Un dolore in corrispondenza dell’orecchio, spesso confuso con otite, disturba, avvilisce. Poi quei click dolorosi e rumori articolari, che si percepiscono durante i movimenti mandibolari, accompagnati talvolta da una limitata e difficoltosa apertura della bocca, che compromette la masticazione e a volte persino la parola.
Avvertire questi sintomi, vuol dire soffrire di disfunzioni temporo-mandibolari o dell’articolazione temporo-mandibolare (posizionata tra l’osso mandibolare e l’osso temporale del cranio). Un gruppo di alterazioni che possono essere molto dolorose (sono la seconda causa più frequente di dolore oro-facciale, dopo quella ai denti), provocate per lo più da fattori muscolari (spesso a causa dell’ipertono dei muscoli masticatori) o da problemi articolari, che possono essere di tipo degenerativo come l’artrosi o l’artrite, oppure legati al mancato “coordinamento condilo-meniscale” (dovuto a traumi, malocclusioni o abitudini viziate come postura scorretta o bruxismo (il digrignamento dei denti dovuto alla contrazione della muscolatura), del disco articolare, collocato all’interno dell’articolazione, la cui funzione è di impedire un contatto diretto fra due strutture ossee.
A parte dolore, rumore e limitazione all’apertura della bocca (i tre segni tipici), possono essere legati ai disordini dell’articolazione temporo-mandibolare tutta una serie di altri sintomi secondari, spesso ignorati o mal interpretati: cefalea, calo dell’udito, otalgia, acufeni, ronzii, vertigini, dolore facciale a collo e spalle, o improvviso cambiamento dell’occlusione dentaria.
Disturbi fastidiosi che colpiscono circa il 20 per cento della popolazione, soprattutto le donne (il rapporto è di 4 a 1 verso gli uomini), in particolare di età media e avanzata. Sono condizioni cliniche, in genere con un decorso favorevole ad andamento ricorrente.
Lo gnatologo è l’odontoiatra che si occupa in modo peculiare delle disfunzioni occlusali e dei disordini muscolari cranio-cervicali e temporomandibolari correlati. La gnatologia è nata circa un secolo fa, per creare metodi di ripristino funzionale della masticazione. Oggi, si occupa di ricostituire nuova armonia tra i denti e le strutture anatomiche a essi correlati.
Leggi anche: visita gnatologica convenzionata a Como
I sintomi sono variabili. Le terapie conservative sono trattamenti non invasivi o minimamente invasivi usati per gestire e alleviare i sintomi delle disfunzioni. Clinici e ricercatori hanno mostrato che in alcuni casi possono registrarsi dei benefici ricorrendo a esercizi, massaggi, stecche occlusali e terapia manuale, ma quando questi trattamenti non funzionano i medici devono prendere in considerazione un trattamento, sia pur minimamente, invasivo.
In passato, per risolvere le disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare, si ricorreva più di frequente alla chirurgia. Oggi, mediante l’utilizzo delle infiltrazioni intra-articolari di acido ialuronico, si è ridotto di circa l’80 per cento, il numero dei pazienti, potenzialmente candidati all’intervento chirurgico.
In questo contesto, è stata proposta l’artrocentesi - o irrigazione articolare, il lavaggio con soluzione fisiologica che costituisce la tecnica chirurgica più semplice e meno invasiva - per rimuovere le lievi aderenze che possono formarsi, liberando così il movimento dell’Atm e riducendo il dolore. L’artrocentesi dell’ATM è generalmente una procedura sicura.
Un’altra opzione è costituita dall’artroscopia, che ha l’ulteriore vantaggio di permettere la visualizzazione dell’interno dell’articolazione durante la procedura. L’artrocentesi dell’ATM è una procedura mininvasiva che consiste nel lavaggio dell’articolazione temporo-mandibolare mediante aghi sottili.
In entrambi i casi si utilizza classicamente una soluzione di Ringer lattato, in cui sono miscelati cloruro di sodio, lattato di sodio, cloruro di potassio e di calcio in acqua oppure una normale soluzione salina (cloruro di sodio in acqua).
Leggi anche: tecnologie avanzate per la gnatologia
Quest’ultimo è uno dei componenti fondamentali dei tessuti connettivi dell’uomo. Nella terapia intra-articolare, l’acido ialuronico viene utilizzato non solo come lubrificante del liquido sinoviale, ma anche per il suo ruolo protettivo dei tessuti, limitando la penetrazione di radicali liberi ed enzimi proteolitici.
