Ogni giorno il dentista affronta numerose situazioni cliniche che richiedono un approccio consapevole alla diagnosi, conoscenze accumulate e trattamenti di alta qualità. L'endodonzia si distingue tra tutti i settori dell'odontoiatria, per avvicinarsi al momento in cui potrete definirvi un "guru dell'endodonzia", è necessario leggere un gran numero di libri, frequentare seminari ed acquisire esperienza.
Nell'era di tutti i tipi di dispositivi in odontoiatria, compresa l'endodonzia, non bisogna dimenticare le regole per preparare un dente per il trattamento endodontico, le fasi e la necessità dell'uno o dell'altro metodo di trattamento. Una preparazione adeguata contribuisce alla rimozione efficace dei residui di polpa e dei batteri, nonché dei loro prodotti metabolici. È importante non indebolire la radice durante la strumentazione, ma creare le condizioni per un'ottima otturazione del canale radicolare.
In endodonzia vengono utilizzati un gran numero di strumenti endodontici diversi. Differiscono per tipologia, colore, scopo, conicità, materiale, lunghezza, il che determina la standardizzazione degli strumenti endodontici. Standardizzazione del colore: ogni numero di strumento ha il proprio colore, che ne determina la dimensione. La dimensione dello strumento è determinata anche dal numero. Se prendi il numero 35, significa che ha un diametro di 0,35 mm.
| Codice colore | Numero / dimensione utensile ISO |
|---|---|
| Rosa | 06 |
| Grigio | 08 |
| Viola | 10 |
| Bianco | 15,45,90 |
| Giallo | 20,50,100 |
| Rosso | 25,55,110 |
| Blu | 30,60,120 |
| Verde | 35,70,130 |
| Nero | 40,80,140 |
La rastremazione della parte lavorante secondo ISO è un aumento del diametro della parte lavorante per ogni millimetro di lunghezza, molto spesso di 0,02 mm. In questo caso il tapering sarà del 2%. Oltre a 02, c'è un tapering di 04, 06, 08, 10, 12. Lo strumento endodontico ha un manico dal colore caratteristico e un'asta metallica con una parte lavorante. Se la lunghezza totale dell'asta può essere 21, 25, 28, 31 mm, la lunghezza della parte lavorante sempre 16 mm!
Gli strumenti endodontici sono classificati in base alla destinazione d'uso:
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Per espandere gli orifizi canalari si utilizzano strumenti con punta non aggressiva, che conferiscono all'orifizio una forma ad imbuto. I principali strumenti ampiamente utilizzati includono Gates Glidden e Peeso Reamer (Largo). Gates Glidden, avendo una parte operativa a forma di lancia con una lunghezza di 15-19 mm e 6 dimensioni, è progettato per espandere la bocca e il terzo superiore del canale radicolare. La punta non aggressiva rende il trattamento canalare atraumatico e previene la perforazione della parete. Peeso Reamer è disponibile in 6 misure, identificate dagli anelli sul gambo. La parte operante è allungata con punta non aggressiva. Viene utilizzato per la lavorazione dell'imbocco del canale palatale nei molari superiori, nei molari inferiori distali e nei canali nei denti a radice singola, nonché per lo svuotamento del canale radicolare nelle strutture ortopediche.
Lo strumento principale per eseguire i canali radicolari è il K-Reamer. La parola "alesatore" indica un movimento di perforazione e la lettera "K" deriva dal nome dell'azienda Kerr, la prima azienda a produrre utensili utilizzando il metodo di avvitamento. L'alesatore K ha un'elevata capacità di taglio e una maggiore flessibilità. Ha una punta BATT (punta non aggressiva). Le gamme K-Flexoreamer e K-Flexoreamer Golden Medium sono progettate per adattarsi a canali curvi e stretti grazie alla loro maggiore flessibilità. K-Flexoreamer Golden Medium, avendo misure intermedie 12, 17, 22, 27, 32, 37, permette di evitare difficoltà di passaggio, inceppamenti e rotture dello strumento nel canale. Insieme agli strumenti precedenti, gli strumenti Pathfinder si sono dimostrati eccellenti. Hanno un manico allungato, una conicità minima, una punta aggressiva e una parte operativa flessibile e sono facili da usare. Sono utilizzati nei canali obliterati e curvi.
