La chirurgia maxillo-facciale è una branca specialistica della chirurgia che si concentra sulla diagnosi e il trattamento delle patologie che interessano il viso, la mandibola e il collo. Questa disciplina chirurgica combina elementi di odontoiatria, medicina e chirurgia per affrontare un'ampia gamma di problematiche, dalle deformità congenite ai traumi. Lo specialista in Chirurgia Maxillo-Facciale si occupa del ripristino di funzione, morfologia ed estetica di un’area estremamente complessa.
Numerosi batteri e agenti patogeni sono costantemente presenti sulla pelle esterna e nella cavità orale. Di norma non rappresentano un pericolo per l'uomo. Tuttavia, questi germi possono entrare nell'organismo attraverso un portale d'ingresso (per esempio un dente cariato, il parodonto o attraverso lesioni alla mucosa o alla pelle), insediarsi, moltiplicarsi e provocare un'infezione grave e potenzialmente letale.
Una delle urgenze più tipiche per l’odontoiatra è l'ascesso dentale, per lo più associato a lesioni cariose non curate. Questo quadro di infezione acuta si verifica quando i batteri dai tessuti duri del dente invadono la polpa dentale e si diffondono ai tessuti che circondano il dente. La raccolta ascessuale progredisce e si espande a seconda della relazione dell’apice del dente con le inserzioni muscolari e i piani fasciali, la zona cervicale, l’area periorbitale, i seni o il mediastino.
Nel cavo orale questi due fattori difficilmente possono venire rispettati. È assolutamente noto che il cavo orale, in quanto tratto iniziale dell’apparato digerente, è un ambiente contaminato per definizione e il rischio di infezione durante un intervento chirurgico intra-orale è aumentato rispetto ad altre chirurgie e paragonabile a interventi a carico dell’intestino. È infatti praticamente impossibile ottenere una condizione di asepsi a causa del grande numero di microorganismi presenti; come tutti sappiamo batteri, funghi e protozoi vivono nei tessuti molli creando biofilm.
La normale flora batterica intra-orale è variabile e consiste in batteri aerobi e anaerobi potenzialmente patogenetici. La riduzione temporanea della conta di questi batteri può ridurre il rischio di infezione post-operatoria. La prescrizione di una antibiotico-terapia per via sistemica, prevista da gran parte delle linee guida esistenti, è sicuramente una importante e utile procedura aggiuntiva volta a diminuire la carica batterica normalmente presente nel cavo orale, ma di per sé non è sufficiente a scongiurare il rischio di infezione.
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La disseminazione sistemica dell’infezione è potenzialmente fatale. In caso di disseminazione batterica, l’infezione si aggrava. I quadri di infezione disseminata richiedono la gestione tempestiva del paziente, in ambito ospedaliero, da parte del chirurgo orale o maxillo-facciale, senza ritardo alcuno.
Il drenaggio del pus deve sempre essere effettuato senza ritardo. Il dentista deve drenare la raccolta ascessuale il prima possibile. La gestione da parte dello specialista dell'ascesso dentale localizzato deve sempre prevedere il trattamento odontoiatrico, più immediato possibile, dell'elemento infetto, sia esso di tipo estrattivo o di tipo endodontico, oltre al drenaggio della raccolta purulenta.
I quadri di infezione disseminata richiedono la gestione tempestiva del paziente, in ambito ospedaliero, da parte del chirurgo orale o maxillo-facciale, senza ritardo alcuno. Il trisma grave e la compromissione delle vie aeree richiedono, in particolare, il consulto e l'intervento di un anestesista rianimatore.
A livello diagnostico, è fondamentale per il dentista riconoscere il livello di gravità del quadro ascessuale. L’utilizzo della tomografia computerizzata, della risonanza magnetica e degli ultrasuoni possono essere di supporto nell'identificare la via di disseminazione dell’infezione. È richiesta la gestione in ambito ospedaliero con approccio multidisciplinare e facile accesso a tomografia computerizzata, risonanza magnetica e immagini a ultrasuoni per un corretto inquadramento del paziente.
