Il complesso mascellare superiore include strutture ossee, cavità paranasali, muscoli e articolazioni che cooperano per funzioni essenziali come la masticazione, la fonazione, la respirazione e il sostegno della struttura del volto. In questo articolo esploriamo in dettaglio l'anatomia del mascellare, con particolare attenzione al seno mascellare, ai rapporti anatomici, alla membrana di Schneider, ai setti interni e alle strutture muscolari e legamentose correlate.
L'osso mascellare a differenza della mandibola, anatomicamente è un osso pari e compone parte della porzione superiore dell'apparato stomatognatico. Esso rappresenta la porzione ossea che accoglie i denti disposti nel primo e secondo quadrante, ovvero i denti dell'arcata superiore. L’osso mascellare è un osso che completa tutta la struttura ossea centrale della faccia. La posizione di questo osso è a metà faccia.
La mascella è composta da una parte principale confinante con nove ossa facciali e craniche. È unito al centro da una linea verticale che va dal setto nasale fino tra i due denti anteriori centrali. Ogni processo frontale ha un piccolo solco dove possiamo trovare il margine inferiore dell’orbita oculare. Se ci spostiamo verso il lato destro e sinistro del nostro osso mascellare, proseguirà con l’osso dello zigomo.
Le superfici dell'osso mascellare si descrivono in faccia anteriore (o laterale), faccia mediana (o nasale), faccia superiore (o orbitaria) e faccia infratemporale. La faccia anteriore contribuisce alla formazione della parte inferiore della cavità orbitale e della parete laterale della cavità nasale ed è caratterizzata dalla presenza di aperture come i forami infraorbitali. La faccia mediana forma parte della parete laterale delle cavità nasali. La faccia superiore forma gran parte del pavimento dell'orbita. La faccia infratemporale è situata al di sotto del processo zigomatico e copre aree essenziali per l’innesto di muscoli e per il passaggio di nervi e vasi sanguigni.
Il seno mascellare, conosciuto anche con l'eponimo di “antro di Highmore” è il più ampio dei seni paranasali, i quali comprendono anche i seni frontali, sfenoidali e le cellule etmoidali. Occupa solitamente una grossa parte del corpo dell'osso mascellare; si sviluppa fra il secondo e il terzo mese di vita intrauterina, con un volume di 0,1-0,2 centimetri cubici al momento della nascita. Le sue dimensioni e il suo grado di pneumatizzazione aumentano infatti con l'eruzione dei primi elementi permanenti, fino alla maturazione al termine del periodo adolescenziale.
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Classicamente, il seno mascellare viene descritto come una cavità pneumatica di forma piramidale. La base, quadrangolare, guarda alla cavità nasale; sono poi presenti una parete mesio-vestibolare, depressa in corrispondenza della fossa canina, una superiore che costituisce il pavimento dell'orbita, una posteriore rivolta verso il tuber. L'ultima parete, come già accennato, corrisponde in parte al processo alveolare superiore e in parte al palato duro; in un adulto dentato questa è la più solida tra le pareti ossee, pur presentando dei recessi in corrispondenza delle radici di premolari e primi molari.
In un adulto, il seno può misurare circa 3-4 cm in altezza, 2.5-3 cm in larghezza e 3-4 cm in profondità, con un volume medio che si attesta intorno ai 10-15 cm³. Le sue dimensioni sono variabili da individuo a individuo e tendono ad aumentare con l'età, raggiungendo il pieno sviluppo dopo la pubertà. Un ulteriore stimolo ad allargarsi giunge con il permanere un'edentulia di medio o lungo termine in corrispondenza del pavimento del seno.
La posizione del seno mascellare è intrinsecamente legata all'osso mascellare superiore. Superiormente, il tetto del seno mascellare è formato dalla porzione inferiore della parete orbitaria, in particolare dalla parte mediale dell'osso zigomatico e dalla superficie inferiore del processo orbitario dell'osso mascellare stesso. Medialmente, il seno mascellare confina con la cavità nasale. Lateralmente, l’apice della piramide si estende nell'osso zigomatico. Anteriormente, il seno è delimitato dalla superficie facciale dell'osso mascellare. Inferiormente, il pavimento del seno mascellare è costituito dal processo alveolare dell'osso mascellare, la parte dell'osso che ospita le radici dei denti dell'arcata superiore.
Le radici di premolari e molari superiori possono presentare recessi che si proiettano nel seno e questi andranno incontro ad un assottigliamento con il progredire dell'età dell'individuo. La stretta relazione con l'orbita e con la fossa pterigopalatina e infratemporale rende la comprensione di tali rapporti di vitale importanza in otorinolaringoiatria, chirurgia maxillo-facciale, odontoiatria e oftalmologia.
L'antro comunica con la cavità nasale attraverso un ostio posizionato nella parete mediale in posizione antero-superiore, il quale drena nel meato medio. L'ostio mascellare non si apre direttamente nella cavità nasale principale, ma si affaccia in uno spazio chiamato hiatus semilunaris, che è la porzione anteriore del solco semilunare situato nel meato medio nasale, sotto la bolla etmoidale e davanti al processo uncinato dell'osso etmoide.
