connettivo circostante all’interno del lume della cisti.
La terapia delle cisti odontogene dei mascellari, indipendentemente dal tipo, è fondamentalmente chirurgica. Il trattamento della cisti odontogena mandibolare comunque non cessa con la rimozione della lesione cistica ma dovrà continuare con i controlli periodici da eseguire presso il dentista proprio per scongiurare il rischio di recidive. Quando il tessuto patologico non viene completamente rimosso, esiste il rischio di recidiva. Le cisti odontogene che non sono provviste di un contorno epiteliale si definiscono pseudocisti, al contrario quelle che contengono pus devono essere classificate non come cisti ma come ascessi dentali e andranno trattati il prima possibile.
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La scelta della strategia terapeutica dipende dunque da dimensione, localizzazione, contenuto cistico e rapporto con strutture nobili come il seno mascellare o il canale mandibolare. Se trattate correttamente, le cisti follicolari e radicolari non tendono a riformasi.
L’enucleazione consiste nella rimozione completa della cisti insieme al dente incluso, ed è preferita per lesioni di piccole dimensioni. La decompressione, invece, è una procedura meno invasiva, indicata per lesioni estese o localizzate in aree critiche. La decompressione offre numerosi vantaggi, tra cui la preservazione delle strutture ossee e dentali in via di sviluppo e una riduzione del rischio di danni a strutture anatomiche vicine, come il seno mascellare o il canale mandibolare. Inoltre, riducendo le dimensioni della cisti, rende eventuali interventi futuri più semplici.
La decompressione presenta alcune limitazioni. È essenziale una stretta collaborazione del paziente e dei genitori, nei casi pediatrici. Inoltre, l’igiene orale può essere compromessa nella zona trattata e, se il tessuto patologico non viene completamente rimosso, esiste il rischio di recidiva. Nei pazienti pediatrici, i benefici della decompressione sono particolarmente significativi. Oltre a preservare il potenziale eruttivo dei denti inclusi, riduce l’interferenza con la crescita ossea e minimizza l’impatto psicologico associato a interventi chirurgici più invasivi.
Il caso clinico analizza le attuali strategie terapeutiche, con un focus sulla decompressione come approccio conservativo ed efficace. Una paziente di 8 anni è stata indirizzata al reparto di odontoiatria di un ospedale militare per un gonfiore asintomatico alla mascella sinistra, evidenziato durante un controllo di routine. All’esame clinico, il gonfiore era duro, indolore e localizzato tra i denti 11 e 16. Ortopantomografia: ha mostrato una lesione radiotrasparente uniloculare che coinvolgeva il seno mascellare, il canino e il primo premolare. Tomografia computerizzata (TC): ha definito meglio i margini della lesione e la sua estensione.
Tra le diagnosi differenziali considerate vi erano: cisti dentigera; cheratocisti odontogena; ameloblastoma; tumore adenomatoso odontogeno. È stata eseguita una biopsia con inserimento di un tubo di decompressione, una procedura progettata per ridurre gradualmente le dimensioni della cisti. L’esame istologico ha confermato la diagnosi di cisti dentigera. Dopo otto mesi di decompressione e follow-up regolare, la lesione cistica era completamente scomparsa. La paziente è stata successivamente indirizzata a un ortodontista per un trattamento aggiuntivo volto a preservare la funzionalità dentale e strutturale.
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Studi clinici confermano la sua efficacia: Allon et al. riportano una riduzione media della lesione dell’82% in sette mesi, mentre Anavi et al. evidenziano una riduzione del 79% in nove mesi di follow-up.
Occasionalemente possono sembrare una cisti periapicale i tumori odontogeni, le metastasi ed i tumori ossei primitivi. La cisti radicolare rappresenta da sola il 50% delle lesioni cistiche odontogene: questo istotipo è collegato alla patologia endodontica e, quindi, alla pregressa formazione di un granuloma apicale. La cisti dentigera, in particolare, è una cisti di sviluppo che si forma attorno alla corona di un dente non erotto, attaccandosi alla giunzione cemento-smalto. Radiograficamente, queste cisti appaiono come lesioni radiolucenti uniloculari ben definite, circondate da un bordo sclerotico. La diagnosi richiede un’attenta valutazione clinica e radiologica, spesso supportata da biopsia ed esame anatomopatologico.
Il tumore odontogeno cheratocistico, o più semplicemente cheratocisti, è invece una lesione che fino a poco tempo fa veniva considerata una cisti odontogena. Si tratta di un tumore benigno di aspetto cistico dei mascellari, caratterizzato dalla elevata aggressività locale e da una forte tendenza a recidivare una volta asportato. Il KCOT - ex-cheratocisti - fa da contraltare per il suo comportamento potenzialmente aggressivo e per la tendenza alla recidiva. Radiologicamente si presenta come una lesione cistica uniloculata o multiloculata, più spesso localizzata a livello dell'angolo o del ramo mandibolare. La sua tendenza è quella di espandersi, provocando dolore, spostando le radici dei denti e deformando i contorni ossei.
Il trattamento prevede una sua enucleazione chirurgica mediante una incisione nascosta in bocca, seguita da un accurato curettage e dal trattamento con una sostanza citostatica per ridurre il rischio di recidiva che è alto in questo tipo di tumore.
La chirurgia orale non si occupa solo d’implantologia e di ricostruzione ossee nei pazienti edentuli, ma anche del trattamento di tutte le malattie che possono interessare i mascellari. Sapere a chi si mette in mano la propria salute è fondamentale per affrontare un intervento in piena serenità.
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