A livello ematologico, si riscontreranno livelli elevati di proteina C reattiva e alterazione della conta leucocitaria. La raccolta ascessuale progredisce e si espande a seconda della relazione dell’apice del dente con le inserzioni muscolari e i piani fasciali.
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La chirurgia maxillo-facciale viene eseguita in anestesia generale da un team multidisciplinare composto da chirurghi maxillo-facciali, anestesisti e personale infermieristico specializzato. La gestione deve essere, infatti, effettuata con prontezza, prevedendo la rimozione dell’elemento infetto, il drenaggio e la somministrazione parenterale di antibiotici. Il trattamento deve prevedere la rimozione dell'elemento infetto, il drenaggio della raccolta purulenta e la somministrazione di antibiotici parenterali quando indicata.
L'infezione postoperatoria è una complicanza abbastanza rara in chirurgia orale e generalmente è controllabile attraverso la semplice prescrizione di una corretta terapia antibiotica, associata eventualmente al drenaggio chirurgico della raccolta ascessuale. Secondo la maggior parte degli autori, una complicanza infettiva si verifica solo nell'1-6% delle avulsioni dei terzi molari inferiori e in percentuale molto inferiore per i terzi molari superiori e per gli altri elementi dentari.
La prescrizione antibiotica preventiva deve essere quindi limitata ai pazienti immunocompromessi, o comunque ad alto rischio infettivo, e nei casi di chirurgia dento-alveolare complessa (significativa ostectomia e notevole durata dell'intervento chirurgico). Questo perché la bassa incidenza del fenomeno infettivo non giustifica una prescrizione antibiotica preventiva routinaria e l'efficacia stessa della pratica non è scientificamente comprovata.
La combinazione amoxicillina e acido clavulanico copre teoricamente l'intero spettro batterico che può sostenere le infezioni odontogene e costituisce quindi il farmaco di prima scelta. È risaputo che il numero degli eventi infettivi non giustifica l'elevatissimo numero delle prescrizioni antibiotiche, che spesso medici e pazienti non osservino corretti dosaggi e posologia e che solo in metà dei casi venga prescritta la molecola corretta rispetto allo stato infettivo.
La terapia antibiotica, quando necessaria, deve essere assunta a dosaggio pieno per sostenere una terapia d'attacco efficace e ridurre il possibile sviluppo di batteri resistenti. In odontoiatria, la terapia antibiotica sfrutta molecole ad ampio spettro prescritte su base empirica, poiché non è quasi mai possibile procedere a un antibiogramma che identifichi la molecola più indicata.
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La riduzione temporanea della conta batterica del cavo orale può ridurre il rischio di infezione post-operatoria. L’allestimento di una sala cosiddetta pulita è sufficiente per avere una percentuale di successo sovrapponibile a quella ottenibile con una sala allestita in maniera sterile. Questo dato significa che non è pertanto necessario allestire lo studio come una vera e propria sala operatoria per ogni intervento, ma non mettere in atto quelle procedure minime di preparazione della sala e del campo operatorio potrebbe comportare un inutile e significativo aumento del rischio di insuccesso o di infezione del sito operato.
La prescrizione antibiotica preventiva non deve essere considerata sostitutiva dell'applicazione di tutte le necessarie norme di antisepsi. Analogo discorso vale per l'applicazione di antibiotici a livello locale (molto spesso in realtà inutili). La riduzione della carica microbica del cavo orale con igiene professionale e sciacqui con clorexidina è parte integrante della preparazione di alcuni interventi, come il rialzo del seno mascellare.
L’utilizzo delle suture, ad esempio, non causa direttamente infezione, ma può promuoverne lo sviluppo. Il chirurgo deve valutare ogni caso individualmente e scegliere il materiale che possa promuovere al meglio la guarigione riducendo il rischio di infezione. Scopo della sutura dovrà ovviamente essere quello di ottenere una guarigione della ferita per prima intenzione.
