La guttaperca dentale viene utilizzata per il trattamento endodontico: si tratta di un materiale flessibile e isolante utilizzato per riempire il canale radicolare dopo averlo pulito. L’otturazione tridimensionale del canale radicolare adeguatamente sagomato e preparato è il trattamento canalare ideale, in quanto impedisce le microinfiltrazioni e il passaggio di microrganismi, facilitando così il processo di guarigione apicale. Tuttavia, una percentuale dei trattamenti endodontici primari va incontro a fallimento: questo si può evidenziare, clinicamente, nel momento in cui si formi una fistola, quando il paziente mostri gonfiore/dolore a carico di un elemento trattato endodonticamente oppure radiograficamente.
Il trattamento endodontico primario non sempre esita in un successo. Scopo del presente articolo è aiutare il clinico nella pratica quotidiana, fornendo indicazioni su quando sia corretto procedere con il ritrattamento endodontico e quali siano gli step da seguire. Si approfondiranno le fasi cliniche principali, dal disassembling del restauro alla rimozione di ostacoli endocanalari, alla riparazione di danni iatrogeni, con particolare attenzione allo strumentario fondamentale per ottenere il successo.
La guttaperca è un materiale di gomma naturale ottenuto dalla resina naturale degli alberi di Palaquium, originari del sud-est asiatico. La guttaperca è un isomero del poliisoprene in forma cristallina con doppi legami alternati, e si possono ottenere diversi tipi di guttaperca dentale a seconda dell'attacco e dei processori utilizzati. Innanzitutto, essendo la guttaperca un materiale naturale, ha una bassa tossicità. La guttaperca è stata apprezzata anche per il suo basso rischio allergico. Grazie alla loro composizione, le punte di guttaperca sono radiopache e quindi visibili in una radiografia. Infine, poiché le punte di guttaperca sono un materiale simile alla gomma, possono essere riscaldate e ammorbidite. Purtroppo la guttaperca non è un materiale adesivo. Ciò significa che sono necessari ulteriori cementi per sigillare completamente l'otturazione e creare una barriera impenetrabile.
Un fatto rilevante è la mancanza di organizzazione tra i produttori di questo tipo di materiali: esiste una grande varietà di dimensioni, diametro e superficie delle punte di guttaperca, nonché di composizioni chimiche industriali eterogenee e non tutte seguono gli standard ISO. Innanzitutto, esistono due tipi di guttaperca: alfa e beta. Il primo di questi metodi è il codice ISO. Il metodo utilizza un codice colore sulle punte di guttaperca per distinguere le dimensioni. Il codice ISO classifica le punte in base al diametro della testa e alla dimensione della conicità (ad esempio, una codifica ISO di 40/04 significa che il diametro della punta è di 0,4 mm e la conicità è di 0,04 mm per millimetro della punta). L'altro metodo di classificazione è rappresentato dalle punte di guttaperca non standardizzate. Conicità: la conicità deve essere del 2% e uniforme con le diverse misure.
Tradizionalmente, la tecnica principale per l'uso della guttaperca nelle otturazioni radicolari era la condensazione laterale a freddo. Metodo di compattazione a freddo: condensazione laterale della guttaperca mediante distanziatori digitali. In primo luogo, per il canale radicolare è stata utilizzata la guttaperca termoplastica. Ciò sfrutta le proprietà della guttaperca che le permettono di ammorbidirsi e di diventare più adesiva e viscosa quando viene riscaldata. Si basa sulla fluidità della guttaperca quando si plasticizza piuttosto che sulla pressione esercitata sul materiale di otturazione. In altre parole, questo sistema si basa sulla trasmissione continua di calore per ammorbidire la guttaperca e permetterle così di scorrere lungo il canale radicolare, sigillandolo correttamente. Il sistema di riscaldamento a onde System B facilita la compattazione della guttaperca nel terzo apicale. La tecnica McSpadden utilizza i compattatori, strumenti standardizzati in acciaio inossidabile simili a una lima di Hedstroem rovesciata. Tecnica di otturazione radicolare ibrida: ideale per i casi complicati, viene utilizzata soprattutto per le curvature gravi o per i canali stretti.
