Nell’ambito della rigenerazione guidata ossea, le membrane rappresentano una barriera fondamentale per controllare la competizione tra le cellule. Da una parte, le cellule epitelioconnettivali migrano e si riproducono rapidamente dall’alto verso il basso, dall’altra le cellule osteoblasti tendono a riempire lo spazio coronale verso il basso. Per favorire la linea osteoblastica e ostacolare la colonizzazione epiteliale è necessario utilizzare membrane che realizzino un effetto barriera e/o space making, soprattutto quando si ricorre a membrane rigide in grado di conferire una morfologia stabile al sito.
In passato le membrane venivano impiegate da sole, con tempi di rigenerazione molto lunghi (12-18 mesi) per l’occupazione dello spazio da parte degli osteoblasti. Con l’avvento dei materiali da rigenerazione, si è iniziato ad utilizzare una miscela di osso autologo ed eterologo nel sito per accelerare la procedura: questa miscela possiede potenziale osteoconduttivo, funge da scaffold per la neoapposizione ossea, è osteoinduttiva e osteoproliferativa (questa proprietà è tipica del solo osso autologo) e mantiene la membrana ben sostenuta.
Esistono due grandi categorie di membrane utilizzate in GBR: membrane non riassorbibili e membrane riassorbibili. Le prime hanno un’anima in metallo che permette di modellare la forma e conferire rigidità, offrendo un’efficace barriera; vanno fissate rigidamente e rimosse al termine della rigenerazione, ma se esposte possono causare infezioni che coinvolgono anche l’osso. Sono indicate per la ricostruzione verticale dell’osso e per difetti moderati o difficili. Le membrane riassorbibili, invece, sono costituite da fibre di collagene animali, si riassorbono in mesi per idrolisi o degenerazione della struttura e non hanno un’anima metallica, di conseguenza non hanno proprietà morfogenetiche; se esposte durante la guarigione, non comportano rischio di infezione e hanno una tecnica chirurgica più semplice, spesso non richiedono fissaggi.
La scelta tra riassorbibile e non riassorbibile dipende dal tipo di difetto. Nei difetti ritentivi, con tre o quattro pareti, si usa materiale riempitivo accompagnato da membrana riassorbibile o non riassorbibile per stabilizzare e proteggere il coagulo e il materiale innestato. Nei difetti non ritentivi, con due pareti o nelle ricostruzioni verticali, si privilegia l’effetto space making tramite membrane non riassorbibili fissate con pin d’ancoraggio per definire correttamente la morfologia del sito.
Esistono diverse membrane riassorbibili, di solito costituite da collagene di origine animale; hanno una durata di decadimento limitata e non presentano proprietà morfogenetiche. Le membrane non riassorbibili, invece, hanno un’anima in metallo e richiedono fissaggi rigidi e rimozione al termine della rigenerazione.
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Nel contesto dell’implantologia, la rigenerazione ossea guidata è una tecnica chirurgica che consente di riparare difetti ossei e supportare impianti in casi di insufficienza della cresta ossea o in abbinamento ad impianti immediati post-estrattivi. La tecnica prevede l’impiego di membrane che, una volta innestate al di sotto dello spazio formato, permettono la formazione di osso maturo in 6-9 mesi, con differenze legate al materiale di riempimento e al tipo di membrana utilizzata.
Membrane non riassorbibili: sono composte da politetrafluoroetilene espanso (e-PTFE) e possono avere una trama in titanio per rinforzare la stabilità del difetto. Devono essere fissate con mini viti o chiodini in titanio per evitare movimenti di tessuti molli e facilitare la formazione di vasi sanguigni. Possono essere utilizzate per difetti verticali o orizzontali che richiedono una stabilità strutturale; però, se esposte, devono essere rimosse prontamente.
Membrane riassorbibili: realizzate con fibre di collagene di origine animale; si riassorbono nel tempo e agiscono come barriera per un periodo limitato. Non hanno effetto space making e non hanno proprietà morfogenetiche; se esposte durante la guarigione, non provocano infezioni. La loro tecnica chirurgica è più semplice e spesso non richiedono fissaggi.
Le linee guida indicano l’uso di membrane riassorbibili in molti difetti minori (deiscenze e fenestrazioni), mentre membrane non riassorbibili si preferiscono per difetti più complessi o verticali, dove è necessario mantenere una forma stabile del sito. In alcuni casi, si può utilizzare ali asettico di riempimento osseo con membrana riassorbibile per ridurre l’esigenza di rimozione della membrana.
La tecnica di applicazione della membrana liquida è descritta come molto semplice, rapida e precisa: grazie alla consistenza simile a un gel, può essere applicata con precisione sul difetto osseo al di sopra del materiale innestante. In alcuni studi italiani, Membragel è stata impiegata in procedimenti che prevedono la guarigione sommersa e l’impiego di materiali come Bone Ceramic (fosfato di calcio bifasico).
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La posizione della membrana deve prevedere una distanza di almeno 1 mm dalle radici degli elementi adiacenti al difetto. Prima di suturare, le radici dei denti adiacenti vengono levigate per ridurre il rischio di infezione. In molti casi la membrana viene modellata seguendo i contorni del difetto, rifinita e fissata adeguatamente per mantenere lo spazio guadigante.
La rigenerazione ossea guidata è una tecnica che permette la riparazione di difetti ossei quando sono necessari incrementi ossei, ed è indicata sia per carenze della cresta che per impianti immediati post-estrattivi. Gli esiti post-operatori dipendono dall’esposizione della membrana e dall’efficacia della barriera nel tempo. Una revisione sistematica ha mostrato che l’esposizione della membrana riduce il guadagno osseo orizzontale e aumenta la deiscenza, ma con protocolli moderni di gestione e fissaggio le complicanze si sono ridotte.
Una serie di studi clinici e revisioni sistematiche hanno analizzato l’impatto dell’esposizione della membrana sulle esiti della GBR. In particolare, una metanalisi indica che i siti senza esposizione della membrana hanno maggior guadagno osseo orizzontale rispetto a quelli esposti e che la mancanza di esposizione è associata a una minore incidenza di deiscenze.
In alcuni contesti clinici, la membrana líquida o “membrana liquida” consente una gestione rapida e precisa, applicabile al difetto osseo sopra l’innesto. Alcuni protocolli clinici hanno esplorato l’utilizzo di materiali sintetici e di riempimenti contenuti per semplificare la rigenerazione e mantenere lo spazio adeguato nel tempo.
Nel contesto italiano, studi su membrane come Membragel hanno discusso problemi pratici legati all’indurimento del materiale in sede di utilizzo e la necessità di reperire soluzioni per reintegrare porzioni distaccate, nonché l’uso di impianti con guarigione sommersa. Alcuni studi hanno comunque mostrato che l’esposizione prolungata delle membrane non rappresenta più una causa principale di insuccesso GBR, soprattutto con protocolli moderni di gestione dei lembi e controlli post-operatori.
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