La mandibola è spesso coinvolta nel caso di traumi facciali.
La mandibola si frattura con una frequenza doppia rispetto alla mascella.
Questo si spiega sia pensando alla sua posizione più esposta nel viso (si pensi al mento) rispetto alla mascella sia poiché ci sono alcune zone della mandibola particolarmente deboli da un punto di vista meccanico.
Le cause di frattura della mandibola possono essere varie, la cui frequenza relativa varia a seconda delle zone del mondo in cui ci troviamo e della fascia di età dei pazienti vittima di trauma facciale.
Generalmente le cause sono traumi sportivi, aggressioni e incidenti stradali.
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Clinicamente sospetto una frattura della mandibola se sono presenti: Gonfiore della porzione inferiore del volto (edema) Dolore, con limitazione dei movimenti della bocca Incapacità di chiudere la bocca e i denti come prima (perdita dell’occlusione dentale) Sanguinamenti dalle gengiva e perdita/ frattura di denti.
Nel caso di una frattura del condilo mandibolare si possono aggiungere la presenza di dolore a livello dell’orecchio o al davanti di esso, emorragia dal condotto uditivo e alterazioni tipiche dei movimenti, con una deviazione della mandibola aprendo la bocca dal lato della frattura e impossibilità a spostare il mento verso il lato opposto della frattura.
La diagnosi viene posta sia con la visita medica che evidenzia tutti i segni clinici sia con esami radiologici, rappresentati dalla radiografia panoramica della bocca (OPT: ortopantomografia) e dalla TAC del massiccio facciale.
La TAC è utile soprattutto come completamento diagnostico per lo studio preoperatorio di fratture complesse associate ad altre fratture o come esame di secondo livello in caso di dubbio clinico.
La terapia delle fratture di mandibola puede essere chirurgica o conservativa.
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Come indicazione generale il trattamento chirurgico è indicato per fratture multiple, scomposte, con perdita di occlusione dentaria, mentre il trattamento medico conservativo è indicato per alcuni tipi di fratture del condilo mandibolare e in presenza di fratture composte o incomplete della mandibola, oltre che in tutti quei casi in cui sottoporre a un intervento chirurgico il paziente può essere sconsigliato per le sue scarse condizioni di salute.
La terapia medica conservativa consiste in una terapia di immobilizzazione dei monconi fratturati per un periodo, di solito di 3 settimane, analogamente a come succede con gli apparecchi gessati per la frattura di un braccio o di una gamba.
Il “gesso” del chirurgo maxillofacciale è rappresentato da un blocco intermascellare, ossia delle legature metalliche che immobilizzano la mandibola e il mascellare superiore impedendo l’apertura della bocca e immobilizzando quindi la frattura.
Questo blocco rigido può essere ottenuto mediante l’ausilio di brackets ortodontici, viti bicorticali o ancora ferule dentali (archi metallici flessibili) che, ancorandosi ai denti, costituiscono una sede di ancoraggio dei fili per il blocco.
La domanda che sorgerà spontaneamente è: come faccio a mangiare e bere durante il periodo di blocco?
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Sebbene sicuramente complicato, è possibile bere anche a bocca chiusa e alimentarsi mediante una dieta frullata attraverso l’impiego di una cannuccia da far passare in uno spazio dietro ai denti.
Al paziente vengono sempre fornite istruzioni e strumenti adeguati a rimuovere il blocco rigido in caso di emergenze, come per esempio in caso di vomito.
Esistono situazioni in cui è necessario effettuare una particolare terapia per ottenere un recupero funzionale completo dei movimenti della frattura.
Questo si verifica quando la frattura coinvolge l’articolazione temporo-mandibolare, sia per fratture intra-articolari della testa del condilo mandibolare sia per fratture sottocondilari scomposte, dove la testa condilare si è dislocata al di fuori dell’articolazione.
In questi casi una immobilizzazione dell’articolazione per tre settimane, come ho illustrato prima, sarebbe scorretta e potrebbe provocare una anchilosi dell’articolazione, con esiti disastrosi, come non riuscire più ad aprire la bocca.