La lima K stessa è molto simile all'alesatore K, differendo da esso solo per l'elevato numero di giri per unità di lunghezza. Fino al n. 25 nella produzione viene utilizzato il filo tetraedrico, che impedisce all'utensile di incastrarsi nel canale. A partire dal N. 30, la sezione triangolare conferisce all'utensile flessibilità ed efficienza di lavorazione ancora più elevate. La lima K può essere considerata uno strumento universale, sia per l'espansione del canale che per il suo passaggio. Lavorando con esso nel canale, producono movimenti rotatori, andando gradualmente più in profondità nel canale. K-Flexofile e K-Flexofile Golden Medium hanno una maggiore flessibilità e una sezione trasversale triangolare, che riduce l'area della sezione trasversale.
La lima Hedstroem, o la famosa lima ad H, è realizzata in filo tondo con taglienti a spirale. È più aggressivo degli strumenti precedenti, quindi durante il lavoro non bisogna mai usare movimenti di avvitamento nelle pareti del canale. Le lime GT sono specifiche in quanto hanno una conicità di 06, 08, 10, 12, sono realizzate in lega NiTi e sono dotate di impugnatura ergonomica. Il movimento dei riccioli sulla parte lavorante è invertito, il che impedisce allo strumento di incastrarsi nel canale. La lima GT viene inserita nel canale, tagliata nelle pareti, fatta scorrere di 90-180 gradi, quindi fatta scorrere nuovamente in senso orario, tagliando la dentina infetta.
La storia dello sviluppo e della creazione di strumenti endodontici meccanici in lega di nichel-titanio per il trattamento dei canali radicolari oggi non supera i 30 anni. Allo stesso tempo, decine di aziende offrono già i loro set di strumenti rotanti in nichel-titanio sul mercato degli strumenti dentali. Questi strumenti semplificano significativamente la fase più laboriosa del trattamento endodontico: il trattamento meccanico dei canali dentali curvi. Ciò è reso possibile dalla flessibilità superiore insita negli utensili rotanti in nichel titanio.
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Ben Johnson e John McSpadden sono giustamente considerati i fondatori dei primi metodi di lavoro con strumenti endodontici al nichel-titanio. La World Dental Association ha approvato l’uso degli strumenti rotanti nello studio dentistico nel 1996. Oggi è il gold standard del trattamento endodontico.
Gli strumenti in nichel-titanio sono prodotti in diverse generazioni tecnologiche:
Entrambi sono prodotti con una speciale lega al NiTi, la M-wire, che garantisce una straordinaria resistenza alla fatica ciclica e una maggiore flessibilità rispetto al nichel-titanio tradizionale, grazie all'innovativo processo di trattamento termico attraverso il quale la lega viene prodotta. Inoltre, la maggior resistenza alla fatica ciclica rimane anche dopo aver subito vari cicli di sterilizzazione. Files in NiTi a movimento reciprocante e con trattamento termico “Gold”, per la sagomatura dei canali radicolari. La lega “Gold” aumenta la flessibilità dello strumento che risulta più resistente alla fatica ciclica. L’efficienza di taglio richiede tempi di sagomatura più brevi. Files in NiTi autorigeneranti, estremamente flessibili e privi del ritorno elastico rispetto ai files tradizionali (Memoria Controllata).
Strumenti rotanti NiTi, flessibili e resistenti con conicità .02. File in Ni-Ti flessibile, a rotazione continua, con punta non lavorante, per i ritrattamenti canalari. Utilizzabili in abbinamento con qualsiasi file di sagomatura. Strumento in Ni-Ti progettato per tutte le fasi di sagomatura canalare. Pre-curvabile, consente un accesso facilitato anche ai canali più complessi e una migliore eliminazione delle interferenze. Dotato di memoria di forma, mantiene la sua curvatura costante nel tempo. Il trattamento termico C.Wire del Nichel-Titanio rende lo strumento molto più flessibile, riducendo significativamente il rischio di frattura e rendendo più semplice e sicura la preparazione del canale.
La rivoluzione nell’Endodonzia che ha portato agli strumenti reciprocanti inizia negli anni Ottanta con Roane, che introdusse il concetto delle forze bilanciate definito come movimento a carica di orologio. Durante lo stesso periodo il dottor Yared iniziò a svolgere ricerche e test sul sistema alternato, ideando strumenti meccanici con rotazione reciprocante. La rivoluzione di questo movimento sono gli angoli di reciprocazione, di ampiezza inferiore rispetto all’angolo limite di frattura. Inoltre, qualora lo strumento s’impegni all’interno del canale non incorre il rischio di avvitamento eccessivo perché il movimento contrario lo libera dall’impedimento.
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Il movimento alternato offre la possibilità di cambiare completamente un paradigma dell’Endodonzia; infatti gli strumenti a movimento reciprocante possono essere utilizzati, nella maggior parte dei casi, senza creare il glide path. Gli strumenti in reciprocazione risultano superiori rispetto a quelli a movimento rotatorio continuo sia per resistenza alla fatica ciclica che efficacia di taglio e capacità di sagomatura. Per il ritrattamento, invece, non c’è differenza statisticamente significativa.
