Nella mucosa del cavo orale è possibile ritrovare un’ampia gamma di lesioni pigmentate con colori che variano dal blu, al marrone al grigio. Le lesioni pigmentate orali sono piuttosto comuni e possono interessare qualunque parte della mucosa della cavità orale. Si tratta di casi che non si presentano frequentemente all'osservazione dell'odontoiatra e che, tuttavia, devono essere studiati e approcciati nel modo migliore, perché possono avere dei risvolti di notevole importanza, anche a livello della salute generale.
An macula melanotica orale è un benigno macchia (non cancerosa), piatta e pigmentata nel rivestimento del cavità orale, termine medico per indicare la macula. Si forma quando una piccola area della mucosa orale produce melanina in eccesso, il pigmento marrone che dà colore alla pelle e alla mucosa della bocca. Questo eccesso di pigmento si manifesta come una macchia ben definita di colore marrone, grigio o blu-nero. La cosa più importante da sapere è che una macula melanotica orale non è cancerosa e non è precancerosa. Non si trasforma in melanoma o in qualsiasi altro tipo di tumore.
La causa esatta di questo fenomeno spesso non è nota. Una macula melanotica orale si forma quando una piccola area della mucosa orale produce più melanina rispetto al tessuto circostante. Le macchie melanotiche orali non sono causate da infezioni e, nella maggior parte dei casi, non sono indice di alcuna patologia sottostante. Raramente, la presenza di più macchie pigmentate in bocca può essere associata a determinate condizioni ereditarie, motivo per cui il medico potrebbe chiedere se si presentano macchie simili in altre parti del corpo o se vi è una storia familiare di tali macchie.
L’epitelio della mucosa del cavo orale non è composto soltanto da cheratinociti, ma anche da melanociti. I melanociti sono cellule dendritiche derivanti dalla cresta neurale, che poi migrano negli strati basali di alcuni epiteli di rivestimento. Certi stimoli (radiazioni solari, mediatori dell'infiammazione e una serie di messaggi ormonali) inducono in questi elementi cellulari la produzione del pigmento melanina, che si accumula in strutture vacuolari dette melanosomi, i quali vengono poi veicolati tramite i dendriti ai cheratinociti basali melanofori.
In realtà, non esiste un unico tipo di melanina. Nell'uomo, anzi, se ne riconoscono tre: la eumelanina è il pigmento marrone-nero, molto rappresentato nei soggetti di pelle scura; la feomelanina presenta tonalità più tenui e, oltre a essere presente nell'epidermide di fototipi più bassi, si concentra nelle mucose; la neuromelanina, come suggerisce il nome, è invece un pigmento che si accumula nel tempo in alcune strutture neuronali.
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Volendo raggruppare le lesioni pigmentate del cavo orale, si distinguerà in primo luogo fra pigmentazioni endogene ed esogene. Ci si concentrerà qui sulle prime. Le pigmentazioni endogene coincidono sostanzialmente con le melanosi.
Le lesioni pigmentate associate alla melanina includono le pigmentazioni razziali, le macule melanotiche, la melanosi associata al fumo (smoker’s melanosis), le lentiggini e le efelidi, i nevi melanocitari, il melanoacantoma e il melanoma. Anche alcune patologie sistemiche (p.e. sindrome di Peutz-Jeghers e sindrome di Laugier-Hunziker) si caratterizzano per la presenza di lesioni melaniniche della mucosa orale. In letteratura sono inoltre riportati alcuni casi di pigmentazioni causate dalla melanina in associazione all’assunzione di farmaci e come conseguenza di alcuni meccanismi post-infiammatori.
Le lesioni pigmentate non associate alla melanina vengono suddivise in base alla natura del pigmento responsabile della discolorazione. Le pigmentazioni causate dalla deposizione di pigmenti endogeni (p.e. bilirubina e biliverdina) includono, tra le altre, alcune lesioni post-traumatiche e le lesioni associate all’emocromatosi. I principali pigmenti esogeni responsabili di pigmentazioni orali sono rappresentati da alcuni metalli (p.e. tatuaggio d’amalgama) e farmaci o da loro metaboliti. Nei portatori di piercing, la presenza di elementi metallici nel cavo orale, può determinare un accidentale deposito di sostanze in grado di colorare di blu-grigiastro la mucosa. Tuttavia, le lesioni pigmentate di origine esogena più comunemente riscontrabili, sono quelle causate dai tatuaggi d’amalgama.
All'interno del cavo orale, invece che di nevi, si parla di macula melanotica (o melaninica), consistente in un accumulo di pigmento endogeno senza che vi sia un aumento del numero di cellule. I nevi sono caratterizzati da una proliferazione benigna di melanociti accompagnata ad una maggiore produzione di melanina. Il più delle volte il nevo si presenta come una lesione singola e limitata e tende ad avere un colore variabile dal marrone al grigio-bluastro. La macula melanotica idiopatica è una lesione generalmente singola di colore bruno o nero riscontrabile sulla gengiva aderente, il vermiglio del labbro inferiore, la mucosa geniena e il palato duro. Le sedi predilette sono il labbro, il palato duro e la gengiva aderente.