In una situazione di questo genere è necessario seguire dei protocolli di “terapia funzionale”, mobilizzando precocemente l’articolazione, aiutandosi anche con speciali apparecchi, come nel caso della terapia funzionale sec. Delaire.
Sempre maggior successo e consenso sta però riscuotendo negli ultimi anni la prescrizione di un percorso di fisioterapia analogamente a quanto accade per la riabilitazione dopo le fratture di altri distretti corporei.
Il trattamento chirurgico delle fratture della mandibola prevede invece la riduzione della frattura e la stabilizzazione della stessa mediante l’utilizzo di placche e viti in titanio, materiale biocompatibile, impiegato, per esempio, in implantologia dentale o per le protesi di anca e di ginocchio.
L’intervento viene eseguito in anestesia generale e le incisioni, quando possibile, sono eseguite all’interno della bocca, quindi senza dar luogo a cicatrici antiestetiche.
Grazie alla stabilizzazione rigida delle rime di frattura con le placche in titanio, l’effetto prodotto dall’intervento è quello di una riduzione rapida del dolore associato alla frattura e la possibilità di non sottoporre il paziente quasi mai a lunghi periodi di blocco della bocca.
È necessario ricordare che il trattamento di una frattura mandibolare va necessariamente effettuato entro circa dieci giorni dalla data del trauma.
Questo per evitare la formazione di un callo osseo della frattura nella posizione sbagliata.
In caso di mancato trattamento, sia esso conservativo che chirurgico, la motilità dei due monconi può portare ad una pseudoartrosi, ovvero al movimento continuo dei monconi di frattura non consolidati, il che provoca dolore, limitazione dei movimenti della bocca e impossibilità a masticare correttamente.
Sapere a chi si mette in mano la propria salute è fondamentale per affrontare un intervento in piena serenità.
Hai domande sui trattamenti o sugli interventi chirurgici?
Le lesioni del viso di solito si verificano in combinazione con altre. Ad esempio, un danno a occhi e naso o bocca e guance possono essere conseguenza di una stessa lesione.
Di solito la frattura della mandibola provoca dolore e gonfiore, modifica l’allineamento dei denti e impedisce di aprire completamente la bocca.
Le fratture della parte centrale del viso possono provocare gonfiore, visione doppia, intorpidimento del viso, occhi infossati, alterazioni dell’allineamento dei denti e/o impossibilità di aprire completamente la bocca.
Di solito le fratture mandibolari e facciali vengono individuate durante un esame obiettivo, ma in genere si procede a una radiografia o una tomografia computerizzata.
La frattura della mandibola viene trattata con il riposo, l’intervento chirurgico o il bloccaggio fino alla completa guarigione dell’osso.
La frattura del piano orbitale è suggerita dall’anestesia del nervo infraorbitario, da enoftalmo o da diplopia. Una lesione in prossimità dell’orbita richiede una visita oculistica che comprenda almeno una valutazione dell’acuità visiva, delle pupille e dei movimenti extraoculari.
Le fratture alveolari sono fratture aperte e richiedono profilassi con antibiotici ad ampio spettro.
Nei bambini, alcune fratture mandibolari accanto all’orecchio non vengono immobilizzate, ma si adotta una leggera restrizione del movimento con un dispositivo per 5-10 giorni.
In caso di fissazione con ferule, l’interessato deve sempre tenere con sé delle forbici apposite, Se deve aprire la bocca (ad esempio per vomitare), è necessario tagliare le suture che tengono chiusa la mandibola.
Gli esercizi di apertura della mandibola di solito aiutano a ripristinare la funzione dopo la rimozione del fissaggio.
Le fratture del condilo mandibolare di solito causano dolore preauricolare, gonfiore e limitazione nell’apertura della bocca (trisma).
In caso di frattura condilare monolaterale, la mandibola devia verso il lato colpito quando la bocca è aperta.
Di solito si procedere a una TC ad alta risoluzione sui piani assiali e coronali per descrivere le fratture massiccio-facciali.
La classificazione di Le Fort è spesso utilizzata per descrivere fratture medio-facciali complesse.
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