La parodontite è una patologia che, se trascurata, può compromettere seriamente la salute dei denti e delle gengive. Nei casi più avanzati non si tratta soltanto di un problema estetico, ma di una condizione clinica che mette a rischio la stabilità dentale e la salute dell’intero cavo orale. Negli ultimi anni, però, le terapie si sono evolute grazie a tecnologie moderne e protocolli clinici sempre più mirati.
L’interessamento di una forcazione radicolare è di per sé un’aggravante negativa per la prognosi dell’elemento dentale. La forcazione è lo spazio tra le radici dei denti pluriradicolati (come i molari). La parodontite può colpire queste zone in modi diversi, ed è qui che entra in gioco la classificazione dei gradi di forcazione: Grado I: coinvolgimento iniziale, con lieve perdita di supporto. Grado II: perdita ossea parziale che interessa la forcazione ma non la attraversa completamente. Grado III: coinvolgimento totale della forcazione, con passaggio completo tra le radici.
Le compromissioni delle biforcazioni possono essere classificate in tre classi: Classe I con perdita di tessuto parodontale in senso orizzontale inferiore ad 1/3 della dimensione del dente. Classe II con perdita di tessuto parodontale in senso orizzontale che supera 1/3 della dimensione del dente, ma che non interessa tutta la biforcazione. Classe III con perdita di tessuto parodontale in senso orizzontale "passante", che interessa cioè tutta la biforcazione.
Un paziente può sospettare di avere una forma grave di parodontite quando compaiono sintomi come: gengive che sanguinano facilmente, retrazione gengivale marcata, mobilità dentale, spazi anomali tra i denti, alitosi persistente, presenza di pus o ascessi. La diagnosi definitiva, tuttavia, può essere fatta solo dal dentista tramite sondaggio parodontale e radiografie, strumenti che consentono di valutare la profondità delle tasche e l’entità della perdita ossea.
Dal punto di vista clinico, la parodontopatia con riassorbimento osseo orizzontale viene diagnosticata tramite radiografie endorali o panoramiche, che mostrano chiaramente la riduzione ossea. La valutazione include parametri quali Indice di placca, Profondità di sondaggio, Livello di attacco clinico, FI (forcazione interessata) e Sanguinamento ai sondaggi.
Leggi anche: Rischi e Benefici Pulizia Denti
Svariati studi clinici hanno mostrato che i molari con forcazioni interessate rispondono meno favorevolmente alla terapia parodontale non chirurgica, essendo più inclini a un'ulteriore perdita di attacco rispetto a quelli senza coinvolgimento delle forcazioni. Le lesioni alle forcazioni sono un reperto di facile riscontro nella popolazione adulta. Tra queste, sono soprattutto le forche di II° grado profonde e quelle di III° grado a rappresentare il fattore di rischio maggiore per quanto riguarda la sopravvivenza del dente.
Dal presente studio è emerso che: Sono stati persi un totale di 542 denti. Di questo totale, 235 (43,2%) erano molari. Il LM medio durante il periodo di monitoraggio è stato di 0,10 molari/paziente/anno. Ciò ha prodotto un tasso di sopravvivenza dell'82,3% dei molari durante SPC (con il 17,7% di perdita dei molari). Entro i suoi limiti, questo studio ha mostrato che i molari con FI classe III e nessuna vitalità pulpare avevano una prognosi di sopravvivenza significativamente ridotta.
Le terapie rigenerative invece hanno l’ambizioso obiettivo di ottenere nuovo attacco, nuovo legamento, nuovo cemento e nuovo osso laddove questo sia andato perduto (AAP 1992). Alla base tre principi: protezione del sito, necessità di spazio e capacità di ottenere stabilità del coagulo. Nessun successo infatti o successo ridotto per guarigioni senza protezione (quando la chiusura della ferita non avviene per prima intenzione), con collasso del lembo sul difetto o senza stabilizzazione e quindi maturazione del coagulo.
Dal 1986 le tecniche chirurgiche alla base della chirurgia rigenerativa hanno avuto ampia evoluzione così come i biomateriali eventualmente utilizzabili sempre che l’anatomia del difetto lo richieda. Recentemente quando vi sia appunto la necessità di avere un effetto space making possiamo utilizzare la Guidor Matrix Barrier ovviamente dopo attenta selezione del caso.
