L’Ascesso perianale è una cavità piena di pus che si trova in prossimità dell’ano o del retto. Esso è il risultato di un’infezione acuta di una piccola ghiandola che si trova appena dentro l’ano, che si sviluppa quando batteri o sostanze estranee entrano nel tessuto perianale attraverso la ghiandola. La Fistola perianale è quasi sempre il risultato di un precedente ascesso. Le ghiandole prima ricordate hanno una ramificazione che penetra attraverso lo sfintere anale e giunge sino al grasso perirettale. La loro infezione si propaga in tal modo sino al tessuto adiposo dei glutei, dando così origine all’ascesso. Quando drenato, o spontaneamente o con incisione chirurgica, ad esso residua una fistola, cioè un tunnel che mette in comunicazione la ghiandola anale infetta, posta all’interno del canale anale, con la cute perianale, ove è avvenuto il drenaggio. Questo tunnel rimarrà pertanto aperto, causando una continua fuoriuscita di materiale sieroso, fecale o purulento. Se l’apertura esterna del canale si chiude per cicatrizzazione, si può sviluppare un ascesso ricorrente, in quanto il materiale che precedentemente si drenava all’esterno ora si accumula nei tessuti perianali, infettandoli.
Un ascesso perianale si associa sempre a sintomi quali intenso dolore e gonfiore intorno all’ano. Il paziente può presentare segni settici quali spossatezza, febbre e brividi. I sintomi correlati alla fistola perianale sono irritazione della cute perianale, prurito, secrezione di pus o sangue da un piccolo forellino situato vicino all’ano. Sia la diagnosi dell’ascesso che della fistola perianale sono cliniche. Questa si ottiene mediante un esame proctologico ambulatoriale ed un’eventuale anoscopia. Tale esame ha una accuratezza diagnostica dell’ 90%. Se si adopera l’acqua ossigenata come contrasto l’accuratezza sale oltre il 90%.
Un altro esame altrettanto accurato è la Risonanza Magnetica. Questa risulta però molto costosa e l’indicazione quindi è limitata ai casi più complessi. L’ecografia endoanale (EUS) è utile nella diagnosi e classificazione dell’ascesso anorettale e della fistola in ano, con concordanza operatoria di 73-100% in studi rappresentativi. L’ecografia transperineale (TPUS) offre una valida alternativa non invasiva, con performance similari a EUS in molte situazioni, soprattutto in Crohn perianale. La TC ha una sensibilità intorno al 70-77%, mentre la RM offre vantaggi superiori per identificare sia l’ascesso sia i tratti fistolosi.
Il drenaggio dell’ascesso può essere eseguito in ambulatorio in anestesia locale per ascessi piccoli; ascessi grandi o profondi possono richiedere l’ospedalizzazione e un intervento in sedazione profonda o anestesia generale. Negli individui immunodepressi o diabetici l’ospedalizzazione è spesso indicata. La terapia antibiotica da sola non sostituisce l’intervento chirurgico in quanto in genere non penetra efficacemente all’interno di un ascesso >2 cm.
Il drenaggio consiste nell’incisione chirurgica della cute che ricopre l’ascesso per permettere la fuoriuscita del pus e diminuire la tensione dolorosa. Questo intervento può essere effettuato in ambulatorio o in sala operatoria, a seconda della dimensione e profondità dell’ascesso. Durante l’intervento può essere utile ricercare l’eventuale orifizio interno; se presente, può essere posizionato un setone drenante per un successivo intervento di fistulectomia. Il setone favorisce la gradualità della sezione dello sfintere e la guarigione della fistola senza provocare un danno sfinteriale immediato.
Leggi anche: Come eseguire il drenaggio percutaneo di un ascesso
In caso di fistola associata o sospetta, l’intervento di drenaggio può essere associato a una fistulotomia immediata solo se ritenuta sicura e se i benefici superano i rischi di incontinenza. In alternativa si può utilizzare un drenaggio con setone o elastico e procedere a una fistulotomia ritardata, con la possibilità di sezionare lentamente lo sfintere in tempi successivi per minimizzare i rischi.
La VAAFT (Fistulectomia mininvasiva Videoassistita) è una tecnica recente che prevede l’esplorazione endoscopica del tramite fistoloso con un fistuloscopio dedicato, followed da cauterizzazione interna e chiusura dell’orifizio interno via transanale. Esistono anche approcci rigenerativi come l’impianto di tessuto adiposo microfratturato non espanso di cellule staminali autologhe (LIPOGEMS®), utilizzabili in contesti selezionati per favorire la rigenerazione tissutale e ridurre la recidiva. In generale, il trattamento delle fistole può prevedere la fistulotomia immediata, l’uso di setone con fistulotomia ritardata, o tecniche avanzate come avanzamento flap, plug o fistulectomia con lembo di parete rettale.
La maggior parte degli interventi per fistola o ascesso può essere eseguita in regime di day-surgery o ambulatoriale, mentre le fistole complesse o profonde possono richiedere ricovero breve. Il periodo di degenza post-intervento è generalmente breve, con sollievo dei sintomi acuti entro poche ore e con una guarigione attesa entro settimane. Il dolore post-operatorio è tipicamente lieve-moderato per la prima settimana e controllabile con antidolorifici. Si raccomanda di effettuare bidet con acqua tiepida 3-4 volte al giorno e di utilizzare lassativi morbidi e bere almeno due litri d’acqua al giorno per facilitare la defecazione e la guarigione.
Complicanze comuni includono difficoltà a reperire i tramiti fistolosi interni ed esterni, possibili recidive nelle fistole complesse, ritenzione urinaria post-operatoria, e livelli variabili di incontinenza fecale che possono migliorare nel tempo con terapia adeguata. Il successo dell’eradicazione chirurgica dipende dalla conoscenza dell’anatomia anorettale e dalla capacità di identificare e trattare correttamente il decorso fistoloso, in particolare l’orifizio primario. Un follow-up accurato è essenziale per monitorare la guarigione e intervenire tempestivamente in caso di recidive o complicanze.
Il drenaggio dell’ascesso perianale è una urgenza proctologica per evacuare la raccolta purulenta. Il ricovero è necessario per pazienti diabetici o con difese immunitarie compromesse. La terapia antibiotica non sostituisce l’intervento chirurgico e va riservata a casi selezionati. Il trattamento della fistola residua è essenziale e richiede una pianificazione accurata con eventuale impiego di ecografia endoanale per definire il decorso fistoloso e le relazioni con lo sfintere.
Leggi anche: Gestire l'ascesso dopo l'otturazione di un dente da latte
Ascesso perianale: raccolta di pus vicino all’ano/retto, spesso da infezione ghiandolare. Fistola perianale: tunnel che mette in comunicazione interno ed esterno, derivante di solito da un precedente ascesso. Setone: filo drenante usato per una fistulotomia ritardata. VAAFT: tecnica mininvasiva videoassistita per fistole. LIPOGEMS: sistema autologo di cellule staminali adipose utilizzato in rigenerazione tissutale.
Leggi anche: Rimedi e Prevenzione dell'Ascesso Dentale
tags: #procedura #drenaggio #ascesso #perianale #e #tipo
