Un caso di estrazione chirurgica di terzo molare inferiore in inclusione profonda è stato gestito sia con tecnica tradizionale sia piezoelettrica a causa della sua complessità, data dalla forma anatomica sfavorevole soprattutto a livello degli apici radicolari curvi e dalla vicinanza con il nervo alveolare inferiore. L’utilizzo della chirurgia piezoelettrica permette, infatti, di ridurre i rischi di danni neurologici e, grazie all’effetto di cavitazione dell’acqua, libera il campo operatorio dai sanguinamenti che possono compromettere la visibilità, risultando pertanto molto utile in situazioni di elevata complessità.
Nell’ortopantomografia della paziente si apprezza un riassorbimento osseo distale all’elemento 3.7 e si sospetta la presenza di una carie iniziale distale a carico dello stesso elemento, condizioni cliniche verosimilmente causate dalla presenza dell’elemento 3.8 che risulta in posizione leggermente mesioangolata e in classe di Pell&Gregory IIC. Il terzo molare in esame si presenta come pluriradicolato divergente, con una morfologia radicolare complessa e sfavorevole all’estrazione a causa dell’elevata curvatura degli apici. È inoltre possibile ipotizzare uno stretto rapporto con il nervo alveolare inferiore, che non solo appare in posizione crossing rispetto all’elemento 3.8, ma mostra anche due segni di contiguità secondo la classificazione di Rood e Shehab, ovvero l’interruzione della White Line e l’oscuramento radicolare.
Secondo una revisione di Palma Carrió, questi due segni sono indice di maggior rischio di lesione nervosa durante le manovre estrattive e costituiscono un’indicazione per l’esecuzione di esami di II livello come la CBCT. Considerando tutte le caratteristiche prese in esame attraverso la scala di valutazione di difficoltà operatoria CSDS, l’elemento ottiene un punteggio di 17 rientrando nel range “difficile” ovvero il terzo grado sui 4 previsti dalla scala adottata (Figura 1).
La particolare complessità dell’elemento data dalla sua profondità, dalla sua morfologia e dalla vicinanza con il nervo alveolare inferiore rappresenta una valida indicazione per l’esecuzione di una CBCT. Una volta eseguito l’esame e importati i file DICOM in un software dedicato, è stato possibile valutare l’elemento nella sua tridimensionalità e simulare l’intervento stesso, definendo preoperatoriamente le traiettorie estrattive più efficaci e i tagli necessari a carico delle diverse porzioni dell’elemento (Figure 2a, b, c).
Le manovre chirurgiche iniziano con l’elevazione di un lembo trapezoidale ponendo le incisioni di rilascio mesiale e distale distalmente agli elementi 3.6 e 3.7 rispettivamente. Tale disegno di lembo offre maggiore visibilità sul campo operatorio e risulta particolarmente indicato in situazioni di elevata difficoltà con elementi profondi e/o con morfologia complessa (Figure 3a, b, c).
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Nota tecnica: l’incisione di rilascio mesiale collocata distalmente all’elemento 3.6 permette in fase di sutura di ancorare più facilmente la papilla interdentale tra sesto e settimo. Si procede con ostectomia corticale mediante una fresa a rosetta di diametro 0,27 montata su manipolo dritto per individuare l’elemento incluso ed esporre la porzione superficiale della corona. Successivamente, con una fresa a rosetta di diametro inferiore (0,18) si approfondisce l’ostectomia nel tessuto osseo midollare per completare l’esposizione della corona fino a visualizzare la forcazione (Figure 4a, b).
Nota tecnica: è importante prediligere l’asportazione di osso midollare in profondità piuttosto che estendere l’ostectomia corticale. Preservare un buon margine di corticale a livello vestibolare è, infatti, fondamentale per le successive manovre di lussazione. Terminata questa fase, con una fresa multilama su manipolo contrangolo anello rosso viene poi eseguito il taglio della porzione coronale mesiale, eseguendo un movimento controllato da vestibolare verso linguale e lasciando un diaframma di tessuto dentale che viene poi fratturato mediante leva dritta a completamento del taglio (Figure 5a, b, c).
