La gravidanza è un periodo di grandi cambiamenti ormonali e fisiologici, che possono influenzare significativamente anche la salute orale. Tra le condizioni più comuni e sottovalutate che possono insorgere o peggiorare durante la gestazione c’è la parodontite, una patologia infiammatoria cronica che colpisce i tessuti di supporto dei denti.
La gravidanza è definita come uno stato fisiologico in cui il corpo femminile viene modificato sul profilo metabolico per la formazione e sviluppo di un embrione/feto all’interno dell’utero in seguito al processo di fecondazione. La gravidanza umana fisiologica dura tra le 37 e le 42 settimane (in media 40). La gravidanza coinvolge una serie di complesse interazioni ormonali che causano profondi cambiamenti fisiologici. Per il giusto procedere della gravidanza, è necessaria una crescita nella secrezione degli ormoni sessuali femminili: gli estrogeni ed il progesterone.
Nella fatti specie, gli estrogeni aumentano di dieci volte, mentre il progesterone di circa trenta volte. L’aumento di secrezione ormonale e la crescita del feto stesso inducono alcuni cambiamenti sistemici sia fisici sia fisiologici nella donna in gravidanza.
I cambiamenti fisiologici che prendono luogo nella cavità orale durante la gravidanza sono stati ben documentati. Le cellule gengivali posseggono dei recettori sia per gli estrogeni che per il progesterone ed elevati livelli di questi ormoni portano a un aumento della vascolarizzazione, permeabilità, essudazione e friabilità della gengiva. Questi effetti ormonali sembrano anche causare un aumento della mobilità dentaria durante la gravidanza e gengiviti gravidiche. Le gengiviti gravidiche sono principalmente dovute all’influenza degli estrogeni che portano a infiammazione, edema, sensibilità e una facile tendenza al sanguinamento.
Inoltre, durante la gravidanza si assiste a un aumento della risposta infiammatoria alla placca batterica e l’alterata produzione del collagene porta a una diminuita capacità da parte dell’organismo di riparare il tessuto gengivale. L’aumento della friabilità delle gengive fornisce una porta d’ingresso per i batteri che invadono il tessuto locale con una conseguente e possibile diffusione per via ematica.
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La malattia parodontale è una condizione di infiammazione cronica a carico della gengiva, del legamento e dell’osso alveolare determinata da un’evoluzione negativa di una iniziale gengivite, solitamente indotta da placca, che se non adeguatamente trattata può determinare un approfondimento patologico del solco gengivale con creazione di una tasca parodontale con migrazione apicale dell’epitelio giunzionale, perdita d’attacco connettivale (collagenolisi tridimensionale) e distruzione dell’osso alveolare di supporto.
Principale agente eziologico della gengivite e successivamente della parodontite è la placca batterica, un aggregato (biofilm) di germi tenacemente adesi tra loro e alle superfici dentali, che promuove e sostiene le comuni patologie orali: carie e parodontopatie. La deposizione di sali di calcio e di fosfati la trasforma in tartaro.
Dal 2017 la precedente classificazione è stata superata dalla nuova classificazione delle malattie parodontali e peri-implantari, risultato del workshop internazionale di Chicago. Per la prima volta in questa classificazione viene considerato e inserito nella stessa lo “stato di salute” gengivale e parodontale definito dal OMS come “uno stato di totale benessere fisico, mentale e sociale” e non semplicemente “assenza di malattie o infermità”. In particolare, in un parodonto sano da un punto di vista clinico vi deve essere la totale assenza di sanguinamento al sondaggio (bop), o se presente deve essere <10%; la profondità al sondaggio sarà pari o inferiore ai 3 mm; non ci sarà perdita di attacco clinico e tantomeno perdita ossea radiografica.
In particolare, a partire dal 2017 la parodontite viene inquadrata definendone uno stadio e un grado ben precisi. Il concetto di “staging” permette di definire severità, complessità ed estensione della malattia.
La malattia parodontale colpisce in Italia circa il 60% della popolazione. Circa il 10% manifesta forme avanzate. Particolarmente colpite sono la fascia di età compresa tra i 35 ed i 44 anni. Secondo lo studio Global Burden of Disease 2010, la prevalenza globale della parodontite grave, standardizzata per età, nel ventennio 1990-2010 è stata dell’11,2%, rappresentando così la sesta patologia più diffusa al mondo.
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La prevalenza è aumentata gradualmente con l’età, mostrando un forte aumento tra la terza e la quarta decade di vita, con un picco di incidenza a circa 38 anni di età. Esistono notevoli variazioni geografiche: l’Africa e l’Asia mostrano un aumento significativo dei valori. Recentemente in Italia è stato eseguito uno studio epidemiologico su una popolazione adulta urbana del Nord Italia con stime di prevalenza di parodontite moderata e grave rispettivamente del 40,78% e 34,94% in quel campione.
