Tecniche per il rifacimento dei monconi in resina odontotecnica

Spesso in odontoiatria siamo costretti a trovare dei compromessi clinici con i nostri pazienti. Le esigenze funzionali ed estetiche impongono, al contempo, di agire in tempi brevi, per cui semplificare le procedure, minimizzando il numero e la durata di ciascun passaggio, rappresenta un obiettivo da ricercare sempre nella pratica quotidiana.

Perché modificare o rifare un moncone in resina

In particolar modo, la frattura di un moncone di un vecchio lavoro protesico ci pone di fronte alla scelta di proporre un rifacimento del manufatto in toto o di limitarci a rimediare alla situazione di emergenza. Le esigenze funzionali ed estetiche impongono, al contempo, di agire in tempi brevi, per cui semplificare le procedure, minimizzando il numero e la durata di ciascun passaggio, rappresenta un obiettivo da ricercare sempre nella pratica quotidiana. In definitiva, è necessario soddisfare da un lato le aspettative dei pazienti in termini di velocità di esecuzione, estetica finale e longevità del lavoro, dall’altro quelle del clinico che deve disporre di un materiale di facile impiego e che garantisca una qualità accettabile.

Situazioni cliniche tipiche

Si ritiene che non siamo in grado di eliminare alcuni componenti della protesi quando risolviamo i problemi di restauro dentale con impianti o che i componenti a nostra disposizione non soddisfano le nostre esigenze, per cui non possiamo ottenere un contorno gengivale ottimale attorno alla impiantare.
Ci sono situazioni in cui le componenti secondarie di guarigione di fabbrica non sono in grado di ricreare un contorno dei tessuti molli attorno all'impianto che sembrerebbe armonioso e naturale.
Le loro proprietà esterne potrebbero non corrispondere in lunghezza e larghezza.
Le difficoltà sorgono quando vogliamo ottenere un certo contorno della gengiva attorno all'impianto che corrisponda al dente restaurato.

Obiettivi della tecnica adesiva per modificare i monconi

Nella seconda parte del nostro articolo mostreremo come, utilizzando la tecnica adesiva, possiamo modificare la componente secondaria di guarigione standard e renderla più adatta al nostro caso. Questi progetti richiedono meno tempo sia per la produzione che per l'installazione. Tuttavia, modificando gli abutment di fabbrica con resine composite, possiamo ottenere risultati migliori in determinate situazioni.

Contorno gengivale e moncone personalizzato

Protocollo operativo clinico: step-by-step

Riso. 1. 4 mesi dopo l'intervento di impianto. Abbiamo rimosso la corona provvisoria dal dente adiacente per visualizzare meglio i tessuti molli.
Riso. 2. Passiamo alla fase successiva e pratichiamo una piccola incisione a forma di H, più verso il palato, per rimuovere la vite di copertura e posizionare la componente secondaria di guarigione (componente secondaria di guarigione temporanea), spostando una piccola quantità di gengiva sul lato vestibolare.
Riso. 3. Posizionare il formatore di gomma - 3 mm di diametro e 3 mm di altezza. BioHorizons-Birmingham-USA.
Riso. 4. Dopo aver posizionato la componente secondaria di guarigione, si può osservare una lieve ischemia in quest'area.
Riso. 5. Questa è transitoria, cioè un'ischemia passeggera. Per evitare danni al tessuto molle e consentirgli di adattarsi alla forma della componente secondaria di guarigione, è necessario posizionarla lentamente, con intervalli di riposo. In questo modo non danneggeremo i tessuti circostanti.
Riso. 6. Trascorse 2 settimane da questa manipolazione, rimuoviamo la componente secondaria di guarigione temporanea e iniziamo a modificarla.
Riso. 7. Quando proviamo a inserire un moncone permanente, potremmo incontrare un ingresso gengivale stretto.
Riso. 8. È estremamente importante creare un'entrata gengivale adeguata regolando la forma della componente secondaria di guarigione. Per prima cosa eseguiremo la sabbiatura utilizzando ossido di alluminio da 50 micron per ottenere un migliore legame tra la superficie dell'abutment e la resina composita.
Riso. 9. Dopo aver pulito e asciugato la componente secondaria di guarigione, applichiamo uno strato di resina idrofoba e resina fluida, quindi polimerizziamo accuratamente.
Riso. 10. Utilizzando frese diamantate e testine in gomma diamo la forma finale.
Riso. 11. Utilizzando spazzole e pasta lucidante, lucidare la superficie.
Riso. 12. Una volta completata la lavorazione finale del moncone, lo sterilizziamo e lo fissiamo all'impianto.
Riso. 13. La dimensione della componente secondaria di guarigione è stata aumentata per creare un contorno gengivale che sembrasse il più naturale possibile.
Riso. 14. Notiamo un'ischemia tissutale nella zona del moncone installato; se non scompare sarà necessario ridurre le dimensioni del moncone per evitare possibili problemi.
Riso. 15. Nelle fotografie possiamo valutare lo stato delle gengive prima e dopo l'applicazione della vite di guarigione. Nella foto “dopo” vediamo che è presente un accesso ampliato, che faciliterà l'inserimento del moncone e il fissaggio della protesi.
Riso. 16. Una volta completata la fissazione, possiamo osservare come la corona e i tessuti molli formano un tutt'uno.