Leggi anche: Tartaro Dentale: Come Rimuoverlo
Per prima cosa, è necessario capire in quali circostanze ricorrere al ritrattamento: presenza di lesioni radiologicamente visibili; presenza di danni iatrogeni; presenza di un trattamento endodontico incongruo, anche se in assenza di sintomi, qualora sia necessario eseguire un restauro protesico sull’elemento dentale; algia persistente anche in assenza di lesione radiologicamente evidente. Le fasi generiche del ritrattamento prevedono: il disassembling del restauro esistente, con la rimozione di eventuale tessuto cariato; isolamento con diga di gomma; l’ottenimento di un corretto accesso al sistema canalare; la rimozione del materiale presente all’interno del sistema dei canali radicolari; la sagomatura, detersione e otturazione dei canali.
Per decidere se un dente sia da ritrattare è importante affidarsi a una diagnosi accurata. Nella maggior parte dei casi è sufficiente eseguire un radiogramma periapicale di buona qualità ma, laddove con la radiologia bidimensionale non si riesca a identificare la natura del problema, oppure non si abbia un quadro clinico chiaramente definibile, ci si può affidare alla diagnostica tridimensionale. Una TC Cone Beam, ad esempio, può rappresentare uno strumento valido per identificare estensione e posizione di una lesione, oppure per collocare nello spazio perforazioni, stripping, ostacoli intracanalari.
Il Dr. Polesel utilizza molto spesso la Fresa EndoTracer di Komet, e lo definisce lo strumento indispensabile per l’endo-restaurativa minimamente invasiva. Figura 1: Fresa H1SML.31.205.008, lunghezza 31mm, calibro 0.8mm. Sebbene la lunghezza di questa fresa sia già sufficiente per favorire la visibilità, i 3 mm di lunghezza in più della fresa da 34 mm possono fare la differenza in moltissimi casi clinici. Gli incisivi centrali traumatizzati, parzialmente o totalmente obliterati sono una delle indicazioni elettive all'utilizzo di questa fresa. Negli ultimi anni anche in Italia è stata prodotta, dall'azienda Komet, una fresa a gambo extra-lungo, inizialmente di 31mm e successivamente di 34 mm, con caratteristiche simili alla fresa di Munce.
Sebbene 3mm possano sembrare pochi, la visibilità che si può avere utilizzando la fresa da 34mm è decisamente superiore rispetto alla fresa da 31mm. Più si allontana la testa del manipolo dalle strutture coronali del dente, più si aumenta l'area visibile da parte dell'operatore. Il collo ristretto (1mm, anzichè il tradizionale diametro di 2,4mm), previene il contatto accidentale tra la fresa e le pareti della cavità d'accesso ed aumenta la visibilità ed il raffreddamento della parte lavorante, specialmente quando viene utilizzata una misura piccola ed in profondità, in posizione endocanalare. La fresa extra-long, da 34 mm, utilizzata a basso numero di giri, con raffreddamento ad aria compressa, sotto la guida di sistemi ingrandenti e luce coassiale, ha molte indicazioni cliniche.
Figura 8: Fresa diamantata a grana grossa (anello verde), cilindrica, a testa lavorante arrotondata, di 1.4 millimetri di diametro e parte lavorante di 8 millimetri, per un totale di 10 millimetri di lunghezza. Si preferisce l'utilizzo della turbina con raffreddamento ad acqua, per limitare i tempi di lavoro e le vibrazioni percepite dal paziente. Operatori meno esperti possono rifinire e svasare le pareti assiali con la stessa fresa cilindrica montata su manipolo moltiplicatore ad anello rosso, riducendo la velocità di rotazione, per un maggior controllo. Figura 10: Fresa diamantata a grana media, tronco conica a testa non lavorante (cod. 851.314.012). La punta liscia arrotondata non tagliente previene l'asportazione di sostanza dentale sana dal pavimento della camera pulpare.
