Nel campo dell’odontoiatria moderna, l’armonia estetica e funzionale del sorriso è cruciale, sia per i pazienti che per i professionisti. L'incisivo laterale superiore è spesso oggetto di particolare attenzione clinica poiché è uno degli elementi più frequentemente interessati da anomalie di forma (come i denti conoidi) o da agenesia (assenza congenita del dente). Questo articolo descrive un caso clinico trattato presso il nostro studio odontoiatrico a San Giovanni Suergiu, in cui un paziente presentava l’agenesia di un incisivo laterale e un incisivo laterale conoide, e raccoglie linee guida e informazioni basate sulla letteratura per la gestione diagnostica e terapeutica di queste condizioni.
L'incisivo laterale superiore sinistro è un elemento fondamentale dell'arcata dentaria umana, situato nella mascella superiore, a sinistra della linea mediana del volto. Dal punto di vista anatomico, l'incisivo laterale è morfologicamente simile all'incisivo centrale, ma presenta dimensioni ridotte, una forma più arrotondata e una radice proporzionalmente più lunga rispetto alla corona. La sua funzione principale è duplice: partecipa attivamente alla fonazione, permettendo la corretta articolazione di alcuni suoni, e svolge un ruolo cruciale nell'estetica del sorriso, contribuendo all'armonia delle proporzioni facciali. L’assenza di uno o più elementi dentari, della serie decidua o permanente, è considerata una delle anomalie di numero più frequentemente riscontrabili; essa coinvolge l’aspetto estetico, funzionale e psicologico del paziente.
Le patologie che colpiscono l'incisivo laterale superiore sinistro possono avere diverse origini, che spaziano da fattori comportamentali a predisposizioni genetiche. Molte sono le teorie che descrivono l’eziologia di queste anomalie dentali: Mostowska A et al. (2006) indicano, durante la fase di proliferazione e di ispessimento dello strato ectodermico, un’alterazione dello stato di maturazione delle cellule responsabili della maturazione delle gemme dentali. Un lavoro di Vastardis H (2000) riassume quelle che sono le teorie genetiche ipotizzate alla base delle agenesie includendo i modelli evolutivi e anatomici di Butler, nella sua “teoria dei campi di crescita”, quella della polarità odontogena o il modello di compensazione delle dimensioni dei denti di Sofaer. Recenti studi di genetica hanno evidenziato come esista un coinvolgimento, in questa alterazione dentale, di un gran numero di geni identificati nel genoma umano quali: MSX1, PAX9, AXIN2, alterazioni che sono riscontrabili allo stesso tempo con altri tipi di anomalie dentali quali quelle di posizione o forma o altre anomalie cranio-maxillofaciali. Vi sono poi cause ambientali quali traumi, fratture, procedure chirurgiche o estrazioni degli elementi dentari che devono essere incluse nelle cause di agenesia. Malattie somatiche come la scarlattina, la sifilide o eventuali problematiche di nutrizione durante la gravidanza possono, inoltre, influenzare lo sviluppo dentale e di altri organi. L’irradiazione cranica deve essere, infine, considerata fattore di rischio alle anomalie dentali e disfunzioni ghiandolari.
Da un punto di vista epidemiologico, le agenesie hanno una maggiore prevalenza nella dentizione permanente rispetto a quella decidua: nella prima infatti essa varia tra l’1,6 e il 9,6% (6% in Italia), mentre nella seconda incide solamente tra lo 0,5 e lo 0,9%. L’agenesia più frequente è quella dei terzi molari seguita dai secondi premolari superiori, da quella degli incisivi laterali e secondi premolari superiori: la prevalenza di agenesia degli incisivi laterali superiori varia globalmente tra l’1 e il 3% e l’incidenza tra lo 0,52% e l’8,4%. Nella dentizione permanente, gli incisivi laterali mascellari sono i più comunemente colpiti, con un tasso di prevalenza compreso tra l'1% e il 4% e una predominanza femminile di circa 2:1 rispetto ai maschi.