Una macula melanotica orale di solito non causa alcun sintomo e viene notata solo come una macchia di colore, spesso durante una visita odontoiatrica di routine. Un medico o un dentista possono sospettare una macula melanotica orale dal suo aspetto durante un esame. Le lesioni pigmentate presentano una colorazione che può variare dal blu, al marrone al grigio.
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La diagnosi differenziale è con il melanoacantoma, che però è assai raro. È contemplato anche il melanoma che, per quanto rarissimo, ha sistematicamente un decorso drammatico. Le lesioni pigmentate non vanno sottovalutate poichè, anche se raramente, possono rivelarsi delle neoplasie maligne con pessima prognosi per il paziente come nel caso di melanoma del cavo orale.
La diagnostica delle patologie delle mucose del cavo orale costituisce una delle branche più complesse e, nel contempo, più affascinanti all'interno della medicina odontostomatologica. La diagnosi delle pigmentazioni della mucosa orale è complessa e la valutazione istopatologica può essere necessaria per chiarire la natura della lesione. Poiché altre macchie pigmentate nella bocca possono apparire simili, un biopsia a volte viene eseguito in modo che un patologo la diagnosi può essere confermata al microscopio.
Al microscopio, il patologo vede melanina in eccesso nello strato più profondo del rivestimento superficiale, con una superficie normale sopra di esso e senza displasia (cambiamento precanceroso). La caratteristica più importante è che il numero di melanociti, le cellule che producono melanina, è normale. Questo è ciò che distingue una macula innocua da una nevo (una talpa) o una melanoma, entrambi caratterizzati da un numero aumentato di melanociti. In una macula melanotica orale, sono presenti semplicemente cellule normali che producono pigmento in eccesso. Il patologo può anche osservare piccole quantità di pigmento raccolte da macrofagi, le cellule depurative dell'organismo, nel tessuto sottostante.
Una macula melanotica orale è innocua e di solito non necessita di trattamento o rimozione. Esistono alcune situazioni in cui la rimozione può comunque essere considerata. Se la diagnosi è incerta, la rimozione della macchia consente di esaminarla a fondo e di confermare la diagnosi. La rimozione può essere scelta anche per motivi estetici, in particolare per una macchia sul labbro.
Si tratta di lesioni benigne e senza tendenza a recidiva, ma comunque solitamente indicate per l'escissione chirurgica. Considerata la rarità di insorgenza del nevo a livello di cavo orale, non è ancora chiaro il rischio di trasformazione maligna, tuttavia l’orientamento della comunità scientifica è verso una rimozione chirurgica preventiva della lesione.
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La scelta del piano di clivaggio chirurgico è critica. Da un lato occorre una escissione completa della lesione, affinchè non residuino aree pigmentate post-operatorie. Dall’altro occorre operare nel contesto della lamina propria, non oltrepassandola per evitare danni estetici permanenti. Fortunatamente questo tipo di lesioni pigmentate benigne si limita allo strato basale dell'epitelio, dove albergano i melanociti, per cui risulta più semplice essere radicali, ed al contempo ottenere un buon risultato estetico.
Vista la rilevanza estetica dell’area colpita, si decide per un trattamento con laser a diodi, ma utilizzando la fibra da 200 micron (endodontica) anzichè quella da 300, solitamente utilizzata per la chirurgia dei tessuti molli intraorali. Nella nostra esperienza, questa fibra garantisce un minor danno termico, ed una maggior selettività e precisione di taglio, benchè sia più fragile.
Dovrei monitorare la situazione per individuare eventuali cambiamenti? La maggior parte delle macule melanotiche non cambia nel tempo, ma la presenza del melanoma del cavo orale, probabilmente il tumore epiteliale a più alta aggressività, può essere sottovalutata e la neoplasia diagnosticata in ritardo. Perciò, il dentista dovrebbe possedere le conoscenze di base delle principali caratteristiche epidemiologiche e cliniche di questo ampio gruppo di lesioni e dovrebbe essere in grado di effettuare una corretta biopsia o riferire il paziente ad uno specialista di patologia e medicina orale.
I casi sospetti (e in generale, tutti quelli in cui il clinico lo ritenga opportuno) richiedono un approccio multispecialistico. La diagnosi ed il management clinico delle lesioni pigmentate della mucosa orale richiedono spesso una collaborazione tra odontoiatra, patologo orale e, se necessario, altri specialisti.
| Caratteristica | Indicazione |
|---|---|
| Cambiamento di dimensione o colore | Biopsia |
| Lesione sospetta, irregolare o ulcerata | Valutazione urgente |
| Multiplici macchie o storia familiare | Indagine per sindromi associate |
| Diagnosi incerta dopo esame clinico | Escissione diagnostica |
La presente revisione si basa sull'analisi della letteratura rilevante e sottolinea come la diagnosi delle pigmentazioni della mucosa orale sia sfidante e talvolta richieda esame istologico per chiarire la natura della lesione. Anche se quasi tutte le lesioni pigmentate orali sono benigne, non bisogna trascurare la possibilità, seppur rara, di lesioni maligne.
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