La regione anteriore del mascellare superiore, in maniera assai frequente, mostra vestibolarmente un’osso di spessore assai rarefatto. L'osso mascellare è un osso che completa tutta la struttura ossea centrale della faccia. Quindi; il passaggio nasale, il palato duro, i seni mascellari sinistro e destro e le orbite dei denti superiori. È il secondo osso facciale più grande. La mascella è composta da una parte principale confinante con nove ossa facciali e craniche. La posizione di questo osso è a metà faccia. Si posiziona da appena sotto la glabella, ovvero la parte della fronte che si trova tra gli occhi. Lungo entrambi i lati del naso e si unisce sotto la cavità nasale per formare la mascella superiore.
Oltre a ciò è un osso abbastanza irregolare formato da due metà. È unito al centro da una linea verticale che va dal setto nasale fino tra i due denti anteriori centrali. Spesso queste due metà vengono considerate due ossa e a volte un osso solo. Se tu provi a guardare l’osso mascellare dalla parte anteriore, potresti appunto notare la presenza di due proiezioni verticali su entrambi i lati della cavità nasale. Dove entrambe si alzano e si uniscono all’osso frontale. Ogni processo frontale ha un piccolo solco dove possiamo trovare il margine inferiore dell’orbita oculare.
Se ci spostiamo verso il lato destro e sinistro del nostro osso mascellare, proseguirà con l’osso dello zigomo. Invece provando a guardare la parte posteriore del nostro osso mascellare notiamo subito che essa è un po’ più complessa. Guardando lateralmente l’osso mascellare si può vedere il punto in cui le ossa lacrimali si uniscono con la superficie posteriore dell’osso mascellare. Inoltre affianco all’articolazione dell’osso lacrimale possiamo trovare ancora altri confini con le proiezioni orbitali delle ossa etmoidali e palatine. Come la superficie anteriore, anche la superficie posteriore vicino alla cavità oculare presenta la continuazione del margine infraorbitario.
La gran parte dei lavori (24) riconosce un disegno trasversale; a questi si aggiungono 3 studi di coorte retrospettivi e studi caso-controllo. Il campione complessivo consta di 3556 pazienti per 17.321 elementi dentari, dall’incisivo centrale al secondo premolare. Più della metà degli studi (15) sono stati condotti su popolazioni asiatiche, 6 su europei, 5 su americani e 3 su africani. Analizzando le evidenze disponibili, Rojo-Sanchis e colleghi hanno rilevato alcune indicazioni contraddittorie, per esempio sull’andamento del profilo osseo in senso corono-apicale. Da notare che, negli studi inclusi, gli autori hanno considerato due punti di repere radiografici, uno scheletrico - il margine della cresta vestibolare (facial bone crest) - e uno dentale - la giunzione smalto-cemento (cementoenamel junction).
L'osso della mascella e della mandibola può essere classificato in base alla sua qualità come tipo D1, D2, D3 e D4, prendendo in considerazione tre diverse caratteristiche del tessuto osseo: posizione, composizione e densità. Questa classificazione della qualità dell'osso è stata proposta nel 1988 da Carl E. Misch, un dentista americano riconosciuto in tutto il mondo per i suoi sforzi per migliorare l'implantologia come specialità. I quattro gruppi sono stati classificati in base alle caratteristiche macroscopiche dell'osso corticale e trabecolare. Mentre l'osso corticale tende a trovarsi sempre nelle stesse posizioni, l'osso trabecolare non è così coerente e può essere localizzato con un maggior grado di variazione.
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Le strutture interne ed esterne delle ossa mascellari e mandibolari sono note per essere diverse a seconda della loro posizione, il che è contemporaneamente dovuto alla loro diversa biomeccanica. Mentre la mascella ha un osso corticale sottile e una grande struttura trabecolare, la mandibola ha un tessuto osseo corticale più spesso e meno trabecolare. Anche le regioni anteriore e posteriore differiscono l'una dall'altra. L'osso più denso si trova di solito nella mandibola anteriore, seguita dalla mascella anteriore e dalla mandibola posteriore, con la mascella posteriore che ha l'osso meno denso. È stato riscontrato in letteratura che la posizione (e quindi la composizione dell'osso) influisce anche sulla sopravvivenza dell'impianto.
La densità ossea può essere misurata con una scala quantitativa di densità ossea utilizzando la tomografia computerizzata (scala Hounsfield). Su una scala Hounsfield, l'osso D1 misura 1250 unità o più. La sua nutrizione dipende dal periostio a causa di un numero inferiore di vasi sanguigni. La sua densità può essere misurata da 850 a 1250 sulla scala Hounsfield per il D2. Sulla scala Hounsfield, 350 e 850 unità indicano l'osso D3. Può essere letto da 150 a 350 unità su una scala Hounsfield per l'osso D4.