Le manifestazioni cliniche legate a problematiche dell'incisivo laterale superiore variano in base alla gravità e alla natura della patologia sottostante. Nelle fasi iniziali di una carie o di un'erosione dello smalto, il paziente avverte spesso una marcata sensibilità dentale, specialmente in risposta a stimoli termici o chimici. Il processo diagnostico inizia con un'accurata anamnesi, durante la quale l'odontoiatra indaga la natura dei sintomi, la loro durata e l'eventuale storia di traumi. La diagnosi di agenesia può essere casuale durante una normale visita odontoiatrica di controllo, manifestandosi da un punto di vista clinico come un semplice spazio edentulo che non viene riempito dall'eruzione del dente permanente, oppure dalla permanenza in arcata di uno o più elementi dentari decidui oltre il normale periodo fisiologico di esfoliazione. Può essere rilevata anche radiograficamente con l'analisi dell’ortopantomografia; la radiografia endorale (periapicale) è l'esame fondamentale per visualizzare l'anatomia interna del dente, la presenza di carie interprossimali, lo stato della radice e dell'osso circostante. Dopo la valutazione clinica e radiografica, per lo studio diagnostico del soggetto è obbligatoria un’accurata analisi dei modelli studio.
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L’approccio dovrà pertanto essere multidisciplinare, di collaborazione professionale tra l’ortodonzista, il restauratore, il protesista, l’implantologo e il parodontologo. L’obiettivo del trattamento è produrre risultati estetici e funzionali prevedibili, scegliendo l’opzione che meglio si addice alla diagnosi iniziale e al timing dell’intervento. L’ortodontista nella pratica clinica si trova davanti a due opzioni terapeutiche: l’apertura o la chiusura degli spazi in corrispondenza delle agenesie. Per massimizzare i risultati estetici e funzionali, è diventato essenziale un approccio interdisciplinare che coinvolga un ortodontista, un chirurgo orale e un dentista restaurativo.
Come suggerito da Kokich e Kinzer, è necessario selezionare il paziente appropriato, con specifici criteri dentofaciali che includono: malocclusione, quantità di affollamento, profilo, forma del canino, labbra. Robertsson et al. affermano che la sostituzione del canino è un approccio indicato per pazienti che presentano le seguenti caratteristiche: seconda classe di Angle senza affollamento nell’arcata inferiore; prima classe di Angle con grave affollamento; protrusione che comporta estrazioni nell’arcata inferiore; presenza di elementi dentari con una corretta inclinazione dei denti anteriori e un’assenza di spazi; denti anteriori superiori gravemente protrusi in cui l’apertura ortodontica dello spazio peggiorerebbe la situazione; canini molto vicini agli incisivi. Questa opzione terapeutica è controindicata in caso di un moderato profilo convesso, una mandibola retrusa o un deficit nella prominenza del mento.
Il colore e la forma del canino sono importanti fattori da considerare: infatti canino e laterali si differenziano per dimensione, superfici, colore e traslucenza. È necessaria quindi una riduzione delle dimensioni del canino che, privato della quantità di smalto, comincerà a mostrare la dentina più scura e opaca, diminuendo leggermente l’estetica. In questo caso la letteratura suggerisce di ridurre in senso bucco-linguale e mesio-distale la giunzione smalto-cemento e anche la superficie labiale e la profondità della corona nella sua parte centrale in senso bucco-linguale. È necessario modellare la parte incisale: il canino è più ampio in senso mesio-distale dell’incisivo laterale di 1,2 mm in media e bisogna ridurre la superficie distale, che è più convessa di quella del laterale. La procedura deve essere conservativa poiché possono esserci delle reazioni pulpari e sensibilità al caldo e al freddo che è possibile prevenire con applicazioni topiche di fluoro, detersione della superficie, sistema di irrigazione durante la modellazione, spray d’aria.
