I traumi sono tra le patologie più frequenti del distretto maxillo-facciale. Un trauma facciale non deve mai essere sottovalutato.
Le fratture che interessano gli alveoli dentari sono fratture aperte. Le fratture del mascellare immediatamente sopra l’arcata dentale superiore. Le fratture parziali interessano il margine alveolare, la tuberosità del mascellare, la porzione incisiva e la volta palatina.
La sintomatologia varia a seconda del distretto colpito. Il quadro sintomatologico delle fratture mascellari è variabile e dipende strettamente dalla localizzazione e dalla gravità del danno. Il sintomo cardine è il dolore facciale acuto, che peggiora drasticamente con il tentativo di masticare, parlare o semplicemente toccare la zona interessata.
La diagnosi è sempre innanzitutto basata su un attento esame clinico e deve essere confermata dagli esami strumentali. L’esame clinico comprende una anamnesi, una storia clinica del paziente, quando è successo, come è successo, da quanto tempo è successo. Segue un esame obiettivo, composto da una ispezione extra-orale e intra-orale se necessario, una palpazione, una percussione, una auscultazione.
Per diagnosticare le fratture facciali si effettua la TC ad alta risoluzione (1 mm di spessore di strato) sui piani assiali e coronali. Tomografia Computerizzata (TC) del massiccio facciale: È il gold standard. Le ricostruzioni 3D permettono di visualizzare con precisione millimetrica la scomposizione dei frammenti, il coinvolgimento dei seni mascellari, delle orbite e dei processi alveolari. Se sospetto una frattura eseguo una tomografia computerizzata (TC) assiale della testa e del collo avvalendomi della tecnologia di diagnostica computerizzata “cone beam”. La Tc Cone Beam è una innovativa metodica di diagnostica computerizzata che utilizza radiazioni molto più basse di una tradizionale TC.
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L’obiettivo del trattamento è il ripristino della corretta occlusione dentaria, della funzione masticatoria e dell'estetica del volto. Il trattamento delle fratture deve essere tempestivo e non deve superare i 15 giorni dal trauma. Comprende tre fasi: l’esposizione, la riduzione e la fissazione.
La gestione definitiva della frattura facciale è complessa e può comprendere la fissazione interna. L’intervento di chirurgia per la riparazione delle ossa del cranio consiste come per tutte le fratture in una esposizione, una riduzione e una contenzione delle fratture.
Le fratture che interessano gli alveoli dentari sono fratture aperte. Esse richiedono profilassi con antibiotici (tipicamente con un antibiotico ad ampio spettro che è particolarmente efficace contro gli anaerobi, come la penicillina) somministrati per via orale o parenterale.
Il trattamento conservativo è indicato per fratture composte o incomplete della mandibola e, per analogia, può essere riservato a fratture mascellari stabili che non alterano l'occlusione dentale. La terapia medica conservativa consiste in una terapia di immobilizzazione dei monconi fratturati per un periodo, di solito di 3 settimane.
Nella fissazione maxillo-mandibolare, delle barre metalliche (barre ad arco) vengono fissate alla superficie vestibolare dei denti superiori e inferiori e poi vengono collegate l'una all'altra dopo aver verificato la corretta occlusione mandibolare. I pazienti con fissazione maxillo-mandibolare devono sempre portare con se tagliafili in caso di vomito. L'alimentazione si limita ai liquidi, ai cibi frullati e agli integratori alimentari. Dal momento che solo una parte delle superfici dei denti può essere spazzolata, il controllo della formazione della placca, di infezione e alitosi viene eseguito praticando per 60 secondi mattina e sera risciacqui con 30 mL di clorexidina allo 0,12%.
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Riduzione e Fissazione Interna (ORIF): È la procedura d'elezione. Attraverso incisioni intraorali (che non lasciano cicatrici esterne visibili), il chirurgo riposiziona i frammenti ossei e li blocca utilizzando placche e viti in titanio miniaturizzate. Dopo avere ridotto la frattura, bisogna fare in modo che la frattura rimanga nella posizione corretta, per questo si usano dei mezzi di contenzione. Oggi questi mezzi sono in titanio e sono mini o micro placche necessarie per bloccare i frammenti ossei in posizione.
L’intervento chirurgico si effettua in sala operatoria in anestesia generale. A seconda del tipo di frattura l’intervento si fa in anestesia locale o in anestesia generale. Vale la pena precisare che oggi gli anestesisti e le tecniche anestesiologiche sono talmente avanzate, che molto spesso è meno rischiosa una anestesia generale che una locale.