Materiali e accorgimenti tecnici

Per la modifica degli abutment e per il rifacimento dei monconi in resina è fondamentale la scelta del materiale composito e il rispetto delle tecniche adesive. Le resine composite metacrilate sono materiali dalle eccellenti proprietà estetiche; tuttavia la loro natura chimica comporta contrazione da polimerizzazione e conseguente stress da contrazione. La possibilità di ottenere risultati predicibili e stabili nel tempo, nonché validi dal punto di vista estetico, dipende dall’abilità dell’operatore e dal rispetto dei modi e dei tempi di applicazione del sistema adesivo e del materiale composito.

Recentemente sono state introdotte sul mercato le resine siloraniche che rappresentano una nuova classe di materiali da restauro diretto in grado di costituire una valida alternativa ai compositi convenzionali; il loro impiego risulta però ancora abbastanza limitato per l’esigua disponibilità di dati clinici e per alcuni importanti limiti come, per esempio, la scarsa offerta merceologica e le problematiche legate alla compatibilità con le resine composite metacrilate.

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Proprietà delle resine siloraniche e vantaggi potenziali

La polimerizzazione cationica ad anello aperto propria delle resine composite siloraniche sviluppa la minor contrazione e il più basso stress da polimerizzazione rispetto a qualsiasi composito tradizionale.
Le proprietà meccaniche delle resine composite siloraniche sono sovrapponibili a quelle dei compositi convenzionali per quanto concerne durezza, modulo di elasticità, resistenza alla flessione e all’usura.
I silorani hanno dimostrato anche stabilità nei fluidi biologici risultando idrofobi: ciò consente, assieme alle buone proprietà meccaniche, il mantenimento delle caratteristiche fisico-chimiche nel lungo periodo traducendosi in una predicibilità dei restauri.
Per quanto concerne la suscettibilità a essere colonizzato da streptococchi presenti nel cavo orale, è stato effettuato uno studio in vitro che dimostra come questo sia, rispetto ai compositi metacrilati convenzionali, il materiale con la minor quantità di batteri adesi.

Precauzioni legate ai compositi metacrilati

I materiali compositi convenzionali si contraggono durante la polimerizzazione con una riduzione volumetrica che varia dal 2 al 6%. Lo stress da contrazione che ne deriva può tradursi, nella clinica di tutti i giorni, in fallimenti meccanici del restauro, formazione di micro fessure a livello dell’interfaccia con conseguente sensibilità post-operatoria, carie secondarie e irritazione pulpare. Numerosi sono i fattori che influenzano l’entità dello stress da contrazione: quantità di particelle di riempitivo, grado di conversione, rigidità del materiale (modulo elastico) e assorbimento di acqua.

Tecniche operative per minimizzare lo stress da contrazione

Tecniche di stratificazione del materiale: l’applicazione di incrementi successivi di composito, al posto di un’unica apposizione, permette di ridurre lo stress da contrazione.
Tecnica di polimerizzazione: un più lento processo di polimerizzazione attraverso una tecnica «soft-start» può permettere un’attenuazione dello stress, mentre unità foto-polimerizzatrici programmabili consentono di prolungare la fase pre-gel.
Strategie di combinazione materiali: l’applicazione di un sottile strato di composito flowable a rivestire tutte le pareti cavitarie funziona come ammortizzatore per mitigare lo stress.
Cimenti vetro-ionomerici come sottofondo nella tecnica sandwich: riducono il volume della cavità e il C-factor, realizzano un’adesione predicibile e offrono effetto anticariogeno.

Fasi di stratificazione e polimerizzazione delle resine

Rifacimento rapido del moncone protesico: protocollo one-appointment

Nel caso descritto di seguito, la paziente si presenta dopo avere perso, per una frattura del rispettivo moncone, la corona protesica dell’elemento 1.1 unita all’elemento 2.1. Data l’urgenza e il coinvolgimento estetico che ne è derivato, si decide di ritrattare endodonticamente l’elemento 1.1 e di effettuare, durante la stessa seduta, la ricostruzione dello stesso con un perno in fibra, in modo da poter eseguire una preparazione protesica e congedare la paziente con una corona provvisoria.