Lo strumento Reciproc è una lima particolare perché risulta essere un ibrido tra un Mtwo (per la sezione trasversale a S) e i ProTaper (per la conicità). L’unione dell’efficienza di taglio, assicurata dalla sezione a S, e della speciale lega in nichel-titanio M-wire, resistente e flessibile, consente allo strumento di sagomare in modo conservativo e rispettando la naturale anatomia anche di canali stretti e curvi. La punta non è attiva. Per un’identificazione semplice e immediata, gli strumenti sono contrassegnati dal codice-colore ISO: R25 (rosso) con D0 25 e conicità 08; R40 (giallo) con D0 40 e conicità 06; R50 (nero) con D0 50 e conicità 055,8. Gli strumenti sono utilizzati a 10 cicli di reciprocazione per secondo, che equivale a circa 300 rpm; gli angoli di reciprocazione e la velocità sono valori specifici per gli strumenti Reciproc e precisi per ognuno dei tre strumenti, determinati in base alle loro proprietà torsionali.
Il WaveOne è utilizzato per una nuova tecnica di sagomatura attraverso un solo file. Il sistema è ideato con lega M-wire e per essere utilizzato con movimento reciprocante. Il gruppo di strumenti consiste in tre file a singolo utilizzo che seguono la classificazione ISO: file piccolo (rosso) con D0 20 e conicità 06; primary (giallo) con D0 25 e conicità 08; grande (nero) per canali ampi, D0 40 e conicità 08. La geometria dello strumento e le proprietà della lega M-wire permettono ai WaveOne di dare prestazioni migliori rispetto ai tradizionali strumenti al NiTi che presentano caratteristiche simili (ProTaper).
La sagomatura con Reciproc si effettua portando lo strumento a 2/3 della lunghezza di lavoro e terminando a livello del III apicale senza la necessità di creare un glide path; la tecnica WaveOne raccomanda invece la creazione manuale di una via di percorribilità verso l’apice canalare.
Per ottenere una rotazione sicura ed efficace del canale radicolare degli strumenti in nichel titanio, è importante essere consapevoli di alcune condizioni richieste per questa rotazione. Per una lavorazione di alta qualità del canale e per evitare la rottura della lima durante il lavoro, è necessario tenere presente che le lime in nichel-titanio hanno determinate caratteristiche fisiche e meccaniche, le principali delle quali sono: la coppia è l'indicatore della coppia massima; il valore ottimale della velocità di rotazione consigliata. Informazioni precise su questi parametri sono sempre indicate nelle istruzioni per l'uso del produttore delle lime rotanti o del produttore dei motori endodontici.
Speciali endomotori ed endo-punte devono garantire che la velocità di rotazione consigliata della macchina utensile venga mantenuta nel rispetto della forza di torsione ottimale o interrompere la rotazione quando viene superata la pressione sulle pareti del canale dello strumento. Quando si utilizzano motori endodontici speciali, non è necessario ricordare i parametri digitali: l'elettronica del motore endodontico monitora in modo indipendente la coppia e mantiene la velocità di rotazione consigliata.
A seconda del metodo con cui viene impartito il movimento a una macchina utensile, tutti gli endomotori e le punte per la lavorazione possono essere suddivisi nei seguenti gruppi: rotazione completa, rotazione reciproca, o alternata, reciprocì.
Quando si lavora con utensili rotanti in nichel-titanio è necessario rispettare i seguenti principi: fornire un accesso diretto senza bordi sporgenti alle foci dei canali; impostare e fissare la lunghezza di lavoro; è importante monitorare la velocità e la coppia di rotazione dell'utensile. La durata di un ciclo di movimento continuo nel canale dello strumento non può essere superiore a 10 secondi. Se la lima è bloccata nel canale, tentare di spostarla non è accettabile poiché ciò causerebbe inevitabilmente danni allo strumento.
La creazione di un tappeto è un prerequisito, senza il quale è impossibile iniziare a lavorare con strumenti rotanti in nichel-titanio. La creazione di un percorso a tappeto prevede il passaggio del canale radicolare lungo tutta la sua lunghezza di lavoro con un alesatore K o qualsiasi lima K manuale n. 10-15. Un prerequisito per lavorare con strumenti rotanti è il risciacquo intenso e frequente del canale. Prima di iniziare a lavorare con i pazienti, il medico deve seguire una formazione e acquisire competenze pratiche su denti estratti o fantasmi.
