La chirurgia guidata statica o dinamica, nelle riabilitazioni implantari rispetto alla chirurgia a mano libera offre molti vantaggi, tra cui la predicibilità. Ma non è esente da complicanze e richiede una curva di apprendimento e buona abilità chirurgica
La chirurgia guidata deve la sua esistenza alla possibilità di orientarsi all’interno delle strutture anatomiche che le immagini radiografiche tridimensionali consentono di visualizzare.
Il merito va a Sir Godfrey Newbold Hounsfield, l’ingegnere elettronico inglese premiato con Allan McLeod Cormack nel 1979 con il Premio Nobel per la Medicina proprio per questa scoperta.
I due ricercatori svilupparono un metodo per processare digitalmente radiografie acquisite da differenti direzioni e/o angoli in una immagine tridimensionale.
Tale tecnica, chiamata prima Tomografia Assiale Computerizzata e poi Tomografia Computerizzata, oltre a dimostrare di essere circa 100 volte più sensibile delle radiografie convenzionali permetteva l’identificazione dei tessuti molli.
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Alla fine degli anni Settanta molti Autori scrissero report sull’uso combinato di telaio stereotassico e Tomografia Computerizzata per analizzare la testa umana e si assistette allo sviluppo di software interattivi utilizzati in neurochirurgia per guidare con precisione una sonda verso un obiettivo, identificato in una serie di tagli di una Tomografia Computerizzata.
Questo consentì, ad esempio, il trattamento di ascessi cerebrali profondi tramite aspirazione dopo aver guidato un ago nella cavità ascessuale identificata sulla TC: una procedura di vera chirurgia guidata.
Alla fine degli anni Ottanta, differenti gruppi di ricerca svilupparono e utilizzarono pacchetti software per visualizzare la testa umana a partire da immagini di tomografie computerizzate riuscendo così a mappare dinamicamente la punta di uno strumento in immagini tomografiche computerizzate fino a collocarla in corrispondenza del punto di interesse.
Nel 1992, in Ontario, venne utilizzata per la prima volta un’unità di navigazione chirurgica in un intervento di neurochirurgia. Questo sistema frameless, chiamato Viewing Wand, fu sviluppato in aggiunta alla TC, alla RMN e alla Tomografia a emissione di positroni preoperatorie per la pianificazione chirurgica prima dell’intervento chirurgico e per la navigazione durante l’intervento chirurgico stesso.
Il Viewing Wand rappresenta una pietra miliare nella chirurgia guidata: unisce l’approccio chirurgico convenzionale con la realtà virtuale al fine di pianificare la procedura chirurgica in anticipo e usare l’intervento pianificato virtualmente come guida durante l’intervento chirurgico reale.
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Il più importante vantaggio della tecnica Viewing Wand fu che nel corso dell’intervento non erano necessari né la continua scansione intraoperatoria né il fissaggio alla testa del paziente di un ingombrante telaio, con un principale beneficio clinico: il significativo miglioramento della navigazione chirurgica e la sicurezza clinica per il paziente nel corso dell’intervento.
Inoltre, la localizzazione e le dimensioni di incisione, craniotomia e corticotomia, così come l’entità della resezione chirurgica, beneficiavano di questo tipo di approccio chirurgico.
Nel corso dei successivi cinque anni, numerose aziende introdussero prodotti per la navigazione chirurgica simili e la tecnologia divenne applicabile anche ad altre procedure chirurgiche, rendendo irrilevante e, di fatto, in una certa misura irresponsabile in alcune situazioni, il paradigma chirurgico secondo cui lo scollamento dei tessuti deve garantire la migliore visuale del campo operatorio.
All’inizio degli anni Duemila la navigazione chirurgica divenne lo standard di cura in neurochirurgia.
La possibilità di avere a disposizione una chirurgia implantare guidata è stata oggetto di grande interesse anche da parte dell’odontoiatria; in particolare, i clinici trovavano innovativa l’idea che fosse la protesi progettata per un determinato paziente a determinare quale fosse la posizione degli impianti ideale per ottenere quel determinato risultato protesico.
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In altre parole, una chirurgia implantare protesicamente guidata.
Il corretto posizionamento degli impianti ha indiscutibili vantaggi: un risultato protesico favorevole anche in termini di estetica; una stabilità a lungo termine dei tessuti duri e molli attorno all’impianto garantita dal semplice mantenimento di una igiene orale scrupolosa; la possibilità di ottimizzare occlusione e carico implantare.