Il trattamento ortodontico di chiusura degli spazi prevede il corretto posizionamento dei brackets da parte dell’ortodonzista. Se il margine del canino è troppo in alto è suggeribile procedere all’estrusione ortodontica dell’elemento e conseguentemente alla riduzione della superficie occlusale e alla corretta inclinazione dell’elemento stesso. Da un punto di vista estetico è consigliabile ridurre la superficie interprossimale dei canini preferibilmente all’inizio del trattamento, questo perché gli incisivi laterali sostituiti dai canini sono di 1,2 mm meno larghi di questi ultimi. Per evitare interferenze occlusali è suggeribile andare a ridurre la superficie palatale dei canini, in presenza di contatto con gli incisivi inferiori. Per quanto riguarda la rifinitura della superficie vestibolare si attende la conclusione del trattamento ortodontico, dato che la presenza dei brackets costituisce una problematica. Secondo Gartnett et al., il vantaggio di questo tipo di trattamento è il basso rischio di fallimento anche se è consigliabile utilizzare una placca di contenzione, a fine cura, per garantire il mantenimento del risultato e per evitare recidive ortodontiche.
Scopo del primo approccio terapeutico è quello di fornire un adeguato spazio per l’agenesia dell’incisivo laterale superiore e mantenere o stabilire la prima classe di Angle riabilitando protesicamente il sito agenetico che si è creato dopo la terapia ortodontica di apertura degli spazi. Le condizioni funzionali e morfologiche che stanno alla base della scelta di questa opzione terapeutica sono le seguenti: eccessivo spazio in arcata, tendenza a una malocclusione di classe III, stabile relazione di Classe I di Angle o differenza incompatibile esteticamente di colore tra incisivo centrale e canino. Effettuando l’apertura dello spazio tramite terapia ortodontica, l’ortodontista tenta di ridistribuire lo spazio disponibile prodotto dai diastemi tra i denti anteriori, dovuti all’agenesia dell’incisivo laterale superiore e all’eruzione ectopica del canino. L’apertura ortodontica degli spazi può essere effettuata chiudendo il diastema tra gli incisivi centrali e distalizzando il canino.
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La letteratura indica che, nei casi di apertura ortodontica degli spazi, è critico individuare lo spazio necessario per sostituire l’incisivo laterale superiore. Secondo diversi studi il range varia tra 5 e 7 mm e lo spazio esatto può essere determinato tramite diversi metodi quali la Golden Proportion, la misurazione del laterale controlaterale o la formula di Bolton per determinare lo spazio necessario. Lo scopo di queste valutazioni è ottenere un’estetica ottimale e la corretta distribuzione spaziale per la riabilitazione protesica o implanto-protesica.
Questo articolo descrive un caso clinico trattato presso il nostro studio odontoiatrico a San Giovanni Suergiu, in cui un paziente presentava la mancanza di un incisivo laterale e la presenza di un incisivo conoide, condizioni che alteravano l’equilibrio estetico del sorriso. Francesco, di anni 27, giunge alla nostra osservazione con apparecchio ortodontico metallico fisso già posizionato dal nostro consulente ortodontico presso un altro studio dentistico. All’esame clinico (pre-ortodontico) il paziente presentava oltre all’agenesia del 22, dei rapporti molari e canini di II classe bilateralmente, deep bite, diastemi multipli in arcata superiore con un eccesso di spazio che va oltre quello dovuto alla mancanza dell’elemento 22. L’anatomia dei denti nel settore anteriore, sia superiormente che inferiormente, era caratterizzata da una forma rettangolare e allungata.