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L’infundibolo mascellare è una porzione del più ampio infundibolo etmoidale. Il percorso di drenaggio naturale del seno mascellare inizia quindi dall’ostio sulla parete mediale del seno, prosegue attraverso l’infundibolo etmoidale e sbocca infine nel meato medio nasale. Questa via di drenaggio è anatomicamente svantaggiosa perché l’ostio mascellare è posizionato nella parte superiore della parete mediale del seno, il che significa che il drenaggio avviene in modo contro-gravitazionale quando la testa è in posizione eretta.
La parete antrale è rivestita da una mucosa - nota come membrana dello Schneider - rivestita da un epitelio colonnare pseudostratificato dotato di ciglia: si tratta, evidentemente, di una continuazione della mucosa nasale, dato che i seni paranasali estendono le funzioni della cavità nasale stessa. La Membrana di Schneider, o membrana Schneideriana, è il rivestimento mucoperiosteo che tappezza l’intera superficie interna del seno mascellare, aderendo direttamente all’osso sottostante.
Lo spessore medio della membrana in condizioni normali è generalmente inferiore a 1 millimetro, il che la rende estremamente delicata e suscettibile a lesioni. Questa membrana contiene tessuto connettivo lasso nella lamina propria, ghiandole mucose e sieromucose, cellule immunitarie e una fitta rete vascolare. Le cellule ciliate possiedono minuscole proiezioni simili a capelli chiamate ciglia, che battono in modo coordinato, creando una corrente unidirezionale che sposta il muco verso l'ostio mascellare.
Quando la membrana di Schneider si ispessisce a seguito di condizioni patologiche di tipo infiammatorio acuto (processi infettivi) o cronico (abitudine al fumo) le modificazioni sono individuabili sul piano radiografico e molto evidenti dal punto di vista clinico. La sua integrità è un indicatore critico della salute del seno e un fattore determinante per il successo di molti interventi chirurgici.
Durante procedure come il rialzo del pavimento del seno (sinus lift), è necessario sollevare questa membrana dal pavimento del seno per creare lo spazio in cui verrà posizionato il materiale da innesto osseo. La sfida chirurgica principale in questi casi è preservare l’integrità della membrana di Schneider, poiché una sua perforazione può portare a complicazioni significative, come la migrazione del materiale da innesto nel seno, l’infezione (sinusite post-operatoria) o il fallimento della procedura.
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Nella preparazione di un intervento di elevazione del pavimento del seno è importante riconoscere la presenza di un eventuale ostio accessorio nella parete mediale, al fine di non coinvolgere questa stessa apertura. Alcune variabili anatomiche, quale ad esempio l'estensione della bulla etmoidale all'interno del seno (detta cellula di Haller), possono ridurre la pervietà dell'ostio.
La variabile anatomica più temuta resta la presenza dei setti ossei di Underwood, differenti per spessore ed orientamento; questi sono presenti nel 16-58% dei seni ed è bene che vengano identificati all'esame radiografico preoperatorio in vista di un sinus lift. I setti antrali possono rappresentare ostacoli durante le procedure chirurgiche e influenzano la distribuzione del materiale di innesto.
I seni possono presentare asimmetrie di vario grado, ma generalmente si estendono entrambi dal primo premolare al primo molare. La variabilità individuale di setti ed eventuali cellule etmoidali estese aggiunge un livello di complessità che rende la pianificazione pre-operatoria basata su imaging avanzato un passaggio imprescindibile.
In condizioni di salute, il contenuto principale del seno mascellare è semplicemente l'aria. Tuttavia, la caratteristica più importante del contenuto del seno mascellare è il suo rivestimento interno costituito dall'epitelio pseudostratificato ciliato colonnare con cellule caliciformi mucipare. Le cellule caliciformi producono muco che viene spostato dalle ciglia verso l'ostio mascellare in un processo noto come clearance mucociliare.
Se questo sistema di trasporto mucociliare viene compromesso, ad esempio da infiammazione, gonfiore della mucosa, infezioni virali o batteriche, o dall'ostruzione dell'ostio di drenaggio, il muco può ristagnare all'interno del seno e creare un ambiente favorevole alla proliferazione batterica, portando all'insorgenza di una sinusite acuta o cronica.
Le funzioni più importanti dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM) sono la masticazione e il linguaggio e sono di grande interesse per dentisti, ortodontisti, clinici e radiologi. Il disco articolare è la struttura anatomica più importante dell’ATM. È una struttura fibrocartilaginea biconcava situata tra il condilo mandibolare e la componente ossea temporale dell’articolazione.
Il disco articolare è una piastra fibrosa approssimativamente ovale, solida, con il suo asse lungo rivolto trasversalmente. Ha la forma di un cappuccio a punta che divide l’articolazione in un compartimento superiore più grande e un compartimento inferiore più piccolo. Posteriormente, la regione bilaminare è costituita da due strati di fibre separate da tessuto connettivo lasso. Lo strato superiore o lamina temporale è composto da elastina ed è attaccato al processo post-glenoide.
