Le varianti anatomiche di ogni paziente possono fare la differenza in un intervento di chirurgia orale. Oltre alle modificazioni morfologiche presenti durante l’accrescimento e la senescenza e ad alcune differenze tra i sessi e tra le diverse etnie, in anatomia si sente spesso parlare di variante o variazione anatomica. È evidentemente che le varianti anatomiche possono interferire con le procedure diagnostiche ed operative e quindi condizionare significativamente la prognosi e il risultato finale. Se è vero che le varianti anatomiche non rappresentano una condizione patologica, è probabile che alcune varianti possano, agendo come cofattore, condizionare lo sviluppo di alcune situazioni patologiche. Inoltre, focalizzandoci sugli aspetti operativi, è innegabile che alcune peculiari conformazioni anatomiche possono aumentare il rischio di danno iatrogeno durante le procedure chirurgiche.
Con le moderne tecniche di imaging può essere studiata la dettagliata anatomia reale di ogni singolo paziente, potendo documentare anche varianti anatomiche poco frequenti o addirittura mai descritte. Purtroppo, prima dell’intervento è necessaria un’anestesia locale in chirurgia orale, mentre a livello del distretto superiore la innervazione è fornita dal nervo palatino maggiore e dal nervo nasopalatino, che contribuiscono all’innervazione della mucosa del palato e della gengiva palatale. A livello del distretto inferiore le varianti sono ancor più numerose poiché i nervi miloioideo, buccale e linguale possono inviare rami ai denti.
I seni mascellari sono i più grandi tra i seni paranasali e presentano dimensioni estremamente variabili tra individui e tra antimeri di uno stesso individuo. Alcuni soggetti hanno mascellare poco pneumatizzato, altri seni molto grandi. La relazione stretto tra varianti anatomiche e modificazioni fisiopatologiche è evidente: i processi di riassorbimento osseo dopo perdita dentale assumono significato clinico maggiore nei soggetti con seno mascellare di grandi dimensioni, dove l’altezza del processo alveolare è già inferiore.
Per quanto riguarda i setti, alcuni studi evidenziano che il loro numero è maggiore negli edentuli con atrofia del processo alveolare. Rilevante è però anche la vascolarizzazione: sulla parete laterale del mascellare è spesso presente un ramo anastomotico intraosseo, l’arteria alveolo antrale, che può trovarsi nell’area dell’osteotomia praticata negli interventi di grande rialzo di seno con accesso vestibolare. Se di dimensioni significative, tale vaso deve essere gestito isolandolo o legandolo e tagliandolo.
La TC è uno strumento chiave per valutare pervietà dell’ostio e del complesso ostio-meatale, nonché per verificare che i seni siano ben ventilati e drenanti prima di un aumento del seno mascellare (Figura 3). L’ostio non si trova a una distanza fissa dal pavimento, poiché può variare in funzione della presenza o meno di denti; in condizioni di edentulia, riassorbimento della cresta o pneumatizzazione del seno possono alterarne la distanza. Cisti mucose, polipi, sinusite cronica e anamnesi di traumi possono complicare la procedura e rappresentare controindicazioni, mentre fibrosi cistica, sarcoidosi e neoplasie sono controindicazioni dirette.
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< tagimg>Immagine TC che mostra ostio e complesso ostio-meataleIl palato può presentare morfologia appiattita o forma ogivale: questa variante può rendere meno facile l’individuazione della posizione del fascio vascolo-nervoso palatino maggiore. Il nervo linguale, ramo importante del nervo trigemino, decorre dalla fossa infratemporale fino alla loggia sottolinguale e al corpo della lingua. Le arterie sottolinguali, rami minori dell’arteria linguale, decorrono nella loggia sottolinguale per vascolarizzare i tessuti molli sottolinguali e possono presentare diverse varianti, inclusa anastomosi con l’arteria sottomentale (ramo dell’arteria faciale) e rami retrosinfisari che si portano nei fori genieni per anastomizzarsi con il circolo alveolare inferiore.