Vari fattori, come la distanza interimplantare, la distanza dente-impianto e la profondità dell’impianto, hanno reso la pianificazione implantare virtuale uno strumento importante per il raggiungimento di un trattamento ottimale di successo.
(Glen Burnie, Maryland, USA) introdusse un software odontoiatrico tridimensionale in grado di convertire i tagli assiali della Tomografia Computerizzata in immagini trasversali riformattate della cresta alveolare a scopo di diagnosi e valutazione.
Nel 1991 fu introdotto un software di abbinamento dotato di una funzionalità aggiuntiva che consentiva di collocare l’immagine grafica di un impianto dentale sulle immagini trasversali; nel 1993 si rese possibile il posizionamento di impianti virtuali di esatte dimensioni su sezioni trasversali, assiali o su visioni panoramiche di immagini di tomografie computerizzate; nel 1999 venne aggiunto al software un rendering tridimensionale di superficie dell’immagine riformattata e nel 2002 la tecnologia di chirurgia guidata per consentire la fresatura dell’osteotomia a esatte profondità e direzione.
Da allora, molte aziende operanti nell’ambito della chirurgia implantare e relativa protesizzazione hanno introdotto software dedicati alla chirurgia guidata.
Le metodiche più utilizzate in chirurgia implantare Nell’ambito della chirurgia implantare riconosciamo due opzioni: la chirurgia a mano libera e la chirurgia guidata, che a sua volta può essere distinta in statica o dinamica (Tabella 1).
Elemento di valutazione e confronto tra le varie tecniche è l’accuratezza, definita come deviazione tra posizione pianificata e posizione realizzata dell’impianto ottenuta mediante la valutazione quantitativa della discrepanza in termini di posizione e angolazione nei tre piani dello spazio.
Tabella 1 - Tecniche di chirurgia implantare (da Chen P, Nikoyan L, 2021) Tecnica chirurgica Vantaggi Svantaggi Indicazioni Accuratezza
Chirurgia a mano libera Accuratezza operatore-dipendentePiù conveniente Meno accurata se comparata alla chirurgia guidata eseguita da un operatore di pari esperienza Casi implantari meno complessi (adeguato accesso, basse esigenze estetiche, dimensioni sufficienti dell’osso Meno accurata: 2.7 mm. (all’entrata),2.9 mm. (all’apice) in deviazione; 9.9 gradi in angolazione
Chirurgia guidata statica: a supporto dentale, mucoso od osseo 0.6-1.15 mm. (all’entrata),0.6-1.22 mm. (all’apice) in deviazione;2.5-5 gradi in angolazione
A supporto dentale Maggior accuratezzaLembo meno invasivo rispetto a quello eseguito in caso di supporto osseo Richiede la presenza di denti adiacenti Da casi semplici a casi complessi
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Le altre componenti della chirurgia guidata includono la dima chirurgica, la pianificazione virtuale e la possibilità di ridurre l’invasività, che in molti casi consente di evitare di eseguire dei lembi d’accesso.
La dima è una mascherina realizzata su misura per il caso specifico, progettata digitalmente e stampata in 3D. La dima chirurgica viene prodotta con l’utilizzo di una stampante 3D. Per farlo è necessario che il clinico o il laboratorio che la prepara abbia un file .stl digitale del progetto.
La dima chirurgica è un dispositivo medico che contiene tutte le informazioni utili per posizionare correttamente l’impianto dentale durante la chirurgia computer guidata.
Nello specifico, quando parliamo di dima chirurgica ci riferiamo a una mascherina trasparente, composta da una struttura di resina e da alcune boccole di metallo. La dima viene progettata di volta in volta dal clinico per guidarlo con precisione durante l’inserimento degli impianti dentali. La dima chirurgica viene prodotta con l’utilizzo di una stampante 3D. Per farlo è necessario che il clinico o il laboratorio che la prepara abbia un file .stl digitale del progetto.
Dal punto di vista del clinico tra i grandi vantaggi offerti da questo flusso di lavoro c’è la possibilità di rendere la chirurgia molto precisa e di ridurre notevolmente lo stress di lavoro. Personalizzazione: ogni dima è personalizzata, viene realizzata seguendo le caratteristiche peculiari della bocca del paziente.
Oggi molti laboratori dentali sono attrezzati per supportare la chirurgia computer guidata e la realizzazione di dime chirurgiche. Il JDLab è tra le strutture più avanzate in Italia per strumenti e numero di lavorazioni effettuate. Le guide chirurgiche prodotte vengono consegnate al clinico con tutte le boccole già inserite.
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