La capacità dei patogeni parodontali e dei loro fattori di virulenza di disseminare e indurre sia risposte infiammatorie sistemiche che locali aveva portato all’ipotesi che la malattia parodontale potesse avere conseguenze oltre gli stessi tessuti parodontali. Questa ipotesi fu ripresa negli anni ’90 quando si ipotizzò che le infezioni orali, come le parodontiti, potessero essere una risorsa di batteri e di mediatori dell’infiammazione che potevano disseminare nel corpo umano fino all’unità feto-placentare tramite la circolazione sanguigna e indurre complicanze della gravidanza.
Gli studi clinici suggeriscono che i batteri provenienti dalla bocca, attraverso il torrente sanguigno, possano colonizzare il feto e la placenta. I batteri e i loro fattori di virulenza possono entrare nel circolo sanguigno, disseminare in tutto il corpo e scatenare l’induzione di risposte infiammatorie sistemiche o infezioni ectopiche.
Sono stati identificati tre possibili meccanismi secondo i quali l’infezione parodontale e il parto pretermine/basso peso alla nascita sono correlati: traslocazione di patogeni parodontali all’unità fetoplacentare; azione di LPS parodontali sull’unità fetoplacentare; azione di un serbatoio parodontale di mediatori dell’infiammazione (IL-1, IL-6, TNF alfa, PGE2) sull’unità fetoplacentare.
I batteri parodontali raggiungono la placenta. Fusobacterium nucleatum e Porphyromonas gingivalis sono i principali responsabili. Il primo usa una proteina chiamata Fap2 per legarsi specificamente ai tessuti placentari. I batteri entrano nel sangue durante la masticazione, lo spazzolamento, o le procedure odontoiatriche. O, semplicemente, raggiungono i vasi attraverso meccanismi di colonizzazione tissutale. Quelli dotati di specifiche adesine di superficie colonizzano la placenta.
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La seconda via è indiretta: le citochine prodotte nella tasca parodontale - IL-1β, IL-6, TNF-α - entrano in circolo, raggiungono l’unità feto-placentare e stimolano la produzione di prostaglandine.
La relazione tra parto pretermine e malattia parodontale sembra coinvolgere questa aumentata risposta infiammatoria ai batteri. In pazienti parodontalmente sani non sussistono tasche parodontali e la flora batterica presente risulta essere innocua. I problemi insorgono quando c’è una crescita batterica maggiore del normale o quando vi è un cambio nella tipologia delle specie batteriche che occupano questi spazi.
La parodontite aumenta il rischio di parto pretermine di 1,5 volte, di basso peso neonatale di 2,5 volte e di preeclampsia di oltre 3 volte. Non sono ipotesi. Il legame con gli esiti avversi della gravidanza è documentato da centinaia di studi.
Studi animali iniettando Porphyromonas gingivalis in criceti in gravidanza mostrarono che l’infezione portava allo sviluppo di feti più piccoli (all’incirca il 20% di peso in meno rispetto alla norma) e a un aumento di mediatori dell’infiammazione (TNF alfa e PGE2) nel sito d’infezione e nel liquido amniotico.
Nel 2022 un caso clinico ha mostrato cosa può accadere in casi estremi: una donna con gengivite lieve ha sviluppato sepsi fulminante da patogeni parodontali, con morte fetale a 23 settimane. Fusobacterium nucleatum è stato isolato nei polmoni del feto.
Tuttavia, la sintesi delle evidenze cliniche è complessa: la meta-analisi Cochrane su 15 studi randomizzati non ha trovato differenze significative per il parto pretermine associabili al trattamento parodontale durante la gravidanza. Una network meta-analisi del 2024 ha trovato che la levigatura radicolare da sola non funziona, mentre funziona meglio se combinata con clorexidina. Probabilmente perché arriviamo tardi: quando la donna scopre di essere incinta e inizia i controlli prenatali, i batteri potrebbero aver già colonizzato la placenta.
Studi recenti sul microbioma orale hanno cercato di fare luce sulle relazioni fra disbiosi orale e rischio di parto pretermine. Uno studio caso-controllo su 152 donne ha analizzato il microbioma orale mediante sequenziamento del gene 16S rRNA per determinare se e in che modo la composizione del microbioma orale sia associata al parto pretermine.
Gli interventi parodontali, come l’igiene orale professionale, hanno dimostrato essere efficaci per migliorare lo stato di salute gengivale delle pazienti e sono sicuri per il buon esito della gravidanza. Anche le linee guida dell’American Dental Association e dell’American College of Obstetricians and Gynecologists concordano: il trattamento parodontale in gravidanza è sicuro. Può essere eseguito in qualsiasi trimestre.