Con fresa troncoconica montata su manipolo dritto, vengono eseguite la rizotomia e il taglio della porzione distale della corona per favorire la successiva lussazione delle radici in rotazione distale. Si approfondisce poi l’ostectomia mediante strumenti piezoelettrici al fine di agevolare la rotazione radicolare data la morfologia apicale particolarmente sfavorevole (Figure 6a, b, c). Nota tecnica: la separazione delle radici avviene con fresa troncoconica non lavorante in punta. Si parte dalla porzione vestibolare, approfondendo la fresa fino alla componente ossea interradicolare. Procedendo lingualmente, la fresa viene mantenuta più superficiale. L’ultima porzione di taglio sul versante profondo e linguale viene completata con tecnica piezoelettrica e inserto a taglio diamantato per ridurre al minimo i rischi di danni neurologici, in quanto il nervo decorre in contiguità con il corpo radicolare.
Applicando forze sempre controllate e delicate per scongiurare eventuali fratture radicolari che comporterebbero un ulteriore aumento della difficoltà operatoria, viene lussata e rimossa inizialmente la radice mesiale per poi approfondire l’ostectomia, nuovamente con strumenti piezoelettrici, intorno alla radice distale (Figure 7a, b, c, d). Nota tecnica: viene utilizzato un inserto piezoelettrico a punta per completare l’ostectomia periradicolare. Questa manovra permette la mobilizzazione del frammento radicolare che presenta una morfologia commessa nei tre piani dello spazio. L’utilizzo della chirurgia piezoelettrica permette di ridurre il rischio di danno neurologico e l’effetto di cavitazione dell’acqua mantiene sempre il campo libero da fastidiosi microsanguinamenti che riducono la visibilità, facilitando quindi le manovre.
Viene promossa una rotazione della radice distale verso distale, assecondando la curvatura apicale, fino alla sua rimozione dall’alveolo (Figure 8a, b). Nota tecnica: il movimento della leva è mirato ad assecondare la morfologia radicolare. Quando sono presenti complessità 3D, i movimenti devono essere a loro volta complessi, ovvero fulcro e rotazioni applicati in punti diversi. Una importante attenzione va posta a eventuali sensazioni di tensioni durante le manovre: queste devono essere evitate perché segnale di uno sbaglio di movimento. Nel caso si incontrino, non vanno applicate forze eccessive che determinerebbero fratture radicolari indesiderate, ma si deve cambiare posizione alla leva o senso di rotazione.
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Completata la rimozione della radice distale, il lembo viene suturato mediante un monofilamento di piccolo calibro (5/0) per favorire il minor accumulo di placca sulla ferita e promuovere una guarigione migliore dei tessuti (Figura 9a). Osservando i frammenti dell’elemento estratto è possibile apprezzare la morfologia complessa che caratterizza gli apici radicolari (Figura 9b).
La classificazione CSDS e la valutazione preoperatoria guidano la scelta tra tecnica tradizionale e piezoelettrica in presenza di terzi molari inclusi con morfologia complicata e vicinanza al nervo alveolare inferiore. In casi di inclusione profonda con radici curvate e contiguità al nervo, la piezoelettrica consente una lussazione controllata e una rimozione delle radici con minor rischio di danno neurologico e maggiore sicurezza visiva durante l’intervento.
Bibliografia selezionata e riferimenti utili si riferiscono a studi riguardanti la previsione radiologica di lesione del nervo alveolare, segni radiografici associati al danno del nervo, classificazioni di difficoltà operatoria e confronti tra piezoelettrico e strumenti rotanti tradizionali.
| Elemento | Caratteristica | Rischio | Nota |
|---|---|---|---|
| 3.7 | Riassorbimento osseo distale | Moderato | Necessita valutazione 3D |
| 3.8 | Posizione mesioangolata | Elevato | Contiguità nervo |
| Radici | Pluriradicolato divergente | Alto | Rotazione e ostectomia mirate |
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