L’imaging del massiccio facciale utilizza tecniche bidimensionali e tridimensionali per delineare la complessa anatomia ossea e dei tessuti molli. Utile per la valutazione del tavolato osseo superficiale (es. Gómez Roselló E et al.). Per identificare, in una fase preventivo-diagnostica, tutte quelle condizioni che, dal punto di vista ORL costituiscono una controindicazione assoluta o relativa all’elevazione del seno mascellare sono utili specifiche indagini radiologiche tridimensionali quali una TC o una CBCT, che allo stato attuale delle conoscenze è più indicata per la riduzione della dose assorbita dal paziente. (Ludlow et al.).
Tra le procedure chirurgiche preimplantari proposte per ripristinare il volume osseo perso, la chirurgia del seno mascellare ha dimostrato di essere una procedura con elevata predicibilità clinica. In caso di atrofie di minore entità con altezza della cresta ossea residua superiore ai 4 mm, si può procedere con una tecnica meno invasiva che comporta un approccio crestale descritto per la prima volta da Summers (osteotome technique). Nella fase di pianificazione chirurgica occorre considerare, oltre alla conoscenza dell’anatomia e della fisiologia del seno mascellare, eventuali patologie naso-sinusali, che devono essere diagnosticate pre-operatoriamente e in alcuni casi valutate in collaborazione con uno specialista otorinolaringoiatra.
Una corretta tecnica anestesiologica è un prerequisito fondamentale per un’efficace procedura chirurgica e prevede un’infiltrazione lenta, (velocità di 1 ml/min), profonda, che non deve distendere i tessuti alterando la morfologia del fornice, al fine di ottenere una maggior efficacia e durata dell’effetto anestetico. Il farmaco di prima scelta è l’articaina cloridrato 4% con adrenalina 1.100.000 che ha un tempo di latenza di circa 2 minuti (Costa et al. 2005). Normalmente 2 tubofiale da 1.8 cc iniettate in un tempo di 2 minuti per tubofiala sono sufficienti per ottenere l’effetto desiderato.
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L’estensione dell’incisione deve anticipare eventuali manovre di rigenerazione ossea che il chirurgo potrà mettere in atto durante l’intervento e come concetto generale deve essere più ampio della proiezione del seno mascellare nella parete ossea vestibolare della maxilla. È opportuno ricordare che mediante l’elevazione del seno mascellare non vengono alterati i rapporti ossei intermascellari. La prima è consigliata in presenza di denti naturali esenti da malattia parodontale e si conclude con una tecnica micro-chirurgica di sutura. Una volta evidenziato il piano osseo si potranno distinguere una porzione corticale che si presenterà esente da sanguinamento, mentre le zone con midollare sottostante sanguineranno. Questa manovra ridurrà il sanguinamento.
L’antrostomia può essere agevolmente eseguita, sotto abbondante irrigazione di soluzione fisiologica refrigerata, mediante un manipolo dritto ad alta velocità (40.000 giri/minuto) e fresa al carburo di tungsteno di diametro ISO 1.8; quando in prossimità della membrana del seno il colore della membrana stessa comincia a trasparire, virando verso il blu, è suggerito utilizzare una fresa diamantata di grana media ISO 1.8 che risulta meno traumatica in caso di accidentale contatto con la sottile membrana sinusale. Per eseguire l’antrostomia è possibile utilizzare una tecnica piezoelettrica che riduce la possibilità di perforazioni accidentali (Vercellotti et al.).
L’osso autologo è sempre stato considerato il gold standard dei materiali da innesto per le capacità osteogenetiche, osteoinduttive e osteoconduttive e per questa ragione consigliato durante il periodo di sviluppo della tecnica. Allo stato attuale delle conoscenze non esistono differenze statisticamente significative tra l’utilizzo dei biomateriali e dell’osso autologo in termini di sopravvivenza implantare. Tuttavia quando si valuta l’efficacia dei materiali da innesto è impossibile ignorare che la superficie implantare ruvida giochi un importante ruolo sul risultato clinico finale.
I risultati istologici evidenziano che le particelle del biomateriale residuo non sono mai a contatto diretto con la superficie implantare, ma sono circondate ed interconnesse tra loro da osso vitale (bone bridging). Nell’ultimo decennio abbiamo assistito all’introduzione delle biotecnologie, rappresentate dall’utilizzo delle proteine morfogenetiche imbibite in una matrice di collagene e dai fattori di crescita ricombinanti. Ad oggi in Italia non sono stati registrati per l’uso clinico ed inoltre il loro utilizzo presenta alcuni aspetti negativi rappresentati da: costi elevati, presenza di osso immaturo nelle fasi precoci di guarigione dell’innesto e riassorbimento dell’innesto stesso.