Presso il nostro studio odontoiatrico a San Giovanni Suergiu, utilizziamo le tecnologie più avanzate, come il sistema CAD/CAM e l’impronta ottica digitale. Questo approccio ci permette di evitare l’uso della tradizionale pasta per impronte, offrendo ai pazienti un’esperienza più confortevole e precisa. La scansione digitale ha consentito di ottenere un modello virtuale dei denti del paziente in modo rapido, agevolando la progettazione e la realizzazione delle corone direttamente in studio. Grazie alla tecnologia digitale, siamo stati in grado di progettare e fabbricare le corone direttamente in studio. Il paziente ha ottenuto un sorriso esteticamente armonico e funzionale in tempi ridotti, grazie all’uso delle tecnologie CAD/CAM.
Dopo un’attenta valutazione, abbiamo optato per lo spostamento e il rimodellamento del canino per sostituire l’incisivo mancante. L’utilizzo della tecnologia CAD/CAM ha garantito un adattamento perfetto, ricreando un incisivo laterale esteticamente naturale. Il caso è stato finalizzato superiormente con delle faccette in disilicato di litio stratificate (elementi 14-13-12-11-21-23) e una corona in zirconia stratificata, avvitata sul 22. Il risultato clinico ha permesso al paziente di ottenere un sorriso esteticamente armonico e funzionale.
Dopo aver completato la parte ortodontica, si esegue una CBCT del mascellare superiore per la valutazione tridimensionale del volume osseo e per pianificare l’inserimento implantare. Dopo un’attenta valutazione, a distanza di sei mesi si è stato effettuato il secondo tempo chirurgico con contestuale innesto di tessuto connettivo con tecnica a busta, ed è stata posizionata la vite di guarigione. Dopo un mese circa, è stata presa l’impronta per il provvisorio e iniziato il condizionamento dei tessuti, per valutare l’estetica e pianificare il risultato finale con il mockup.
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Dopo la fase chirurgica e il consolidamento osseo, la restaurazione definitiva è stata eseguita con tecnologie digitali e materiali estetici: il telaio in zirconia è stato realizzato utilizzando la tecnologia CAD/CAM ed è stato rivestito con ceramica; la corona avvitata è stata fissata con la coppia raccomandata dal produttore e l’occlusione regolata attentamente.
È consigliabile utilizzare una placca di contenzione a fine cura per garantire il mantenimento del risultato e per evitare recidive ortodontiche. Dopo l’inserimento di impianti, il paziente deve essere sottoposto a richiami periodici per la manutenzione dell’igiene e alla valutazione occlusale: nel nostro caso il paziente è stato richiamato ogni 4 mesi per la manutenzione dell'igiene e annualmente per la regolazione occlusale. È fondamentale rivolgersi a un odontoiatra non appena si manifestano i primi segnali di disagio e mantenere una corretta igiene orale quotidiana: spazzolare i denti almeno due volte al giorno con un dentifricio al fluoro.
La pianificazione del trattamento dei pazienti con agenesie degli incisivi laterali spesso risulta problematica e difficile a seconda del caso in considerazione; pertanto, per produrre risultati estetici più prevedibili è importante scegliere il trattamento che meglio si addice alla diagnosi iniziale e al timing dell’intervento. Scopo di questo articolo è analizzare le principali opzioni terapeutiche proposte in letteratura valutando per ciascuna le indicazioni, gli aspetti positivi e i limiti, integrando il caso clinico trattato presso lo Studio Odontoiatrico Sabiu a San Giovanni Suergiu che utilizza tecnologie CAD/CAM e workflow digitali per ottimizzare tempi e risultati.
Lo Studio Odontoiatrico Sabiu, situato a San Giovanni Suergiu nel Sud Ovest della Sardegna, è specializzato nel trattamento dell’agenesia dentale utilizzando tecnologie avanzate CAD/CAM per risultati estetici e funzionali eccellenti. Non esitare a contattarci per ulteriori informazioni o per prenotare una consulenza personalizzata: la gestione dell’agenesia e degli incisivi laterali conoidi richiede una valutazione dedicata e un piano terapeutico multidisciplinare per garantire il miglior risultato estetico e funzionale possibile.
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