Le suture sintetiche presentano notevoli vantaggi rispetto alle suture naturali quali ad esempio la seta. Le sintetiche permettono infatti di avere una reazione tissutale inferiore e una resistenza alla trazione molto maggiore che consente quindi l’utilizzo di fili di calibro inferiore. Esistono anche fili di sutura recentemente introdotti sul mercato, rivestiti di sostanze batteriostatiche che possono svolgere un ruolo attivo nella prevenzione e nella protezione dal rischio di sovra infezione batterica post-chirurgica.
Esistono fattori sistemici che promuovono la sovra-infezione del coagulo sanguigno tra cui diabete non compensato (che provoca anche una guarigione molto più lenta del normale), disordini autoimmunitari e sistemici e fumo. Il fumo può compromettere la guarigione e aumentare il rischio di complicanze. I chirurghi spesso raccomandano ai pazienti di smettere di fumare diverse settimane prima e dopo l'intervento chirurgico per favorire il recupero.
Altre controindicazioni o fattori da valutare sono: condizioni mediche come diabete non controllato, malattie cardiache o disturbi emorragici; obesità; fattori di età; fattori psicologici; allergie all'anestesia o ad altri farmaci; inadempienza del paziente nel seguire istruzioni preoperatorie e postoperatorie.
Nell’esecuzione di un intervento chirurgico l’esperienza risulta essere un elemento determinante. È stato riportato che chirurghi con meno esperienza hanno un rischio di infezione 4 volte più alto rispetto a chirurghi maggiormente esperti. È stato riportato che la durata dell’intervento inferiore a 1 ora ha un rischio di sovra-infezione dell’1,3%, mentre questo rischio aumenta al 4% se l’intervento ha una durata di circa 3 ore.
Le infezioni odontogene gravi devono essere clinicamente valutate per accertare il livello di coinvolgimento locale e sistemico. È richiesta la gestione in ambito ospedaliero con approccio multidisciplinare e facile accesso a tomografia computerizzata, risonanza magnetica e immagini a ultrasuoni per un corretto inquadramento del paziente. Il trattamento deve prevedere la rimozione dell'elemento infetto, il drenaggio e la somministrazione parenterale di antibiotici.
La Chirurgia Maxillo-Facciale è una specialità medico-chirurgica indirizzata alla diagnosi e al trattamento delle patologie che interessano il volto, le strutture ossee cranio-orbito-naso-maxillo mandibolari, le parti molli, il cavo orale con gli elementi dentali e la regione del collo. Lo specialista in Chirurgia Maxillo-Facciale si occupa del ripristino di funzione, morfologia ed estetica di un’area estremamente complessa.
La chirurgia orale è quella branca chirurgica che interviene nella risoluzione di manifestazioni patologiche o para-fisiologiche della bocca e delle ossa mascellari. Negli interventi chirurgici sono utilizzate le più avanzate e moderne tecnologie. La Struttura di Chirurgia Maxillo-Facciale e Odontostomatologia offre prestazioni terapeutiche ai pazienti affetti da patologie del distretto orale e cranio-facciale.
La gestione di cisti odontogene, ascessi periapicali e altre lesioni richiede spesso enucleazione, rimozione dei tessuti coinvolti e, quando necessario, devitalizzazione dell'elemento dentario. Se eseguite correttamente tutte le procedure di disinfezione e rimozione dei residui epiteliali, l'intervento è scevro da recidive o particolari complicanze.
Il paziente deve essere poi monitorato nel tempo. Dopo l'intervento sarà consegnato al paziente un foglietto illustrativo con le indicazioni per ridurre il dolore postoperatorio, scongiurare il rischio infettivo ed impedire la riapertura della ferita. In caso di infezioni disseminate è necessario il monitoraggio clinico e laboratoristico continuo.
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