Prima di eseguire ogni atto operativo si isola correttamente il campo operatorio, forando la diga di gomma in corrispondenza del solo elemento 1.1, al fine di consentire all’uncino di apicalizzare più possibile i tessuti molli.
Dopo avere rimosso il sigillo coronale applicato dall’endodontista, si rimuove il materiale da otturazione canalare ritenuto in eccesso e, una volta deterso il canale, si mordenza il poco smalto residuo (selective etching) con acido ortofosforico per 15 secondi.
Si sceglie un sistema adesivo universale che viene opportunamente strofinato mediante un brush per 20 secondi e si polimerizza l’adesivo.
Si individua il perno che meglio si adatta all’anatomia del canale. Si decide di eseguire la cementazione del perno e la ricostruzione del moncone con il medesimo composito fluido duale foto/auto-polimerizzabile.
Sfruttando la caratteristica di autolivellamento propria della resina fluida scelta, si inserisce il perno avendo cura di non incorporare bolle e di mantenerlo in posizione per qualche secondo per compensare la pressione idrostatica.
Si attende un intervallo di tempo compreso tra uno e due minuti per ridurre lo stress da contrazione e innescare l’autopolimerizzazione, dopodiché si fotopolimerizza la resina composita per 20-40 secondi.
Successivamente, per contenere gli eccessi in vista dei passaggi successivi, si inserisce una matrice per poter ricostruire facilmente e in modo rapido il moncone e con l’ausilio di una sonda parodontale millimetrata si estrude materiale da restauro.
Avendo scelto la variante flowable, si esegue un incremento di massimo 4 millimetri, che consente di anticipare la forma finale del moncone, con il duplice vantaggio di ridurre la durata della fase successiva di preparazione e garantire una completa fotopolimerizzazione dell’incremento.
Con un successivo incremento, sovrariempiendo leggermente la matrice, si completa la fase restaurativa. Si polimerizza nuovamente il restauro appena eseguito e si attende un tempo totale di circa cinque minuti per permettere al materiale di completare la sua autopolimerizzazione prima di rimuovere la matrice e la diga di gomma.
A questo punto, la consistenza simile alla dentina rende facile e veloce la preparazione protesica del moncone che è pronto per ricevere una corona provvisoria.

Dimostrazione pratica: ricostruzione moncone con composito fluido e perno in fibra

Vantaggi clinici del rifacimento in resina eseguito correttamente

Ricostruire in pochi minuti un moncone protesico consente di investire il tempo risparmiato nelle fasi di rifinitura.
La fluidità e la scorrevolezza permettono una facile cementazione di perni endocanalari senza formazione di bolle o microgap, soprattutto all’interfaccia dente-restauro.
La polimerizzazione duale consente una completa conversione del materiale in pochi minuti, soprattutto in zone difficilmente raggiungibili dalla lampada come il post space.
L’alta radiopacità è ideale per eseguire controlli radiografici e individuare eventuali errori prima di procedere alla finalizzazione del caso protesico.

Indicazioni protesiche e mantenimento

Per protesi fissa s’intende la sostituzione di uno o più elementi dentali mediante l’applicazione di capsule o ponti fissati dal dentista e non rimovibili dal paziente, che si comportano come veri e propri denti naturali. Il dente da protesizzare viene limato e ridotto ad un moncone, quindi su questo moncone viene applicato un provvisorio, cioè una protesi di resina che oltre a permettere la masticazione ha anche una funzione estetica e di protezione del moncone. E' importante che il provvisorio non vada a ledere la gengiva e che ci siano spazi interdentali adeguati al mantenimento dell'igiene.

Una volta applicata, la protesi dovrà essere trattata come i denti naturali, cioè spazzolata e pulita adeguatamente dopo i pasti, si dovrà passare il filo interdentale e periodicamente si dovranno effettuare delle sedute di igiene orale. I portatori di protesi fissa dovrebbero sottoporsi più spesso di chi non ha protesi alle sedute di igiene orale nel corso dell'anno.

Considerazioni finali operative

Le resine composite metacrilate, se usate correttamente, consentono di ottenere ottimi risultati estetici e funzionali. Tuttavia, tali materiali non sono esenti da difetti; primo fra questi la contrazione che avviene durante la polimerizzazione e il conseguente stress che ne può derivare. Al fine di realizzare delle ricostruzioni soddisfacenti è difatti opportuno rispettare le indicazioni delle case produttrici per quanto concerne le tecniche di applicazione del sistema adesivo, così come opportune strategie di stratificazione e di fotopolimerizzazione delle resine composite. Laddove questi requisiti fondamentali vengono meno si riduce drammaticamente la possibilità di successo della terapia.

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Le aziende che producono componenti secondarie di guarigione in fabbrica le forniscono per l'installazione dei propri impianti. Nel corso degli anni, hanno migliorato il design, i contorni e i bordi degli abutment temporanei per ricreare il margine gengivale naturale. Tuttavia, modificando gli abutment di fabbrica con resine composite, possiamo ottenere risultati migliori in determinate situazioni.

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