Leggi anche: Faccette dentali: guida completa
Numerose pubblicazioni dimostrano la grande varietà di tecniche e materiali per la rimozione dell’otturazione endodontica, comprendenti strumenti rotanti in Ni-Ti, file manuali in acciaio, punte endodontiche montate su ultrasuoni e strumenti che rimuovono la guttaperca mediante punte portatrici di calore. Alcuni autori sottolineano anche l’importanza dell’uso di un solvente che faciliti lo scioglimento del materiale all’interno del canale.
Lo scopo di questo studio è valutare e comparare l’efficacia di strumenti rotanti in NiTi, con o senza l’utilizzo di solvente, e degli strumenti in acciaio manuali nella rimozione di Guttaperca nei ritrattamenti endodontici. Le analisi statistiche eseguite mediante Kruskall-Wallis test non mostrano differenze significative tra le tecniche utilizzate e la quantità di detriti rimasta (p < 0,05). Dal punto di vista del tempo impiegato nella rimozione del materiale dall’interno dei canali, questo risulta essere minore nei campioni ritrattati mediante sequenza di ProTaper (p < 0,05) senza utilizzo di cloroformio. Consiglio clinico Il terzo cervicale degli elementi dentali risulta essere la parte meno favorevole all’utilizzo dei ProTaper, infatti in questa porzione residua la maggiore quantità dei detriti.
Si conclude, quindi, che in tutti i quattro gruppi sono stati rilevati residui di materiale indipendentemente dalla tecnica di ritrattamento utilizzata, la maggior differenza tra la correlazione tecnica e cemento utilizzato si evidenzia a livello del terzo medio in cui i campioni otturati con cemento ZOE e strumentati manualmente mostrano meno detriti e, in generale, le tecniche utilizzate hanno mostrato simile efficacia nella rimozione di materiale nel terzo apicale, indipendentemente dal tipo di cemento utilizzato. Consiglio clinico Indipendentemente dal cemento endodontico utilizzato per l’otturazione canalare e dagli strumenti impiegati per rimuoverlo risulta tuttora impossibile rimuovere completamente i detriti dal canale.
I ritrattamenti endodontici presentano spesso difficoltà in varie fasi della terapia: poter rimuovere velocemente e in tutta sicurezza i materiali da otturazione canalare e concentrarsi così su superamento di gradini, raggiungimento della corretta lunghezza di lavoro, sagomatura e detersione diventa un obiettivo fondamentale. Tutto questo è reso possibile dai nuovi strumenti in Nichel Titanio Endo ReStart. Lo strumento Opener (conicità 10 e punta 30) serve per creare un invito in materiali particolarmente tenaci o per svuotare rapidamente porzioni di canale con ampi volumi di guttaperca. Lo strumento File ReStart (conicità costante 05 e punta 25, lunghezza 21 o 25mm) ha una punta neutra, ma leggermente raschiante che consente un continuo avanzamento nel materiale da rimuovere. Endo ReStart si dimostra molto efficace anche nella sempre più frequente possibilità di dover rimuovere guttaperca associata a carrier in plastica.
Rimozione della guttaperca secondo il Dott. Yoshi Terauchi. Gli strumenti sono stati appositamente progettati per la revisione ortograda di un trattamento endodontico. I micro-ganci sulle estremità fini sono prodotti con la massima precisione e assicurano un aggancio sicuro alla guttaperca, fornendo al contempo un'eccezionale resistenza alla trazione e stabilità. Il manico in PEEK, una plastica ad alte prestazioni stabile nella forma e nel colore, è estremamente leggero: ogni strumento pesa solo 12 grammi. Gli strumenti sono disponibili in quattro versioni, adatte alle diverse situazioni cliniche: lunghezza delle estremità di lavoro 26 mm o 18 mm, ganci a sinistra/destra o su/giù.