)
Trattasi di una membrana alloplastica riassorbibile al 100% studiata fin da inizio anni 90’ e recentemente presente sul mercato con qualche lieve modifica rispetto alla originale di una ventina di anni fa: differente la sutura e minimamente anche il collarino (previene la migrazione corono apicale delle cellule epiteliali) delle configurazioni parodontali. Si tratta di un prodotto studiato a livello ingegneristico per la macro e micro struttura di superficie; caratterizzano questa barriera infatti la presenza di un collarino a sigillo della parte coronale del difetto da cui si dipartono le suture che daranno stabilizzazione chiudendosi ad anello attorno al dente al di sotto della giunzione smalto cemento e due superfici diversamente conformate, quella interna che verrà posizionata a contatto con il difetto e la radice del dente sulla quale si evidenziano dei piccoli spessori a effetto space making e la superficie esterna che verrà posizionata a contatto con il lembo studiata con una specifica geometria in grado di garantirci una perfetta integrazione biologica con i tessuti molli (su tale superficie presente timbro S= soft tissue).
Leggi anche: Gestione dei sintomi post-devitalizzazione
È stato dimostrato che l’uso delle membrane nel trattamento delle forcazioni di II grado porta a una percentuale di guarigione molto elevata. Studi clinici hanno dimostrato che la membrana Guidor rappresenta un valido ausilio per il trattamento sia dei difetti infraossei che delle recessioni gengivali. Questa membrana è in grado di mantenere un effetto tenda per almeno 6 settimane prima di iniziare a riassorbirsi.
La Paziente è stata intercettata dall’Igienista per un sondaggio anomalo in sede 26 contestualmente alla diagnosi di ascesso parodontale presente in sede vestibolare all’elemento. Rilevata la radiografia periapicale, l’episodio ascessuale è stato trattato con terapia antibiotica sistemica (Amoxicillina e Acido Clavulanico 1x2x6). Successivamente alla risoluzione dell’episodio acuto la Paziente è stata rivalutata e sono stati compilati i dati parodontali del Baseline.
Il sito con sondaggio aumentato veniva sottoposto a debridment e si attendevano 6 settimane di guarigione dopo le quali è stata eseguita la rivalutazione del sito: permanendo una perdita di attacco rilevante a carico della zona di biforcazione vestibolare del 2.6. Il difetto di biforcazione vestibolare è stato classificato di II grado per la componente orizzontale e di subclasse B per il grado di compromissione verticale.
La Paziente veniva premedicata con Zitromax 500 mg e Ibuprofene 400 mg. Eseguita anestesia loco regionale con articaina 1:100.000 con adrenalina, veniva sollevato un lembo muco periosteo a spessore totale con tecnica di preservazione di papilla e incisione intrasulculare. Il difetto in sede forcale è stato degranulato con ultrasuoni e curette manuali. Raggiunta la perfetta decontaminazione del sito è stata preparata la barriera GUIDOR matrix barrier partendo dalla configurazione specifica per forcazioni (MSL - Molar Straight Large) in modo da rendere corretta la dimensione mesio distale e apico coronale della membrana.
Quando questo è necessario è opportuno rifilare con molta attenzione il collarino in modo da non rovinare l’inserimento della sutura: questa procedura va condotta con molta attenzione, dotati di ingrandimenti e strumenti da microchirurgia per evitare appunto di tagliare il limite della sutura. La barriera così adattata e conformata è stata suturata attorno al dente facendo in modo di inserirla da vestibolare a palatale a livello del punto di contatto e in sede intrasulculare.
Leggi anche: Relazioni osteopatiche della catena linguale profonda
Il lembo è stato mobilizzato a spessore parziale nella sua componente apicale in modo da raggiungere senza tensioni la completa copertura sia del difetto che della membrana. Non si è reso necessario procedere alla disepitelizzazione delle papille lasciate in sede per ottenere ulteriore coronalizzazione del lembo. Il lembo stesso è stato suturato con due punti singoli in Prolene 7.0 a livello delle due papille distale e mesiale.
Il protocollo post operatorio farmacologico ha previsto la continuazione della somministrazione dell’antibioticoterapia con Zitromax 500 mg (1x1x3) e dell’ibuprofene 400 mg (1x3) al bisogno. La guarigione è avvenuta senza complicanze e senza segni di deiscenza o esposizione della membrana. La membrana si è comportata con una ottima integrazione a livello dei tessuti molli: nessun segno di edema o di infiammazione è stato riscontrato nelle sedi vestibolari, palatali e interprossimali. Le suture sono state rimosse a 10 giorni e sono stati eseguiti controlli settimanali fino al raggiungimento della sesta settimana.
Successivamente la Paziente è stata controllata ogni 15 giorno fino al terzo mese, quindi ogni mese fino al sesto mese. A sei mesi i nuovi valori di sondaggio, la nuova radiografia e le immagini cliniche sono state rilevate. Sia il sondaggio che le immagini cliniche hanno già dal primo semestre rivelato la completa chiusura del difetto a livello della forcazione con una mineralizzazione del sito via via migliore con il trascorrere dei mesi e quindi dei controlli successivi. Ottima in ogni fase la stabilità del dente in arcata.
