Nella realtà soluzioni odontoiatriche come protesi e impianti dentali sono molto differenti tra loro, e si caratterizzano per la possibilità di rimuovere o meno la struttura di supporto. Innanzi tutto si ricorre a protesi e impianti dentali qualora una o più elementi nella dentatura del paziente sono mancanti o compromessi in maniera irreversibile. Ciò si verifica naturalmente con l’avanzare dell’età, in seguito a patologie quali parodontiti ad uno stadio avanzato, in conseguenza di traumi o per gli effetti collaterali di terapie mediche e farmacologiche massicce.
I denti sono infatti necessari non solo alla masticazione, ma anche alla corretta respirazione e fonazione. Per pronunciare le parole la lingua ha bisogno di appoggiarsi alle strutture dentali, ed allo stesso modo anche inspirazione ed espirazione necessitano della naturale dentatura. Chiarita l’esigenza di riportare il soggetto ad una qualità della vita adeguata, occorre stabilire quale strada percorrere, tra protesi e impianti dentali.
Nel primo caso si hanno presidi odontoiatrici mobili o removibili, da distinguersi a loro volta nelle tradizionali dentiere e ponti. La differenza anche qui dipende dall’assenza parziale o totale dei denti naturali, su cui i prodotti artificiali devono poggiarsi per avere sostegno e stabilità. Nel caso di dentiere e ponti, quindi presidi odontoiatrici removibili, la comodità sta nella facilità di pulizia e di manutenzione delle strutture artificiali, oltre che nell’economicità.
Non è sempre obbligatorio o necessario utilizzare un adesivo per dentiere, tuttavia nell’ottica di rendere la protesi più salda, e di evitare continue abrasioni e sfregamenti, è consigliabile. Con il passare del tempo qualunque dentiera diventa meno stabile, e non solo perché la struttura si può deformare, ma perché si modifica la superficie interna della bocca. Le ossa si assottigliano, i tessuti si consumano, così che negli anni si può avere la sensazione di indossare una dentiera estranea che non sia adatta più alla conformazione palatale del paziente.
Per scongiurare il disagio come la ribasatura, e liberarsi dal pensiero di dover togliere e rimettere la dentiera, la scelta tra protesi e impianti dentali vira decisamente verso la seconda opzione. Scontato ribadire che i costi sono superiori, e che i tempi, la complessità dell’intervento e il fastidio del paziente sono nettamente superiori alla modalità removibile. I vantaggi però sono nella durevolezza, nella sicurezza di avere denti come nuovi, e nel non dover incorrere in disturbi come infiammazioni da sfregamento meccanico o candidosi.
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Un impianto dentale è, in pratica, una radice artificiale inserita nell’osso alveolare. Può essere singolo, e in tal caso serve ad ancorare un solo dente, oppure multiplo, per sostenere denti ravvicinati oppure un’intera protesi. Un intervento di implantologia ben eseguito sostituisce perfettamente una radice naturale.
Gli impianti dentali rappresentano uno dei più importanti traguardi dell’odontoiatria. A risolvere tutto questo è bastato lo sviluppo di una tecnologia che usa una vite in titanio. Questo metallo presenta un importante vantaggio: la sua eccellente biocompatibilità. Significa che viene tollerato senza problemi dai tessuti del paziente, dando origine a un’osteointegrazione priva, salvo rarissime eccezioni, di complicanze. A questo punto l’impianto endosseo svolge la funzione della radice naturale che ha sostituito, e il paziente non percepisce nessuna differenza.
Gli impianti dentali, rispetto alle protesi mobili, offrono: risultato estetico naturale; completo recupero della funzione masticatoria; prevenzione del riassorbimento osseo; conservazione delle funzioni dei muscoli del viso; nessun problema di gengivite o fastidio ai tessuti molli. In rarissimi casi, può verificarsi perimplantite, un’infezione nella sede dell’impianto che ne pregiudica il risultato. Deriva da scarsa igiene orale, specie in presenza di diabete o immunodeficienze.
La procedura per un impianto dentale comprende diversi passaggi che vengono eseguiti dal dentista o dal chirurgo orale specializzato: valutazione e pianificazione; preparazione del sito; inserimento dell’impianto; guarigione e integrazione dell’impianto; collegamento dell’elemento di connessione; protesi dentale definitiva; follow-up e manutenzione. La fase chirurgica prevede il posizionamento di una o più viti in titanio (impianti) nell’osso mascellare o nella mandibola.
L’impianto endosseo vero e proprio, detto fixture, è costituito da una vite in titanio filettata e dalla superficie ruvida. La scabrosità serve a favorirne l’aderenza all’osso e l’osteointegrazione. Sopra la vite il dentista fissa il moncone o abutment, struttura in titanio che rappresenta il punto di raccordo fra radice artificiale e corona o protesi. Infine, abbiamo la corona o protesi. Oggi è disponibile in vari materiali: ceramica, zirconio, zirconio-ceramica, composito.