Per accedere all’area colpita dalla frattura pratico delle incisioni nella cavità orale che hanno il vantaggio di non lasciare cicatrici cutanee. Quando si espone una frattura facciale bisogna tenere in considerazione tutte le strutture nobili che costituiscono la faccia e non bisogna lederle, facendo tagli in viso che siano deturpanti. Quando è necessario si fanno dei tagli minimali estetici e plastici utilizzando suture plastiche, che scompaiono. Le cicatrici sono ridotte al minimo. Durante l’operazione vengono eseguite delle suture particolarmente attente, che preservano i piani muscolari e cutanei e tutte le strutture nobili del viso, ma vanno anche trattate con terapie specifiche nel post-operatorio, utilizzando creme al silicone, protezioni particolari verso il sole e facendo dei massaggi che tendano ad allentarle.
I tempi di guarigione variano a seconda della frattura ma in generale il paziente può riprendere tutte le proprie attività due o tre giorni dopo l’intervento, stando sempre attento a non subire ulteriori colpi nella zona interessata. Orientativamente dopo 60 giorni si può tornare alla normale alimentazione. Il tempo di guarigione ossea primaria è di circa 6-8 settimane. La guarigione richiede riposo fisico, assunzione di antibiotico e terapia con analgesici per contrastare il dolore che inizialmente sarà molto fastidioso.
L’intervento lascerà cicatrici? Le cicatrici sono ridotte al minimo. L’attività sportiva agonistica e sport di contatto andranno sospesi ed evitata l’esposizione al sole per 30 giorni.
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Le fratture della mandibola possono interessare il corpo mandibolare oppure il condilo mandibolare. Le fratture condilari possono richiedere solo 2 o 3 settimane di fissaggio maxillo-mandibolare, seguito da una dieta morbida. Tuttavia, le fratture condilari bilaterali molto scomposte possono richiedere la riduzione e la fissazione a cielo aperto. Le fratture del condilo nei bambini non devono essere immobilizzate in modo rigido poiché ne possono risultare anchilosi e sviluppo facciale anomalo. È di solito sufficiente la fissazione flessibile (elastici) per 5-10 giorni.
Esistono situazioni in cui è necessario effettuare una particolare terapia per ottenere un recupero funzionale completo dei movimenti della frattura. In questi casi è necessario seguire dei protocolli di “terapia funzionale”, mobilizzando precocemente l’articolazione, aiutandosi anche con speciali apparecchi, come nel caso della terapia funzionale sec. Delaire. Sempre maggior successo e consenso sta però riscuotendo negli ultimi anni la prescrizione di un percorso di fisioterapia analogamente a quanto accade per la riabilitazione dopo le fratture di altri distretti corporei.
Negli ultimi 5 anni le nuove tecnologie hanno completamente cambiato la chirurgia maxillo-facciale sia per quanto riguarda la diagnosi sia per la terapia. A livello diagnostico esistono tantissime procedure strumentali nuove, come la TC, la risonanza, la cine-risonanza. Esami mininvasivi come l’artroscopia e la endoscopia. Oggi esiste la possibilità di ricostruire immagini tridimensionali dello scheletro e possono essere creati modelli stereo-litografici dello scheletro, che riproducono il cranio del paziente in plastica con le stampanti 3D.
Per quanto riguarda la terapia oggi esistono mezzi di sintesi realizzati in materiali bio-compatibili che non devono essere rimossi dopo l’intervento e strumenti come i trapani a vibrazione che tagliano solamente l’osso senza ledere le strutture dei tessuti molli. Il navigatore permette al chirurgo di eseguire in maniera virtuale l’intervento chirurgico e controllare durante l’intervento stesso quanto programmato prima della procedura chirurgica. Permette inoltre al chirurgo di ” navigare” con la TC o la RMN, attraverso l’utilizzo di software dedicati, i margini fratturativi del paziente con un margine di errore inferiore ad 1 mm.
Talvolta è necessaria l'intubazione orotracheale per mantenere la pervietà delle vie aeree nei pazienti con emorragia, edema o lacerazioni tissutali maggiori. Può essere necessaria l'intubazione orotracheale per mantenere la pervietà delle vie aeree nei pazienti con emorragia, edema o lacerazioni tissutali maggiori. Il ricovero può durare da 2 a 3 giorni durante i quali possono comparire ecchimosi e gonfiori che si assorbiranno progressivamente nell’arco di 30-60 giorni.
| Fase | Azioni principali |
|---|---|
| Anamnesi ed esame obiettivo | Storia dell'evento, ispezione intra/extra-orale, palpazione, valutazione occlusione |
| Diagnostica strumentale | OPT, TC massiccio facciale, TC Cone Beam, ricostruzioni 3D |
| Trattamento iniziale | Antibiotici per fratture aperte, controllo vie aeree, gestione del dolore |
| Trattamento definitivo | Conservativo (immobilizzazione) o chirurgico (ORIF con placche e viti) |
| Riabilitazione | Dieta liquida/morbida, fisioterapia, controllo igiene orale, rimozione eventuale fissazione |
Il paziente traumatizzato maxillo facciale è sempre da valutare in un’ottica globale. Sapere a chi si mette in mano la propria salute è fondamentale per affrontare un intervento in piena serenità.
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