Questo gruppo comprende gli estrattori di polpa e le raspe per radici. L'estrattore di polpa è un'asta conica dentata con la parte tagliente rivolta verso il manico. Il principio di funzionamento è semplice: lo strumento viene inserito nel canale radicolare senza sforzo, ruotato di 2-3 giri e rimosso insieme alla carie della polpa. Le raspe per radici non sono fragili come gli estrattori di polpa e possono essere utilizzate nei canali curvi. Possono rimuovere non solo la polpa, ma anche la limatura di dentina.
Per l'otturazione: il riempitivo canalare è indispensabile quando si applicano paste contenenti calcio nel canale radicolare o è un'opzione per l'applicazione del sigillante endosigillante. Lo strumento è una spirale di diverse dimensioni, ruotata in senso antiorario; quando lo strumento ruota, la pasta viene pompata nel canale radicolare. Lo spargitore assomiglia ad una lima standard ed è dotato di un'asta liscia a forma di cono con la punta affilata, utilizzato nella tecnica di condensazione laterale. Il plugger è simile a uno spalmatore ma con la parte superiore arrotondata e viene utilizzato per la condensazione verticale della guttaperca. Il gutta-condensatore è progettato per un contrangolo; la parte lavorante assomiglia ad una lima ad H rovesciata. Strumento a rotazione continua che permette un trattamento rapido dei canali.
L'obiettivo di varie revisioni è descrivere lo stato dell'arte riguardo il movimento reciprocante, alla luce dell’evidenza scientifica internazionale. Quattro temi principali emergono: fatica ciclica, efficacia di taglio, preparazione canalare, ritrattamento. Per quanto riguarda la fatica ciclica, tutte le osservazioni denunciano come essa dipenda da quei fattori che influiscono sulla quantità di stress accumulata lungo la superficie dello strumento: tipo di movimento, la velocità (rpm) e il torque, l'angolo di reciprocazione; caratteristiche dello strumento (sezione trasversale, tipo di lega, conicità); caratteristiche del canale (angolo di curvatura, calcificazioni); tecnica e tempo di preparazione, esperienza dell'operatore, numero di utilizzi dello strumento e la sterilizzazione.
Le criticità riscontrate negli studi sono molte: utilizzo di canali in acciaio, diversa velocità di reciprocazione, osservazione visuale della frattura dello strumento, sensibilità del cronometro non standardizzata, valutazione della frattura con SEM o microscopio, mancanza di esperimenti in vivo con follow up. Gli strumenti utilizzati con movimento reciprocante risultano avere un maggior tempo di frattura; tra questi il Reciproc R25, a confronto con il WaveOne, risulta essere il più resistente.
L’efficacia di taglio è stata valutata come la quantità di detriti prodotti: gli strumenti a movimento reciprocante risultano essere migliori di quelli a movimento continuo e il Reciproc R25 sembra essere quello con maggior efficacia di taglio. Dall’analisi delle immagini 3D pre- e post-sagomatura è stata evidenziata la capacità degli strumenti reciprocanti di rimanere centrati all’interno dei canali: il design e la capacità di taglio permettono allo strumento di seguire il naturale percorso di minima resistenza già esistente. Anche nei canali curvi la variazione dell’angolo di curvatura e il trasporto canalare risultano ridotti con strumenti reciprocanti.
Per il ritrattamento i risultati sono differenti: né la tecnica a movimento rotatorio continuo né quella a movimento reciprocante è capace di eliminare totalmente il materiale da otturazione; comunque gli strumenti a movimento rotatorio continuo rimuovono una maggior quantità di guttaperca, anche se la differenza con gli strumenti reciprocanti non è statisticamente significativa. La quantità di materiale eliminato sembrerebbe più legata alla tecnica di strumentazione che alla cinetica di movimento.
Sviluppi unici e tecniche avanzate per la cura dei canali radicolari sono presentati in corsi e webinar specialistici. Per i giovani laureati in odontoiatria, specializzarsi in endodonzia e familiarizzare con l'uso di strumenti rotanti e reciprocanti può aprire importanti opportunità di carriera. Molti corsi di formazione post-laurea offrono moduli specifici dedicati a queste tecnologie, che combinano teoria e pratica per garantire una completa padronanza degli strumenti. La formazione continua è essenziale per rimanere aggiornati sulle tecnologie più avanzate e offrire il miglior trattamento possibile ai pazienti.
Per ciascuna delle tue preferenze, ti guideremo passo dopo passo nel workflow migliore per rendere ogni tuo trattamento di Endodonzia più semplice ed efficace. Prima di iniziare a lavorare con i pazienti, il medico deve seguire una formazione e acquisire competenze pratiche su denti estratti o fantasmi.
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