Più recente è l’utilizzo di concentrati piastrinici iniettati nell’articolazione temporo-mandibolare: plasma ricco di piastrine (Prp) e plasma ricco di fattori di crescita (Prgf). Un’altra opzione è data dall’acido ialuronico, componente essenziale dei tessuti connettivi.
Ad oggi non esiste nessun trattamento globalmente accettato per migliorare i sintomi dell’artrosi dell’articolazione temporo-mandibolare. Nonostante queste soluzioni siano state sperimentate ormai da molti anni, solo di recente è stata effettuata una revisione della letteratura per confrontare le iniezioni di Prp o Prgf con altri trattamenti per l’artrosi dell’Atm.
Pubblicato sul Journal of the American Dental Association a cura di ricercatori dell’Università della Southern California, il lavoro ha esaminato complessivamente 285 pazienti con artrosi all’articolazione temporo-mandibolare e mostra che tutte le sostanze considerate (Prp, Prgf, ma anche acido ialuronico e soluzione salina), applicate attraverso iniezioni o trattamento artroscopico, sono più efficaci rispetto al placebo nel ridurre il dolore; non solo: con i concentrati piastrinici, si sono ottenuti risultati migliori rispetto all’acido ialuronico, anche se gli autori hanno rilevato una generale cattiva qualità scientifica degli studi condotti finora.
Gli autori non hanno invece riscontrato miglioramenti nella massima apertura della bocca con Prp e Prgf rispetto ai gruppi di controllo o a quelli trattati con acido ialuronico. «Anche se il significato clinico sembra essere la maggiore riduzione del dolore ottenuta con Prp e Prgf rispetto all’acido ialuronico e al placebo - concludono gli autori - abbiamo visto che il numero di studi condotto finora è molto esiguo e la qualità delle evidenze è molto bassa: non è quindi ancora chiaro se i concentrati piastrinici siano davvero uguali o superiori rispetto ad altre modalità di trattamento, almeno fino a quando non verranno completati studi più ampi e a minor rischio di errore.
Leggi anche: prenotare una visita gnatologica a Novara
Il nostro studio prospettico ha confrontato i risultati a lungo termine delle iniezioni di sodio ialuronato nell’articolazione temporomandibolare con quelli di un trattamento convenzionale non chirurgico (bite-plane). Sono stati considerati i dati di tre gruppi di 20 pazienti con malattia degenerativa dell’articolazione temporo-mandibolare. Il gruppo A è stato sottoposto a un ciclo di cinque iniezioni da 1 mL. Il gruppo B è stato sottoposto a un trattamento bite-plane per almeno 6 mesi.
La descrizione degli esiti si è basata su parametri oggettivi e soggettivi dopo un follow-up di 6 mesi. L’analisi statistica non ha confermato differenze significative nei risultati. La tollerabilità del trattamento con ialuronato di sodio è risultata significativamente superiore. L’infiltrazione di ialuronato di sodio è risultata un valido trattamento non chirurgico per la malattia degenerativa dell’articolazione temporo-mandibolare. Cinque iniezioni intra-articolari, ben tollerate, hanno ottenuto risultati equivalenti a quelli di un trattamento bite-plane di 6 mesi. Non abbiamo diagnosticato alcuna complicazione delle iniezioni intra-articolari di SH.
«Il nostro Gruppo di ricerca utilizza, da qualche anno, una tecnica nuova, basata sull’impiego dell’acido ialuronico. Si tratta di un ciclo di iniezioni intra-articolari (che si possono eseguire in regime ambulatoriale e con anestesia locale), associate a un lavaggio (artrocentesi) articolare; la funzione del lavaggio è quella di eliminare i cataboliti, i radicali liberi e in generale di ridurre lo stato infiammatorio al fine di preparare l’articolazione al posizionamento di acido ialuronico».