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La scelta tra protesi e impianti dentali dipende da molti fattori, non sempre dipendenti dalla volontà del paziente. Il prezzo influisce sicuramente, poiché c’è un sostanziale divario di costo tra protesi e impianti dentali. Le prime sono senza dubbio più accessibili, i secondi, data anche la complessità e i tempi d’intervento, restano tutt’ora relativamente meno abbordabili sotto il profilo economico.
Uno degli elementi fondamentali che influiscono nella scelta tra protesi e impianti dentali è la consistenza ossea di mascelle, mandibole, arcate e tessuti. L’innesto di viti per osteointegrazione presume che vi sia sufficiente materiale per garantire solidità e durevolezza. In mancanza dei presupposti essenziali è inutile prendere in considerazione la via chirurgica, per non incorrere in seri problemi a breve e medio termine.
Ecco che vengono adottati i ponti, quando a mancare sono soltanto pochi denti, o le dentiere, quando sono assenti numerosi elementi dentali o addirittura tutti. Nel caso in cui non vi siano particolari restrizioni o limiti, capita che sia il paziente stesso a esprimere le proprie preferenze tra protesi e impianti dentali. Questo però sempre dopo che il dentista ha illustrato al soggetto tutte le possibili soluzioni, i vantaggi e gli svantaggi di ciascuna di esse.
Il trattamento standard delle parti non vitali di un dente è endodontico, finalizzato alla sua preservazione. La terapia endodontica: si utilizza quando la carie raggiunge la profondità del dente, arrivando al nervo dell’elemento e creando un danno irreversibile. In tal caso la polpa dentale deve essere rimossa e poi sostituita con appositi materiali sigillanti che permetteranno di “salvare il dente”, evitando così l’estrazione.
La terapia canalare, o devitalizzazione, è una tecnica propria dell’endodonzia che consiste nello svuotamento dei tessuti dentali interni danneggiati o necrotizzati, nella disinfezione dei canali e nel loro riempimento. Il successo di un trattamento del canale radicolare, di un ritrattamento o di una chirurgia apicale è definito come guarigione radiografica completa e assenza di segni clinici e sintomi.
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Alcuni studi riportano outcome clinici simili di un dente singolo trattato endodonticamente e con un impianto. C’è invece una grande variabilità di opinioni riguardo alle migliori modalità per affrontare patologie in cui c’è una compromissione della polpa dentaria e la prognosi non è scontata. Per ogni dubbio su protesi e impianti dentali conviene sempre rivolgersi al proprio odontoiatra di fiducia, per capire quale sia la strada più indicata alle proprie condizioni ed esigenze.
L’apicectomia è operata anche quando sia stata precedentemente attuata una devitalizzazione che però non ha portato alla risoluzione della lesione apicale. Si ricorre quindi all’endodonzia chirurgica (apicectomia) per sigillare permanentemente il canale radicolare di uno o più denti dall’apice, evitando in tal modo che in futuro possano infiltrarsi dei batteri. Due sono i passaggi fondamentali dell’apicectomia: FASE 1: si provvede alla rimozione dell’apice radicolare interessato dall’infezione; FASE 2: si riempie la cavità della radice rimasta aperta con un materiale speciale e biocompatibile.
È possibile operare tramite anestesia o, nel caso in cui il paziente sia particolarmente ansioso o stressato, eseguendo una sedazione cosciente che rende l’intervento chirurgico più semplice anche per lo specialista. La chirurgia endodontica rappresenta un intervento invasivo ma quasi completamente indolore. Normalmente dura dai 30 ai 60 minuti circa, salvo casi complessi e per i denti posizionati più indietro nella cavità.
L’estrazione dei denti per ortodonzia e implantologia è l’intervento di chirurgia orale in assoluto più comune nella maggior parte degli studi odontoiatrici. Premettendo che le cause che portano a rimuovere un dente possono essere molto diverse (carie, fratture dentali, malattia parodontale, denti infetti, granuloma ecc.), tendenzialmente si opererà l’asportazione esclusivamente quando non vi sia alcuna possibilità di recupero del dente.
I tessuti molli presenti nel cavo orale sono le gengive. Di conseguenza, quando si parla di chirurgia dei tessuti molli, il riferimento è a tutti quegli interventi che interessano il campo della parodontologia. Tutte le superfici ossee sono quindi escluse da queste operazioni che possono essere, ad esempio: gengivoplastica, gengivectomia, frenulectomia ecc.
L’ortodonzia chirurgica è anche chiamata chirurgia ortognatica o della mascella e si occupa di ripristinare il corretto posizionamento degli elementi presenti nelle arcate dentali, in modo tale da eliminare ogni difetto di occlusione. A differenza della classica ortodonzia, quella chirurgica interviene quindi per muovere non solo i denti ma anche le mascelle. I risultati positivi si rispecchiano a livello funzionale ed estetico, oltre che nella masticazione, nella respirazione e nel linguaggio.
Esistono alcuni casi in cui il paziente avrebbe bisogno di applicare un impianto dentale ma, all’interno del cavo orale, la quantità di osso presente non risulta sufficiente per inserire tale supporto. In queste situazioni la necessità è quella di attuare una prima rigenerazione o una ricostruzione ossea per consentire l’intervento di implantologia dentale. Tale operazione prevede l’applicazione di innesti ossei intraorali (autologhi) e di biomateriali alloplastici (eterologhi).