Leggi anche: procedure e rischi della rimozione dell'amalgama
Si basa sulla fluidità della guttaperca quando si plasticizza piuttosto che sulla pressione esercitata sul materiale di otturazione. In altre parole, questo sistema si basa sulla trasmissione continua di calore per ammorbidire la guttaperca e permetterle così di scorrere lungo il canale radicolare, sigillandolo correttamente. Il sistema di riscaldamento a onde System B facilita la compattazione della guttaperca nel terzo apicale. Strumenti che rimuovono la guttaperca mediante punte portatrici di calore sono parte integrante dei protocolli ibridi.
Una volta chiarita la natura del problema, si può iniziare a trattare il dente. Qualora sia necessario rimuovere restauri coronali esistenti, si procede all’inverso rispetto agli step di protesizzazione dell’elemento dentale: si comincerà con il rimuovere la corona, per poi passare al moncone e agli ostacoli eventualmente presenti per l’accesso al canale. Non sempre, però, è indicato o necessario eliminare il restauro coronale esistente. In alcuni casi, laddove il restauro sia di buona qualità, si può decidere di non rimuovere il manufatto protesico e di praticare al suo interno una cavità d’accesso.
Decementazione di corone protesiche o ponti: si consiglia di procedere con manipoli dedicati alla decementazione dei restauri che, grazie a un meccanismo attivato mediante aria compressa, imprimono un impulso che agisce sulla struttura del cemento e, in pochi minuti, la distruggono per effetto della forza d’urto, asportando la protesi senza arrecare danni. Trattamento attraverso corone protesiche o ponti che non si possono rimuovere: si potrà applicare la diga di gomma sulla corona ed eseguire la cavità d’accesso con frese diamantate e frese transmetal.
Per rimuovere con successo un perno è necessario eliminare dalla camera pulpare tutto il materiale da ricostruzione che lo circonda avvalendosi di frese in carburo di tungsteno o diamantate, montate su manipolo ad alta velocità. Questa fase operativa può essere eseguita mediante punte ultrasoniche che hanno i vantaggi di avere un’azione di abrasione controllata, di non avere l’ingombro della testa del manipolo e di permettere di lavorare in campo operatorio asciutto, favorendo una buona visibilità. Per la rimozione di perni metallici avvitati si può utilizzare il Post Removal System (PRS) di Ruddle.
Dopo aver accuratamente misurato ogni lunghezza di lavoro con un localizzatore elettronico d'apice, i tre canali, ognuno ad apice indipendente, vengono sagomati con lo stesso singolo strumento. Dopo l'irrigazione finale, si controlla la cavità d'accesso ultimata che mostra un disegno quadrangolare per la presenza di due imbocchi mesiali circolari ed un imbocco distale ovalare. Tre coni di guttaperca di forma, dimensioni e conicità corrispondenti all'ultimo strumento utilizzato per sagomare, vengono selezionati e provati nei rispettivi canali inondati di ipoclorito di sodio. Il sistema dei canali radicolari risulta completamente asciugabile e si può procedere con la compattazione verticale a caldo della guttaperca.
La radiografia postoperatoria mostra un trattamento endodontico conservativo, canali radicolari sagomati, detersi ed otturati in tre dimensioni. Gli obiettivi meccanici della sagomatura sono soddisfatti. L'anatomia preesistente è stata preservata, forami apicali, di piccole dimensioni, sono stati mantenuti nella loro posizione originaria. Il successo a lungo termine degli elementi posteriori trattati endodonticamente è fortemente condizionato dalla preservazione e dal rinforzo della struttura sana residua, specialmente nel terzo apicale e nell'area pericervicale, da una cavità d'accesso conservativa e da un restauro post'endodontico che sigilli, rinforza e protegga i tessuti dentali.
