L'ascesso peritonsillare è una raccolta circoscritta di pus che si forma intorno alla tonsilla, spesso come complicazione di una tonsillite acuta non trattata adeguatamente. Questa condizione, se non gestita tempestivamente, può provocare dolore intenso, difficoltà nella deglutizione e, in alcuni casi, complicanze gravi.
La mononucleosi infettiva è una malattia virale comunemente data dal Cytomegalovirus e dal Virus di Epstein - Barr, appartenenti alla grande famiglia degli Herpes - Virus (Virus Erpetici). La mononucleosi da Cytomegalovirus colpisce di più, rispetto a quella del virus di Epstein - Barr, soggetti di età adulta e si caratterizza per dimostrarsi in due differenti forme: l’Angina Monocitica di Schultz e la Febbre Ganglionare di Pfeiffer.
La prima è caratterizzata da un’Angina (infiammazione acuta del cavo faringeo) con tumefazioni linfogangliari e leucocitosi linfo-monocitaria; la seconda da una sintomatologia di tipo setticemico con tumefazioni linfogangliari e leucocitosi linfo-monocitica. Questa esordisce con un quadro febbrile in cui compare una Tonsillite che domina il quadro clinico: può essere “Follicolare”, “Lacunare”, “Pseudomembranosa”, “Difteroide” o “Ulcerosa”.
Non sono soltanto le Tonsille Palatine ad essere interessate dall’infiammazione, ma a volte anche tutti i componenti dell’Anello Linfatico del Waldayer: le Tonsille Palatine, la Tonsilla Faringea, la tonsilla linguale e gli aggregati linfatici peritubarici. Si possono associare ascessi tonsillari e peritonsillari che ne aggravano l’evoluzione.
A quest’ultima si possono associare anche super - infezioni da “Fuso-spirillari” che aggravano il quadro. Alla flogosi di queste strutture si associa una linfoadenopatia sottomandibolare e laterocervicale, caratteristica per alterare l’estetica del collo (il così detto collo “Proconsolare”).
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Si tratta di una patologia seria e ad esordio rapido, ma non comune, delle vie aeree superiori. Secondo i dati epidemiologici colpisce, infatti, soltanto 90 persone su 100.000, soprattutto adolescenti e giovani adulti. In genere, l'ascesso peritonsillare è dovuto a un'infiammazione delle tonsille palatine. In una persona sana, il rischio di sviluppare un ascesso peritonsillare come conseguenza di una tonsillite è molto basso, anche quando quest'ultima non viene trattata adeguatamente con antibiotici.
Pur non essendoci fattori di rischio importanti, la letteratura evidenzia che diabete e depressione del sistema immunitario possono favorire la comparsa di un ascesso. Il principale fattore di rischio nei bambini sono le tonsilliti recidivanti: in questi casi può essere corretto prendere in considerazione una possibile tonsillectomia.
La tonsilla è un organo costruito come una spugna, con numerose cavità denominate cripte, colme di tessuto linfatico. La porzione laterale della tonsilla confina con i muscoli della faringe. Alcuni germi possono infettare le tonsille, riprodursi al loro interno causando una tonsillite; qualche volta, se i germi sono particolarmente aggressivi, l’organismo è in un momento di debolezza o la terapia non è adeguata, l’infezione supera i confini della tonsilla e si forma una raccolta di pus.
È causato da batteri aerobi - come lo Streptococcus pyogenes, l'Haemophilus influenzae e alcuni ceppi del genere Staphylococcus - e da batteri anaerobi (Fusobacterium necrophorum, Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides). La principale causa dell'ascesso tonsillare è un'infezione batterica, frequentemente causata da streptococchi o altri germi normalmente presenti nella gola.
I sintomi tipici di un ascesso peritonsillare consistono in mal di gola unilaterale, importante difficoltà nel deglutire, mal d'orecchio unilaterale, problemi ad aprire la bocca ecc. Il sintomo tipico è la faringodinia unilaterale: il dolore dapprima è diffuso su tutta la gola poi diventa improvvisamente monolaterale e si irradia all'orecchio omolaterale con una intensa otalgia. La voce si altera, la febbre sale, compare scialorrea e dolore localizzato.