Se ha parodontite, dovrebbe essere trattata prima del concepimento. Non durante. Durante la gravidanza, il mantenimento parodontale dovrebbe essere parte del protocollo prenatale. Non un optional. Non qualcosa che la paziente deve chiedere. Parte del protocollo.
Una network meta-analisi del 2024 e una review pubblicata su JAMA Open suggeriscono che la combinazione di scaling and root planing con clorexidina possa essere più efficace nel migliorare gli esiti rispetto alla sola levigatura radicolare. La coerenza dei dati però non è totale e diverse meta-analisi mostrano risultati discordanti per quanto riguarda la riduzione del rischio di parto pretermine, sottolineando la complessità del problema e l’importanza del timing degli interventi.
La medicina ostetrica ha identificato decine di fattori di rischio per gli esiti avversi della gravidanza. Alcuni non sono modificabili: l’età materna, l’etnia, il genotipo fetale, un precedente parto pretermine. Il ginecologo chiede se la paziente fuma. Chiede se assume alcol o droghe. Misura la pressione. Controlla la glicemia. Prescrive l’acido folico. Valuta la lunghezza della cervice nelle gravidanze a rischio. Cerca la vaginosi batterica. Tutto corretto. Ma la parodontite?
La parodontite è diversa dagli altri fattori di rischio: è completamente modificabile. Il trattamento è semplice, sicuro, non invasivo. Non richiede farmaci. Non ha effetti collaterali. Il trattamento non‑chirurgico costa poco.
Confrontiamo i numeri: la vaginosi batterica aumenta il rischio di parto pretermine di circa 2 volte. La parodontite di 1,5-2,5 volte. Entrambe sono infezioni. Entrambe sono trattabili. Ma per la vaginosi c’è uno screening raccomandato nelle gravidanze a rischio. Per la parodontite mancano raccomandazioni diffuse nelle linee guida nazionali: le linee guida nazionali SNLG sulla gravidanza fisiologica non menzionano la parola “parodontite”. Nessuna raccomandazione sulla salute orale. Nessun invio al dentista per un controllo. Nessuno screening gengivale.
Il punto critico è che la parodontite colpisce circa il 60% della popolazione mondiale e il 40% delle donne in età fertile. I dati ci sono. I meccanismi sono chiari. I batteri patogeni orali, se si sviluppano in modo eccessivo, possono colonizzare la placenta. L’infiammazione sistemica scatenata dalla parodontite raggiunge il feto. Quello che manca è l’azione: manca la consapevolezza nella classe medica e l’integrazione tra discipline.
I ginecologi dovrebbero allenarsi a riconoscere i segni evidenti della parodontite già durante l’anamnesi: sanguinamento gengivale, alitosi, mobilità dentale. Richiederebbe che medici e dentisti si parlassero amabilmente e richiederebbe formazione interdisciplinare. Anche in assenza di qualsiasi sintomo è indicato fare una visita dall’Igienista dentale prima del concepimento, in modo da scegliere un programma di prevenzione adeguato.
Sono necessari studi prospettici ben disegnati che valutino il ruolo del timing del trattamento parodontale rispetto al concepimento e alla colonizzazione placentare, nonché la valutazione di approcci combinati (terapia meccanica più agenti antimicrobici locali come clorexidina) e il loro effetto su esiti ostetrici. I lavori sul microbioma orale, basati su sequenziamento 16S e metagenomica, possono aiutare a identificare pattern di disbiosi associati a rischio aumentato di parto pretermine e a guidare interventi mirati.
La salute orale in gravidanza non è solo una questione estetica o funzionale, ma rappresenta un vero e proprio fattore di benessere materno e neonatale. Sensibilizzare le donne in dolce attesa sull’importanza della prevenzione parodontale significa contribuire alla salute complessiva della madre e del bambino. Evitare di trascurare la propria bocca e la propria igiene orale domiciliare.
| Esito ostetrico | Aumento del rischio associato a parodontite |
|---|---|
| Parto pretermine | 1,5 volte |
| Basso peso alla nascita | 2,5 volte |
| Preeclampsia | Oltre 3 volte |
Le informazioni qui riportate sono supportate da numerose fonti scientifiche, tra cui revisioni sistematiche e meta-analisi, studi sperimentali e studi clinici osservazionali (Bi et al., Iheozor-Ejiofor et al., Castaño‑Suárez et al., Ghosh et al., Merchant et al., Bonasoni et al., Parhi et al., Vanterpool et al.).
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