La rimozione dei frammenti di strumenti al nichel titanio spesso risulta essere indaginosa e talvolta non possibile senza arrecare danni alla radice. Recentemente è stato proposto un un nuovo sistema di frese rotanti di piccolo diametro (Micro-Retrieve & Repair System; Superline NIC Dental, Shenzhen, China) con un diametro esterno variabile tra 0,7-1,2 mm e con spessore di 0,15 mm per la rimozione degli strumenti fratturati nei canali. La fresa "escavatrice" viene azionata con un motore endodontico in senso antiorario. Quando il frammento è esposto per 1 - 1,5 mm di lunghezza viene utilizzato il microtubo per prelevare il frammento.
La tecnica Micro-Retrieve & Repair System ha rivelato avere meno impatto sul volume del canale, sul diametro, e sulla variazione dello spessore radicolare a livello della formazione risultando più conservativa rispetto agli ultrasuoni. Anche il tempo impiegato per rimuovere i frammenti è risultato significativamente inferiore nel gruppo Micro-Retrieve & Repair System rispetto al gruppo ad ultrasuoni. Questa metodica necessita però di ulteriori studi in vivo che ne confermino i risultati in vitro.
A ogni cambio di strumento il canale viene irrigato con ipoclorito di sodio. Dopo avere attivato le soluzioni irriganti con un sistema subsonico, allo scopo di potenziarne l'effetto, si completa il protocollo di detersione con un lavaggio finale in EDTA liquido al 17%, seguito da un'ultima irrigazione con ipoclorito di sodio. Alternando passaggi meccanici a lavaggi per rimuovere la guttaperca disgregata ma ancora all’interno dei canali si otterrà comunque l’esito desiderato.
| Gruppo | Tecnica | Solvente | Osservazioni principali |
|---|---|---|---|
| SS | K-file manuali + Gates-Glidden | No | Residui presenti; tempi maggiori |
| SS-C | K-file manuali + Gates-Glidden | Cloroformio | Residui presenti; nessun vantaggio significativo sui residui |
| PTR | ProTaper D1-D3 | No | Tempi inferiori; più detriti nel terzo cervicale |
| PTR-C | ProTaper D1-D3 | Cloroformio | Residui presenti; efficacia simile all’apice |
La parte utile della codifica ISO è che, se utilizzata con lime endodontiche anch'esse classificate con il codice ISO, la guttaperca necessaria è semplicemente la stessa del foro creato nel canale dalla lima. Non preoccupatevi! La guttaperca rimane una delle opzioni di maggior successo e più utilizzate nelle cliniche di tutto il mondo.
1. Il paziente S.A. si presenta alla nostra osservazione riferendo dolore alla masticazione nell’area inferiore destra della bocca. L’esame radiografico evidenzia che l’elemento 4.6, pilastro di ponte, presenta un’estesa area radiotrasparente periapicale. Il trattamento endodontico esistente è incongruo in quanto non interessa tutto il sistema canalare, inoltre si può vedere una perforazione nell’area della forca.
2. Dopo avere valutato insieme al paziente la necessità di eseguire un nuovo ponte, si procede al disassembling del restauro esistente, alla chiusura della perforazione e al ritrattamento. La radiografia di controllo, scattata a 36 mesi, mostra la guarigione della lesione. Il paziente è asintomatico.
Vi presenteremo inoltre marchi leader come Medicaline, Vidu e Dentsply. Dentaltix dispone di centinaia di prodotti di guttaperca adatti alle vostre esigenze.
Si ringrazia soprattutto il Dr. Polesel per il presente interessante articolo su EndoTracer e un caso clinico. Ringraziamo il Dr.Alessandro Fava di Parma per i seguenti case report riguardanti ritrattamenti endodontici.
tags: #fresa #endodontica #rimozione #guttaperca #procedura #clinica