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Qualche giorno prima che compaia l'ascesso peritonsillare vero e proprio (di solito dai 2 agli 8), il paziente accusa un mal di gola unilaterale e forte dolore alla deglutizione. La presenza di un forte mal di gola unilaterale o il mancato miglioramento di una tonsillite sono due situazioni per le quali è buona norma contattare il proprio medico. La deglutizione causa un forte dolore che spesso si irradia all’orecchio; i soggetti hanno la gola fortemente infiammata, non stanno bene, hanno la febbre e possono inclinare la testa verso il lato dell’ascesso per trovare sollievo dal dolore.
Con l'apertura della raccolta ascessuale possono defluire abbondanti masse di pus che danno sollievo immediato nel giro di pochi minuti. L'alito si fa fetido. Compare tumefazione massiva dei linfonodi cervicali omolaterali. L'area tonsillare è edematosa ed arrossata; nelle immagini si evidenzia la notevole ipertrofia tonsillare nella Angina Monocitica che riduce lo spazio respiratorio orale.
La diagnosi clinica, che deve essere più tempestiva possibile per iniziare precocemente la cura indicata, è posta dallo specialista otorinolaringoiatra con l'ispezione della cavità orale e dell'orofaringe e con la palpazione. La diagnosi di ascesso peritonsillare è clinica e viene posta durante la visita specialistica ORL.
In corso di visita si eseguono anche esami colturali su un campione di cellule prelevato direttamente dalla regione peritonsillare infetta così da poter individuare l'agente eziologico responsabile e prescrivere l'antibiotico più efficace. Il materiale aspirato verrà sottoposto ad esame batteriologico ed antibiogramma.
Il quadro clinico, in caso di dubbi sulla raccolta di pus dentro la massa flogistica, può essere confermato da una ecografia che permette di evidenziare zone di colliquazione del tessuto. Se il medico non è certo della presenza di un ascesso parafaringeo, può ricorrere a una tomografia computerizzata (TC) o a un’ecografia per identificarlo; una TC del collo può fare diagnosi differenziale per distinguere l'ascesso peritonsillare con un'infezione parafaringea e cervicale profonda.
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Il trattamento è medico e chirurgico. La terapia prevede la terapia antibiotica parenterale a dosi massicce per risolvere l'infezione e la somministrazione di antinfiammatori per gestire il dolore, in regime di ricovero e da continuare anche a domicilio per circa una settimana. Gli antibiotici, specialmente la penicillina, sono estremamente efficaci nel controllo dell'infezione e se vengono prescritti all'inizio della malattia è possibile bloccare l'evoluzione dell'ascesso ed evitare l'incisione necessaria per drenare il pus.
L’ascesso peritonsillare è un’urgenza chirurgica: appena posta la diagnosi si deve eseguire il drenaggio chirurgico. L'incisione seguita dal drenaggio consiste in un'incisione sulla zona interessata e poi il drenaggio del pus e delle altre sostanze contenute in quest'ultima; l'aspirazione con ago prevede l'uso di un ago molto lungo per aspirare il pus e gli altri fluidi contenuti nell'ascesso.
Nell'aspirazione con ago la mucosa sopra il gonfiore è prima spruzzata con un anestetico topico, poi è iniettato un anestetico locale per rendere insensibile l'area da trattare. Poiché potrebbe trattarsi di una procedura dolorosa, il medico somministra al paziente un sedativo e, se occorre, anche un anestetico ad uso locale. Tutte queste procedure vanno eseguite preferibilmente con il paziente in posizione seduta perché in questo modo viene favorito il drenaggio del pus e del sangue accumulati nella faringe.
Con l'apertura della raccolta ascessuale si ottiene il deflusso immediato di abbondanti masse di pus concedendo un immediato sollievo al paziente che, nell'arco di pochi minuti, si libera dei forti dolori tipici della malattia. Dopo il drenaggio chirurgico, il paziente rimane in genere ricoverato in osservazione per alcuni giorni, durante i quali si esegue un trattamento antibiotico e.v.
Gli antinfiammatori servono a ridurre il dolore, la febbre e, in generale, lo stato di sofferenza del paziente. Corticosteroidi servono quando il mal di gola e le difficoltà di deglutizione sono molto serie. Paracetamolo è un antinfiammatorio dal discreto potere antidolorifico; i FANS come l'ibuprofene alleviano il senso di dolore.