La capsula fibrosa è un sottile manicotto di tessuto che circonda completamente l’articolazione. Si estende dalla circonferenza della superficie articolare cranica al collo della mandibola. Questa capsula è rinforzata più lateralmente da un legamento esterno dell’ATM, che limita anche la distrazione e il movimento posteriore del condilo. Anteriormente, la capsula ha un orifizio attraverso il quale passa il tendine dello pterigoideo laterale.
I legamenti e la muscolatura che agiscono sull'ATM e sulla mandibola determinano la complessa cinematica mandibolare: il muscolo temporale, massetere e pterigoideo mediale sono adduttori (chiudono la mascella), mentre i muscoli pterigoidei laterali sono i principali abduttori (aprono la mascella). I muscoli pterigoidei laterali, con la coppia di ventri inferiori e superiori, controllano protrusione, apertura e movimenti laterali della mandibola, mentre il muscolo massetere è il muscolo più potente del corpo umano e la sua contrazione eleva la mandibola.
È presente un diffuso letto venoso, che forma un abbondante plesso intorno alla capsula. Posteriormente, il cuscinetto retrodiscale è pieno di ampi canali venosi. Questi spazi vascolari si riempiono e si svuotano mentre il condilo oscilla ritmicamente in avanti e all'indietro, garantendo movimenti agili durante il normale movimento articolare.
Il modo in cui i denti si incastrano può influire sul complesso dell’ATM. Un’occlusione stabile con un buon contatto dentale e interdigitazione fornisce il massimo supporto ai muscoli e all’articolazione, mentre una scarsa occlusione può causare un malfunzionamento dei muscoli e, alla fine, danni all’articolazione stessa. Ma come mai è presente una tale relazione tra postura e bocca? Questo perché lo stomatognatico risulta essere integrato ad altre strutture come muscoli della colonna, diaframma, arto inferiore (piede).
Diversi studi hanno dimostrato la presenza di colonne pressorie suddivise in destra e sinistra, che vengono attivate dal diaframma ad ogni aggiustamento posturale (variazione della postura). Pertanto, patologie dell'apparato stomatognatico possono avere ricadute posturali e viceversa, rendendo spesso necessario un approccio multidisciplinare per la diagnosi e il trattamento.
L’imaging del massiccio facciale utilizza tecniche bidimensionali e tridimensionali per delineare la complessa anatomia ossea e dei tessuti molli. È importante identificare setti antrali, cellule etmoidali sospette (come le cellule di Haller), la pervietà dell’ostio mascellare e lo spessore della membrana di Schneider prima di interventi quali il rialzo del seno o l'inserimento di impianti.
La pianificazione preoperatoria per un sinus lift o per chirurgia maxillo-facciale spesso si basa su CT o CBCT per valutare: volume del seno, presenza e orientamento dei setti di Underwood, rapporto tra radici dentarie e pavimento del seno, e presenza di eventuali osti accessori o varianti anatomiche che potrebbero influenzare l'esito chirurgico.
| Elemento anatomico | Rilevanza clinica |
|---|---|
| Seno mascellare | Drenaggio, rischio di sinusite, sede per sinus lift |
| Membrana di Schneider | Delicatezza in rialzo del seno; ispessimento in infiammazione |
| Setti di Underwood | Ostacolo per chirurgia; identificazione con imaging |
| Ostio mascellare / infundibolo | Principale via di drenaggio; vulnerabile ad ostruzione |
| Pavimento antrale / radici dentarie | Rischio di comunicazioni oro-antrali e diffusione infettiva |
Le patologie che interessano il seno mascellare e il complesso mascellare superiore includono sinusiti acute e croniche, fratture mascellari, comunicazioni oro-antrali, lesioni anatomiche congenite o acquisiste e complicanze di procedure odontoiatriche. Le fratture del mascellare possono richiedere immobilizzazione, riduzione o intervento chirurgico a seconda della gravità e della presenza di spostamento; il 25% delle fratture facciali coinvolge l'osso mascellare.
Nei casi di sinusite o di ispessimento della membrana di Schneider è necessario considerare il trattamento medico (antibiotici, antiinfiammatori, terapia topica nasale) e, se necessario, procedere alla chirurgia endoscopica nasosinusale (FESS) per ristabilire il drenaggio e la ventilazione del seno mascellare.
La chirurgia implantare nel settore superiore posteriore può richiedere un rialzo del seno per ricreare volume osseo sufficiente. Il successo dell'intervento dipende dall'integrità della membrana di Schneider, dall'assenza di infezioni attive, dalla corretta valutazione dei setti e dalla pianificazione basata su imaging tridimensionale. In presenza di setti antrali o osti accessori, la tecnica chirurgica e la scelta del materiale di innesto devono essere adattate.
La complessità dell'anatomia del complesso mascellare superiore, fatta di rapporti stretti tra osso, mucosa, denti, muscoli e vasi, richiede una conoscenza dettagliata per una pratica clinica sicura ed efficace. Comprendere la forma piramidale del seno mascellare, la sottigliezza della membrana di Schneider, la possibilità di setti di Underwood e i rapporti con radici dentarie e orbita è essenziale per otorinolaringoiatri, chirurghi maxillo-facciali, odontoiatri e radiologi.
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