Il canale mandibolare contiene il fascio vascolo-nervoso alveolare inferiore ed è spesso ramificato in due o tre tronchi. Gran parte del fascio fuoriesce a livello del foro mentale come nervo mentale, che spesso emerge con un’ansa. Dopo l’emergenza, il nervo mentale si ramifica tipicamente in tre rami; la presenza di quattro o cinque rami non è infrequente.
Il foro mandibolare è in comunicazione con il foro mentoniero tramite il canale mandibolare, lungo il quale scorrono nervi e vasi derivati dal nervo trigemino. All’interno dei rami, il nervo alveolare inferiore stabilisce contatti nervosi con i denti inferiori; poco sotto l’incisura mandibolare si aprono i fori mentonieri e i nervi mentoniero e incisivo emergono rispettivamente dal foro mentoniero e dal canale mentale per innervare labbro e denti inferiori.
La mandibola deriva da cartilagine di Meckel e inizia lo sviluppo fetale attorno alla sesta settimana. Alla nascita è composta da due semimandibole unite a livello della sinfisi mentoniera; durante la crescita, le due metà si fondono. L’anatomia della mandibola cambia significativamente con l’età: neonati presentano un canale mandibolare molto largo e un angolo mandibolare quasi diritto; con l’infanzia l’angolo diventa meno acuto, e nell’età adulta tipicamente è tra 110-120 gradi. Nell’età avanzata si assiste a una riduzione delle dimensioni dell’osso e a un possibile retrarsi degli alveoli dental, con l’angolo che ritorna a valori vicini a 140 gradi.
La mandibola è l’unico osso facciale in grado di muoversi, grazie all’articolazione temporomandibolare, che consente apertura, chiusura e movimenti laterali. La gestione chirurgica deve considerare la densità ossea tipicamente inferiore rispetto alla mandibola, che comporta necessità di compattazione ossea (osseodensificazione) o di osteotomie sottodimensionate per posizionare impianti in modo stabile e per ottenere torques di inserimento elevati. In aree sottili, si ricorre a tecniche di espansione ossea o bone splitting per migliorare contatto osso-impianto e facilitare osteointegrazione.
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La gestione di emorragie nell’osso mascellare e mandibolare è cruciale: se si verifica sanguinamento, la pressione diretta sull’osso e la corretta immobilizzazione del paziente sono misure primarie. L’emorragia nella mandibola di solito è secondaria ai rami terminali dell’arteria mascellare, non derivando direttamente da una rottura di un vaso principale. L’apporto di sangue è garantito dall’arteria mascellare e dai rami quali l’arteria alveolare posteriore superiore, l’arteria palatina maggiore, l’arteria infraorbitale e l’arteria nasale laterale posteriore. In implantologia, una particolare attenzione va rivolta al ramo alveolo antrale (arteria alveolo antrale) che può trovarsi nell’area di osteotomia; se di dimensioni significative, deve essere isolato o legato durante la procedura di rialzo del seno o simili. La conoscenza delle varianti vascolari consente al chirurgo di prevenire danni iatrogeni e di pianificare l’intervento con maggiore sicurezza.
La comprensione delle varianti anatomiche e della loro rilevanza clinica permette una migliore pianificazione chirurgica e riduce le sorprese intraoperatorie. L’approccio dall’alto in basso facilita l’apprendimento delle complesse strutture craniofacciali e delle loro relazioni. L’autore teorico del testo enfatizza l’importanza di conoscere per evitare danni neurologici o emorragici durante procedure di implantologia e rialzo di seno, nonché di utilizzare l’imaging avanzato per studiare l’anatomia individuale di ciascun paziente.
La discussione include riferimenti a dati ecografici e descrizioni anatomiche, con citazioni su autori e studiosi nel campo della patologia craniofacciale e della chirurgia implantologica. L’intervento chirurgico richiede competenza in anatomia e abilità chirurgica, poiché i rischi intrinseci non possono essere eliminati ma possono essere ridotti attraverso una pianificazione accurata e una comprensione approfondita dell’anatomia.
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