Per diminuire il riassorbimento dell’innesto è stato proposto di aggiungere una certa quantità di particolato di osso omologo con promettenti risultati clinici, oppure xenoinnesti con un’elevata stabilità dimensionale. L’utilizzo dei fattori di crescita ricombinanti in associazione ad osso bovino deproteinizzato ha mostrato buoni risultati per quanto riguarda la guarigione dei tessuti molli e un miglioramento della guarigione dell’innesto. Per quanto riguarda i fattori di crescita omologhi alcuni lavori scientifici hanno evidenziato un effetto positivo anche a livello dei tessuti duri; per contro recenti revisioni sistematiche hanno associato l’effetto positivo soprattutto per quanto riguarda la guarigione dei tessuti molli.
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L'impatto della qualità dell'osso nell'implantologia si riflette in tutto il processo di posizionamento dell'impianto, con fattori come la sua forza, il modulo di elasticità, la percentuale di contatto osso-impianto e la tensione intorno a un impianto funzionante che influenzano direttamente i tassi di successo. Ognuno di questi tipi ha un diverso approccio chirurgico consigliato, compreso il piano di trattamento, le caratteristiche e il design dell'impianto, il protocollo chirurgico, la guarigione e i tempi di carico progressivo. Questi cambiamenti nella comprensione delle differenze tra i tipi di osso hanno migliorato notevolmente la prevedibilità degli impianti.
È stato dimostrato come non vi siano differenze statisticamente significative in impianti posizionati simultaneamente all’elevazione o ad innesto consolidato. Anche in assenza di perforazioni, è consigliabile inserire una membrana riassorbibile non cross-linked per evitare, durante la compattazione dell’innesto, che alcune particelle di biomateriale possano creare delle microperforazioni. Alcuni studi clinici hanno suggerito che il posizionamento di una membrana riassorbibile sull’antrostomia determini una percentuale di osso vitale superiore ed un successo implantare più elevato rispetto ai siti in cui non veniva posizionata la membrana, mentre altri lavori non evidenziano differenze statisticamente significative.
Molto spesso capita che persone si fratturino l’osso dello zigomo o l’osso mascellare. Di solito sono causati da cadute, incidenti stradali o aggressioni violente (es. risse). Tra l’altro il 25% delle fratture facciali coinvolge l’osso mascellare e le fratture di quest’osso con spostamento possono essere pericolose per la vita. In base a come è grave la lesione della mascella il trattamento varia. Potrebbe anche richiedere un intervento di chirurgia, a seconda dell’estensione della lesione. In caso la lesione fosse minima può guarire da sola mentre la mascella è immobilizzata. Invece se sono presenti più fratture dell’osso mascellare o addirittura l’osso è spostato possono richiedere una riparazione chirurgica.
Il medico cura la frattura e lo spostamento di essa (in caso è presente solo una lesione leggera) semplicemente avvolgendo una fasciatura intorno alla testa e sotto il mento per impedire di aprire la mascella. Farmaci antinfiammatori possono attenuare il dolore e il gonfiore. Quando la rottura è grave potrebbero servire fili e bande elastiche per tenere la dentatura in posizione. Recuperare la masticazione e la totale mobilità della dentatura richiederà un po’ di tempo.
Nella fase di pianificazione chirurgica occorre considerare, oltre alla conoscenza dell’anatomia e della fisiologia del seno mascellare, eventuali patologie naso-sinusali, che devono essere diagnosticate pre-operatoriamente e in alcuni casi valutate in collaborazione con uno specialista otorinolaringoiatra. Al fine di identificare, in una fase preventivo-diagnostica, tutte quelle condizioni che, dal punto di vista ORL costituiscono una controindicazione assoluta o relativa all’elevazione del seno mascellare sono utili specifiche indagini radiologiche tridimensionali quali una TC o una CBCT.
La prospettiva di un intervento odontoiatrico come l’innesto osseo può sembrare scoraggiante. Molti pazienti, quando si trovano di fronte a una situazione che richiede un innesto osseo, si sentono in ansia, preoccupati per il dolore, i tempi di recupero e le possibili complicazioni. Tuttavia, conoscere meglio il processo, le opzioni disponibili e le cure specifiche per ogni situazione può fare una grande differenza nel modo in cui si affronta questa scelta.
| Tipo osso | Localizzazione tipica | Scala Hounsfield | Caratteristiche cliniche |
|---|---|---|---|
| D1 | Mandibola anteriore | ≥1250 | Corticale densa, alta stabilità iniziale, chirurgia conservativa |
| D2 | Mandibola anteriore/posteriore, mascella anteriore | 850-1250 | Corticale porosa, buona vascolarizzazione |
| D3 | Mascella anteriore/posteriore, mandibola posteriore | 350-850 | Struttura porosa, meno BIC, alta vascolarizzazione |
| D4 | Mascella posteriore | 150-350 | Trabecolare, assenza di corticale, sfide implantologiche |
Per i pazienti che devono affrontare un innesto osseo nella mascella superiore, può essere confortante sapere che queste procedure sono ben consolidate e che esistono soluzioni specifiche per ogni situazione. Parlare apertamente con il proprio dentista riguardo a preoccupazioni, dubbi e aspettative è il primo passo per affrontare il trattamento con serenità.
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