In conseguenza dell’età nel paziente anziano o talvolta precocemente nel soggetto giovane, si evidenzia atrofia del mascellare superiore spesso accompagnata ad una atrofia anche della mandibola. In tali casi ci si viene a trovare in una grave situazione di III classe scheletrica che per essere corretta richiede l’utilizzo di procedure di chirurgia ortognatica (osteotomia Le Fort I). Questa tecnica consente di avanzare il mascellare arretrato e di rialzarlo interponendo tra le linee osteotomiche un frammento osseo prelevato solitamente dalla cresta iliaca. Le situazioni di atrofia diffusa della mandibola possono richiedere procedure chirurgiche preimplantologiche molto complesse che vanno dalla distrazione osteogenetica all’apposizione di innesti ossei tipo onlay, talvolta preceduti da interventi di trasposizione e riposizionamento dei nervi alveolari.
Quando l’atrofia è localizzata in corrispondenza dei seni mascellari si effettua un intervento che viene chiamato di rialzo del seno mascellare. Consiste nel creare una finestra nella parete anteriore del seno mascellare, scollare la mucosa, preservandola accuratamete; si ottiene così una cavità ossea endosinusale che viene poi riempita con frammenti di osso prelevato o dalla cresta iliaca o dalla teca cranica.
La radiografia panoramica della bocca è stata per tantissimi anni la procedura diagnostica principale su cui si basavano tutte le terapie chirurgiche che si effettuano all’interno del cavo orale. Successivamente, con l’avvento della TAC cone beam o CBCT tecnica di 2 livello, è stata possibile una visione tridimensionale. Per produrre un modello stereolitografico è necessario effettuare una CBCT della mascella (arcata superiore) o della mandibola (arcata inferiore). I risultati vengono elaborati da specifici software e tramite una stampante 3D a DLP o LASER con apposite resine, ci restituisce una copia dell’osso che ha una approssimazione rispetto all’originale di appena 0,4mm, del tutto irrilevante ai fini chirurgici. E’ questo infatti lo scopo di tutto il lavoro: rendersi conto della reale dimensione ossea ma soprattutto costruire una guida chirurgica (dima) che ci fornisca l’inclinazione e la profondità di inserimento degli impianti, e che guidi le frese durante la perforazione.
La fase di pianificazione chirurgica richiede considerazione dell’anatomia e della fisiologia del seno mascellare, di eventuali patologie naso-sinusali, diagnosticate pre-operatoriamente e, se necessario, valutate in collaborazione con uno specialista otorinolaringoiatra. In fase preventiva-diagnostica è utile identificare condizioni che costituiscono controindicazioni all’elevazione del seno mascellare (Mantovani M et al. 2005) tramite indagini radiologiche tridimensionali come TC o CBCT, che minimizzano la dose assorbita dal paziente (Ludlow et al.).
Una corretta tecnica anestesiologica è un prerequisito fondamentale per un’efficace procedura chirurgica e prevede un’infiltrazione lenta, profonda, che non deve distendere i tessuti alterando la morfologia del fornice, al fine di ottenere una maggior efficacia e durata dell’effetto anestetico. Il farmaco di prima scelta è l’articaina cloridrato 4% con adrenalina 1:100.000 che ha un tempo di latenza di circa 2 minuti. Il razionale nell’esecuzione dell’anestesia prevede l’infiltrazione partendo a livello disto-vestibolare, proseguendo a livello mesio-vestibolare, successivamente disto-palatale e mesio-palatale. Normalmente 2 tubofiale da 1.8 cc iniettate in un tempo di 2 minuti per tubofiala sono sufficienti per ottenere l’effetto desiderato.
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L’estensione dell’incisione deve anticipare eventuali manovre di rigenerazione ossea che il chirurgo potrà mettere in atto durante l’intervento e, come concetto generale, deve essere più ampia della proiezione del seno mascellare nella parete ossea vestibolare della maxilla. È opportuno ricordare che mediante l’elevazione del seno mascellare non vengono alterati i rapporti ossei intermascellari. La prima è consigliata in presenza di denti naturali esenti da malattia parodontale e si conclude con una tecnica micro-chirurgica di sutura. Una volta evidenziato il piano osseo si potranno distinguere una porzione corticale esente da sanguinamento, mentre le zone con midollare sottostante sanguineranno, riducendo il sanguinamento.
L’antrostomia può essere agevolmente eseguita mediante manipolo dritto ad alta velocità e fresa al carburo di tungsteno; quando la membrana del seno comincia a trasparire, è consigliato utilizzare una fresa diamantata di grana media per ridurre traumi. È possibile utilizzare anche una tecnica piezoelettrica per ridurre la possibilità di perforazioni accidentali. La dimensione dell’antrostomia dipende dal numero di impianti che dovranno essere inseriti e, mediamente, una dimensione di 20 mm in senso mesio-distale e 15 mm in senso apico-coronale è sufficiente a garantire un agevole accesso chirurgico.