Notevole sollievo può derivare da irrigazioni faringee o frequenti sciacqui e gargarismi con soluzioni saline o alcaline a temperature tiepide. L'infermiere deve istruire il paziente ad eseguire i gargarismi a intervalli di 1 o 2 ore, per una durata di 24-36 ore. Liquidi freddi o a temperatura ambiente sono solitamente ben tollerati.
Si procede con un trattamento antibiotico ed antinfiammatorio a domicilio per circa una settimana. Gli antibiotici possono essere modificati in base ai risultati della coltura. La terapia con antibiotici viene quindi continuata per 10 giorni nei protocolli indicati; se non è presente un ascesso, di solito il trattamento con antibiotici inizia a bonificare l'infezione entro 48 ore.
L'ascesso è considerato un'urgenza chirurgica perché, se non curato in tempo, può ingrandirsi a tal punto da ostruire le vie respiratorie e richiedere un ricovero ospedaliero urgente. Se l'infezione si propaga verso la laringe può ostruire la via respiratoria e portare a soffocamento. Quando i germi si diffondono nel collo possono causare trombosi infettiva della giugulare o della carotide e diffondersi nel sangue provocando setticemie.
Lo specialista deve sapere che se l’ostruzione respiratoria, secondaria a questa esagerata infiammazione, va a compromettere le condizioni respiratorie del malato, rischiando il soffocamento, deve procedere ad una tracheotomia d’urgenza, intervento salva vita, reversibile, perché lo stoma tracheale che si crea chirurgicamente, si può tranquillamente richiudere.
Per ridurre il rischio di sviluppare un ascesso peritonsillare, è importante: trattare tempestivamente le tonsilliti acute con terapie adeguate, evitare l’uso prolungato e non controllato di antibiotici e mantenere una buona igiene orale. Gli ascessi peritonsillari tendono a recidivare. Le recidive si possono prevenire con l’asportazione delle tonsille (tonsillectomia), in genere eseguita 4-6 settimane dopo la risoluzione dell’infezione o prima se non si riesce a controllarla con gli antibiotici.
Esistono due situazioni: pazienti affetti da frequenti tonsilliti che sviluppano un ascesso e pazienti che sviluppano l'ascesso senza avere alle spalle una storia di tonsillite cronica. Nel primo caso è opportuno programmare un intervento di tonsillectomia poiché una volta che si sia sviluppato il primo ascesso, si corre il rischio di avere una recidiva ad ogni nuova tonsillite. Nei bambini che sviluppano un ascesso senza avere alle spalle una storia di frequenti tonsilliti si può evitare l'intervento sorvegliando attentamente ogni eventuale futura tonsillite.
Talvolta, i batteri che infettano la gola si diffondono in profondità nei tessuti adiacenti; questa condizione viene definita cellulite. La cellulite tonsillare è un’infezione batterica dei tessuti intorno alle tonsille. Se la crescita batterica non viene diagnosticata, si può formare una raccolta di pus (ascesso). L’ascesso parafaringeo è più esteso e pericoloso rispetto a quello peritonsillare.
La diagnosi differenziale con infezioni parafaringee e cervicali profonde può richiedere TC del collo con mezzo di contrasto. In genere non si eseguono altri esami, ma se il medico non è certo della presenza di un ascesso parafaringeo, può ricorrere a una tomografia computerizzata (TC) o a un’ecografia per identificarlo.
Presso centri specialistici si adotta un approccio specialistico e personalizzato per il trattamento degli ascessi peritonsillari, con tecniche efficaci e sicure: incisione e drenaggio dell’ascesso, antibioticoterapia mirata e procedure rapide e minimamente invasive. L'intervento è necessario in presenza di dolore intenso che non risponde ai farmaci, difficoltà respiratorie o nella deglutizione, fallimento delle terapie antibiotiche o presenza di un ascesso di grandi dimensioni con rischio di complicanze.
Il trattamento tempestivo è essenziale per evitare la diffusione dell'infezione a strutture vicine e prevenire complicazioni come l'ostruzione delle vie aeree o la sepsi. Rivolgersi a un medico in presenza dei sintomi elencati è fondamentale, in particolare se il dolore è molto forte, unilaterale, peggiora rapidamente o si accompagna a difficoltà respiratorie o nella deglutire.
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