«Secondo evidenze emerse da alcuni studi, condotti dal nostro Gruppo di ricerca, il trattamento ottimale si basa su un ciclo di 5 infiltrazioni, ripetute a cadenza settimanale - continua il professor Luca Guarda-Nardini. I risultati ottenuti finora sono ottimi e in grado di migliorare, fin dalla prima infiltrazione, buona parte dei disturbi del paziente (dolore e limitata funzionalità della mandibola), con percentuali che si avvicinano al 100 per cento e con un’efficacia che può mantenersi per mesi o prolungarsi fino a un anno. Controindicazioni a questo trattamento, non ce ne sono. Finora, presso il nostro Centro, abbiamo trattato più di 1000 pazienti. Si è visto come i risultati migliori, si raggiungono con l’utilizzo di acido ialuronico a basso peso molecolare».
La procedura viene eseguita generalmente in anestesia locale. L’acido ialuronico migliora la viscosità del liquido sinoviale e favorisce la lubrificazione dell’articolazione. I benefici possono durare diversi mesi e dipendono dal tipo di patologia articolare e dalle condizioni individuali del paziente.
Un'analisi retrospettiva dei risultati ottenuti da pazienti con un’artrosi dell’articolazione temporo-mandibolare sottoposti a un ciclo di cinque artrocentesi più iniezioni di acido ialuronico una volta alla settimana suggerisce che questo approccio può essere più efficace nei pazienti al di sopra dei 45 anni rispetto a quelli più giovani. Il lavoro è pubblicato sul numero di settembre del Journal of Oral and Maxillofacial Surgery ed è opera di un gruppo italiano guidato da Luca Guarda-Nardini, MD, del Dipartimento di Chirurgia Maxillo-Facciale dell’Università degli Studi di Padova.
“Il problema chiave è la diagnosi” spiega l’autore senior dello studio, Daniele Manfredini, aggiungendo che i sintomi dei soggetti più giovani probabilmente non sono correlati all’artrosi, nonostante i riscontri clinici e radiografici simili. Manfredini e il suo gruppo hanno analizzato retrospettivamente i dati relativi a 76 pazienti che sono stati seguiti per un anno. Gli outcome principali erano il dolore a riposo e durante la masticazione, l'efficienza soggettiva della masticazione, la limitazione funzionale, l'efficacia percepita e l’ampiezza di movimento della mascella.
L'interesse per l’utilizzo dell’acido ialuronico nell’articolazione temporo-mandibolare si basa non solo sui possibili effetti lubrificanti del prodotto, ma anche sulla sua efficacia nei disturbi di natura infiammatorio-degenerativa. In questo studio, i ricercatori hanno voluto esaminare l'efficacia delle infiltrazioni in relazione all'età dei pazienti, alla luce del fatto che i disturbi infiammatori-degenerativi di questa articolazione hanno un’insorgenza più tardiva rispetto ad altre problematiche a carico della stessa articolazione. Hanno quindi identificato tre gruppi di età e hanno valutato in ciascuno l’efficacia del trattamento.
L'analisi ha mostrato che nei pazienti sopra i 45 anni l’artrocentesi e le iniezioni di acido ialuronico hanno portato a un miglioramento di tutti gli outcome, mentre in quelli più giovani solo del dolore durante la masticazione e dell'efficacia soggettiva. Gli autori scrivono: "In generale, questo studio fornisce dati che possono essere utili nella pianificazione del trattamento per il singolo paziente, suggerendo che un ciclo di artrocentesi più iniezioni di acido ialuronico per curare i sintomi di un’artrosi dell’articolazione temporo-mandibolare sono meno indicati per i soggetti che hanno meno di 45 anni rispetto a quelli più anziani".
Tore Bjornland, della facoltà di odontoiatria dell’Università di Oslo, ha commentato lo studio dicendo di non essere molto convinto dai dati dei colleghi italiani e chiedendosi come mai siano state utilizzate cinque iniezioni, senza capirne la ragione. Bjornland, che pure ha studiato le infiltrazioni di acido ialuronico per il trattamento dell’artrosi dell’articolazione temporo-mandibolare, ha detto che ci vorrebbero studi prospettici controllati per escludere la possibilità che i miglioramenti osservati sono dovuti alla sola artrocentesi, la quale, secondo lui, è un trattamento importante nei pazienti con artrosi dell’articolazione temporo-mandibolare, e forse anche in altre malattie comuni.