Per evitare sanguinamenti intraoperatori o postoperatori è essenziale, qualora venga recisa l’arteria durante l’operatività, elettro cauterizzare o utilizzare Bone Wax sui tronchi vascolari recisi. Una volta completata l’ostectomia periferica, si testa la mobilità dell’antrostomia e ogni ponte osseo residuo deve essere rimosso prima di tentare di elevare la membrana sinusale. Questo tipo di antrostomia viene utilizzata in caso di pareti ossee sottili (< 1 mm). In caso di teca con spessore > 1 mm è consigliato erodere l’osso (antrostomia per erosione).
Lo scollamento della membrana sinusale deve procedere dove presenta minore resistenza, iniziando dal margine superiore dell’antrostomia e proseguendo distalmente, mesialmente e infine coronalmente. La mucosa deve essere scollata fino a evidenziare la parete mediale della cavità sinusale. Eseguire solo la lateralizzazione del seno senza interessare la parete mediale può portare, in seguito alla ripneumatizzazione del seno, a una mobilizzazione del materiale da innesto. Scollare fino alla parete mediale permette una maggiore superficie ossea e una migliore guarigione dell’innesto.
La membrana deve essere maneggiata con strumenti dedicati e non con il materiale da innesto che deve essere posizionato in modo passivo nel volume ricreato. Se lo spessore osseo è inferiore a 3-4 mm, è consigliato elevare il seno e posizionare gli impianti ad innesto consolidato. Allo stato attuale delle conoscenze non vi sono differenze significative tra biomateriali e osso autologo in termini di sopravvivenza implantare. La superficie implantare ruvida ha un ruolo importante nel risultato clinico finale: i tessuti molli beneficiano di una guarigione migliorata con determinati trattamenti, mentre i biomateriali restano circondati da osso vitale in una struttura di bone bridging.
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Per completezza, in letteratura sono stati riportati alti successi con materiali alloplastici, sebbene le evidenze siano meno numerose. Negli ultimi anni, l’uso di biotecnologie include proteine morfogenetiche imbibite in una matrice di collagene e fattori di crescita ricombinanti. In Italia non tutti questi approcci clinici sono registrati; i loro costi elevati e la gestione di osso immaturo in fasi precoci di guarigione sono tra gli svantaggi indicati. Alcuni studi hanno mostrato effetti positivi su guarigione dei tessuti molli e, a volte, sull’innesto duro, ma la letteratura presenta eterogeneità di disegno e di tecniche.
Un nuovo approccio prevede membrana invaginata per 2 mm all’interno dell’antrostomia per prevenire la fuoriuscita del materiale da innesto in caso di aumento della pressione endosinusale. Inoltre, seppur l’osso autologo resta considerato gold standard, non esistono differenze statistiche chiare tra uso di biomateriali e innesto autologo in termini di sopravvivenza implantare. Quando si pianifica il posizionamento simultaneo di impianti, si posiziona circa 2/3 dell’innesto, si inseriscono gli impianti e si completa l’inserimento dell’innesto.
< tagimg>Schema: flusso della procedura di rialzo del seno mascellareUna membrana riassorbibile può essere posizionata sulla parete ossea vestibolare all’antrostomia; studi hanno discusso se migliori l’osso vitale o la prognosi, con risultati contrastanti. L’osso autologo continua a essere considerato il gold standard per le sue proprietà osteogenetiche, osteoinduttive e osteoconduttive, ma la successiva letteratura mostra che biomateriali possono offrire alternative valide in termini di sopravvivenza implantare.
Il seno mascellare, noto anche come antro di Higmoro, è il più ampio dei seni paranasali e occupa di solito una grande porzione del corpo dell’osso mascellare. Si sviluppa tra il secondo e il terzo mese di vita intrauterina e matura al termine dell’adolescenza. Le dimensioni variano notevolmente tra soggetti e persino tra seni controlaterali in uno stesso individuo. L’elevazione del pavimento del seno mascellare resta una procedura affidabile e predicibile, soprattutto quando pianificata accuratamente con CBCT e guidata da denti naturali o da impianti mirati.
In conclusione, la corretta diagnosi e il trattamento delle patologie della mascella e della mandibola sono elementi fondamentali per la salute orale e la qualità della vita dei pazienti. La scelta della tecnica adeguata dipende dall’entità dell’atrofia o dall’edentulia, dall’impegno anatomico e dalla pianificazione multidisciplinare tra implantologi, otorinolaringoiatri e radiologi.
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