Il risultato clinico del caso trattato può considerarsi positivo con una guarigione senza complicanze, con la copertura completa della radice esposta e la stabilità del margine gengivale a due mesi. Anche in questo secondo caso le caratteristiche di ottima integrazione della membrana si sono rese evidenti.
La prima prerogativa del trattamento dei denti con lesioni alle forcazioni è il controllo dell’infezione e della progressione della parodontite. Successivamente possono essere attuate diverse terapie correttive per eliminare o ridurre la lesione delle forcazioni. In presenza di denti con prognosi complicata, esigenze protesiche e di sufficienti spessori ossei potrebbe porsi l’alternativa dente-impianto.
Se il pluriradicolato è localizzato a livello mandibolare, può essere tentato un approccio chirurgico ricostruttivo (GTR) nelle situazioni meno gravi, mentre un approccio mediante rizotomia, rizectomia o tunnellizzazione è indicato nei casi di terzo grado. Nei molari superiori, nel caso di forcazioni di secondo e terzo grado, la terapia più predicibile è costituita dall’eliminazione della lesione previa rizectomia e/o rizotomia. Dalla letteratura si evince quindi che la terapia più conservativa e predicibile delle lesioni di terzo grado a livello delle forcazioni è l’eliminazione chirurgica della forcazione stessa, con contestuale riorganizzazione geometrica dell’architettura dei tessuti parodontali, fattore essenziale per consentirne un mantenimento igienico domiciliare di alta efficacia.
Il limite nella fase attiva è nella strumentazione manuale e meccanica; per questo motivo abbiamo implementato l’uso della terapia fotodinamica Helbo (bredent medical) alla terapia convenzionale. Il meccanismo d’azione della terapia fotodinamica Helbo si basa sulla combinazione di una sostanza fotosensibile, cloruro di fenotiazina all’1%, e di una luce (laser a diodi 660 nm), che reagendo producono ossigeno singoletto in grado di neutralizzare i microrganismi.
In prima seduta (T0) la paziente viene sottoposta alla sola terapia fotodinamica con lo scopo di ridurre la flogosi in modo tale da non ledere il prezioso attacco epiteliale e connettivale in fase terapeutica. Successivamente, a distanza di 15 giorni, si esegue un debridement manuale e meccanico con l’aggiunta di terapia fotodinamica, ripetuta poi a distanza di sette giorni. La suddetta terapia è stata effettuata tramite un laser a diodi (Helbo TheraLite Laser), la cui luce genera un potente effetto di fotobiostimolazione che riduce la flogosi e favorisce la guarigione.
In relazione ai fattori correlati al paziente, è stato inoltre riscontrato che gli individui di età superiore ai 50 anni, i maschi, i diabetici e i fumatori hanno perso significativamente più molari durante i 12,4 anni (±1,9) di monitoraggio. La sopravvivenza degli impianti a 10 anni varia tra l’82 e il 94% e in nessun caso supera quella dei denti trattati endodonticamente e/o parodontalmente. La prognosi può essere condizionata negativamente anche da fattori endodontici e parodontali.
Le terapie parodontali attive e di supporto (SPC) risultano efficaci per ridurre la perdita dei denti (LM), la cui riuscita dipende anche da un buon grado di compliance del paziente. È dunque fondamentale considerare i fattori individuali nella pianificazione del trattamento al fine di decidere se conservare o rimuovere i molari negli individui sotto SPC.
Le suture sono state rimosse a 10 giorni e sono stati eseguiti controlli settimanali fino al raggiungimento della sesta settimana. Successivamente la Paziente è stata controllata ogni 15 giorno fino al terzo mese, quindi ogni mese fino al sesto mese. È stato prescritto un antibiotico (amoxicillina 1 g, 2 volte al giorno per 6 giorni), un antinfiammatorio e sciacqui con clorexidina (Dentosan 0.20%, 2 al giorno per 15 giorni). La sutura è stata rimossa dopo 15 giorni e il controllo a due mesi dall’intervento ha mostrato buona stabilità e chiusura del difetto.
| Fase | Intervento | Tempistica |
|---|---|---|
| Gestione acuta | Antibiotico e drenaggio ascesso | Immediato |
| Debridement iniziale | Scaling e root planing, guarigione | Follow-up a 6 settimane |
| Chirurgia rigenerativa | Sollevamento lembo, degranulazione, posizionamento GUIDOR | Seconda fase dopo rivalutazione |
| Post-operatorio | Antibiotico, antinfiammatorio, clorexidina | Suture rimosse 10-15 giorni, controlli fino a 6 mesi |
Le terapie rigenerative e i protocolli integrati con tecnologie moderne permettono di ottenere in molti casi il recupero funzionale e anatomico dei difetti di forcazione, migliorando la probabilità di mantenimento dell’elemento dentale in arcata nel medio-lungo periodo.
tags: #invasione #profonda #della #forcazione #parodontologia