Riguardo al numero di infiltrazioni, Manfredini ha detto che lo studio fa parte di un progetto di ricerca ancora in corso che punta a identificare i fattori prognostici e a personalizzare la terapia, eventualmente anche con una progressiva riduzione del numero di iniezioni. “In effetti” ha riconosciuto l’autore, “va considerato che per un’articolazione piccola come quella temporo-mandibolare un protocollo di cinque iniezioni è molto invasivo”. Perciò, ha aggiunto “stiamo attualmente testando un acido ialuronico di peso molecolare superiore per provare a ridurre l'invasività del trattamento.
Pur tenendo conto di questo, i nostri risultati suggeriscono che nei soggetti più giovani l'uso delle infiltrazioni di acido ialuronico è meno indicato che nei soggetti più anziani. Manfredini ha anche commentato che la selezione dei pazienti probabilmente rimarrà una sfida. "Il vero problema è che l'espressione di sintomi dolorosi è sempre il risultato di una combinazione di fattori, per cui l’imaging è spesso scarsamente predittivo delle necessità di trattamento. Inoltre, mancano studi sull’acido ialuronico e il rimodellamento articolare. Al momento, il mio suggerimento clinico è di utilizzare un ciclo di iniezioni di acido ialuronico, abbinato a un counseling intensivo, nei pazienti più anziani con sintomi clinici gravi (per esempio un dolore che dura da mesi) e una degenerazione articolare".
Molto spesso ai problemi intra-articolari si associano quelli muscolari. Succede per esempio quando una persona è tesa e stringe i denti. Crea un sovraccarico a livello di muscolo e dell’articolazione. Tutto questo accelera il processo degenerativo.
«Insieme al problema intra-articolare, è possibile trattare il problema muscolare, con miorilassanti da assumere per via orale oppure con l’utilizzo di bite», conclude il professore. «Anche l’impiego della tossina botulinica, in questo ambito, ha dato buoni risultati. Da studi che abbiamo condotto sull’impiego di questa sostanza, è emerso come “mettendo a riposo”, con la tossina botulinica, i muscoli masticatori, soprattutto il massetere e il temporale, questi si contraggono meno. Si riduce così il sovraccarico all’articolazione e si ottiene una minor tensione del muscolo, nella sua globalità e uno stato di benessere».
Pubblicazioni riguardanti l’utilizzo dell’acido Ialuronico eseguite dal dr. - Effect of sodium hyaluronate injections on nitric oxide levels in synovial fluid from temporomandibular osteoarthritis. - Intra-articular injection of hyaluronic acid for temporomandibular joint osteoarthritis in elderly patients. - Short-term effects of arthrocentesis plus viscosupplementation in the management of signs and symptoms of painful TMJ disc displacement with reduction. - Single-needle temporomandibular joint arthrocentesis with hyaluronic acid injections.
Haigler MC, Abdulrehman E, Siddappa S, Kishore R, Padilla M, Enciso R. Use of platelet-rich plasma, platelet-rich growth factor with arthrocentesis or arthroscopy to treat temporomandibular joint osteoarthritis: systematic review with meta-analyses. J Am Dent Assoc.
Dr. Luca Guarda Nardini è Medico Chirurgo, specializzato in Chirurgia Maxillo-Facciale, Otorinolaringoiatria e Odontostomatologia, con oltre 35 anni di esperienza clinica e scientifica. È Direttore della Struttura Complessa di Chirurgia Maxillo-Facciale presso l’Ospedale Ca’ Foncello di Treviso e Professore a contratto presso l’Università di Padova. Il dr.
| Intervento | Caratteristiche | Benefici riportati |
|---|---|---|
| Artrocentesi | Lavaggio articolare con soluzione salina o Ringer | Rimozione aderenze, riduzione dolore, miglioramento mobilità |
| Artroscopia | Visualizzazione e trattamento intra-articolare | Diagnosi e terapia mirata |
| Iniezioni acido ialuronico | Ciclo tipico 5 infiltrazioni settimanali (protocollo in studio) | Lubrificazione, protezione tessuti, riduzione dolore e miglior funzione |
| Concentrati piastrinici (PRP/PRGF) | Infiltrazioni intra-articolari | Possibile maggiore riduzione del dolore rispetto a ialuronico (evidenze limitate) |
Il panorama terapeutico per l’artrosi dell’ATM è in evoluzione e la scelta della strategia più appropriata deve essere personalizzata, basata su diagnosi accurata, età del paziente, natura dei sintomi e aspettative cliniche.
tags: #gnatologo #fama #mondiale #acido #ialuronico #articolazione