La rigenerazione e la ricostruzione ossea, oltre che per l’implantologia dentale, è attuata anche a scopo parodontale e può essere operata seguendo diversi metodi: Rialzo del seno mascellare (Sinus Lift); Rigenerazione ossea guidata (GBR - Guided Bone Regeneration); Innesto a blocco; Split crest (espansione crestale); Ridge Preservation (conservazione crestale).
In base al protocollo chirurgico esiste quindi implantologia sommersa e non (transmucosa); in base alla tempistica di utilizzo ci può essere carico immediato, anticipato, differito. Si deve alla scuola svedese la metodica di “osteointegrazione”, sviluppata per primo da Per-Ingvar Brånemark, basata sul carico differito e tesa a rendere più controllabile il successo dell’intervento implantologico.
Oggi esiste un’interessante variante all’impianto dentale con osteointegrazione: la tecnica All on four e All on six, che riduce gli impianti necessari a 4-6 e presenta tempi d’intervento rapidissimi, associati a un buon risparmio economico. È la metodica d’elezione in caso di importante riassorbimento osseo. Anche la dima chirurgica è una metodica innovativa e vantaggiosa.
Il controllo della placca batterica è di fondamentale importanza per il mantenimento degli impianti nel tempo. L’igiene orale domiciliare, professionale associata a controlli cadenziati decisi dal medico è quindi importante per la prognosi degli impianti a lungo termine. Una corretta igiene orale e un’adeguata manutenzione degli impianti sono fondamentali per il successo a lungo termine della terapia.
Con gli innesti permanenti la faccenda si complica, e bisogna ricordarsi di tenere un’igiene scrupolosa e profonda. Diventa quindi indispensabile ricorrere più frequentemente a sedute di pulizia profonda dal dentista, per non incorrere in problemi quali infezioni batteriche e alitosi. I denti con lesioni parodontali possono fungere da serbatoi di batteri patogeni, con rischio di perimplantite.
I rischi e le complicanze locali sono assai ridotte effettuando una diagnosi precisa ed utilizzando immagini radiografiche quali la TC (Tomografia Computerizzata). Tuttavia, operando in vicinanza di terminazioni nervose, può talvolta persistere per qualche settimana, al massimo qualche mese, un leggero senso di formicolio. Questa evenienza è rara e in alcuni casi può essere permanente.
Il gonfiore non deve destare preoccupazione: tale evenienza non può essere considerata una complicanza ma un fattore del normale decorso post-operatorio. La terapia farmacologica con antinfiammatori limiterà il gonfiore. È nell’interesse del paziente seguire scrupolosamente tutte le indicazioni fornite dai clinici e ottemperare ai richiami fissati dal clinico oltre a comunicare notizie di eventuali cambiamenti dello stato di salute generale che possano pregiudicare la presenza degli impianti.
Decidere fra protesi e impianti dentali diventa una pura questione medica, vale a dire stabilire se il soggetto ha i requisiti clinici per sostenere l’intervento e per garantire la durata dell’innesto. Di norma le viti di ancoraggio vanno da 4 a 8, come ad esempio nella soluzione all on four, con soli 4 punti di aggancio e minore disagio operatorio. Con soli due punti di fissaggio, anteriori e posteriori, rispettivamente sopra e sotto, si assicura l’impianto in modo stabile e permanente.
Il paziente deve essere adeguatamente informato sui rischi e i benefici dell’implantologia orale prima di decidere di sottoporsi all’intervento chirurgico. Se durante la fase diagnostica emergono dati clinici che necessitano di approfondimento, si richiederà la collaborazione di altri specialisti. L’ortodonzia chirurgica, l’endodonzia, la parodontologia e la chirurgia implantare spesso lavorano in sinergia per ottenere il miglior risultato funzionale ed estetico possibile.
| Specialità | Obiettivo | Quando indicata |
|---|---|---|
| Endodonzia | Salvare il dente trattando la polpa e i canali | Carie profonda, ascessi, necrosi pulpare |
| Protesi | Sostituire elementi mancanti con dispositivi removibili o fissi | Edentulia parziale/totale; quando impianti non possibili o scelta economica |
| Implantologia | Fornire radici artificiali per protesi fisse | Edentulia con sufficiente osso o dopo rigenerazione ossea |
| Chirurgia orale | Estrazioni, rigenerazioni ossee, interventi sui tessuti molli | Denti inclusi, preparazione per impianti, rialzo del seno mascellare |
Per concludere, l’approccio ottimale deriva da una corretta diagnosi, dall’informazione al paziente e dalla collaborazione interdisciplinare fra endodonzia, protesi, chirurgia e implantologia. Per ogni dubbio su protesi e impianti dentali conviene sempre rivolgersi al proprio odontoiatra di fiducia, per capire quale sia la strada più indicata alle proprie condizioni ed esigenze.
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