La parodontite o malattia parodontale, nota volgarmente come piorrea, è una malattia multifattoriale caratterizzata da un’infezione batterica che colpisce il parodonto, cioè l’insieme di strutture preposte a sostegno degli elementi dentali. La risposta infiammatoria causata dall’infezione provoca la distruzione di tali strutture di sostegno e, in mancanza di un trattamento adeguato e tempestivo, porta inevitabilmente nel tempo alla perdita dei denti.
La parodontite, o malattia parodontale, è una patologia infiammatoria cronica multifattoriale del tessuto parodontale causata da specifici microrganismi batterici contenuti nella placca dentale. L’infezione parodontale è provocata dalla presenza di diversi ceppi di popolazioni batteriche e virus che vanno ad alterare il microbiota del cavo orale, provocando l’infiammazione. Tra questi si ricordano: Actinobacillus, Actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia e Porphyromonas gingivalis.
Inizialmente si presenta spesso come una gengivite, reversibile e contraddistinta da sanguinamento, gengive gonfie e dolore. Se non trattata, può progredire in parodontite, irreversibile, comportando perdita di attacco e di supporto osseo. La progressione della patologia può condurre a un’estesa perdita ossea e all’edentulia, condizione in grado di compromettere la masticazione, l’estetica, la qualità della vita dei pazienti e la fiducia in se stessi.
La predisposizione allo sviluppo di tale malattia è genetica, ed è per questo che si parla di familiarità della patologia e si consiglia di iniziare la prevenzione in età molto precoce. Fumo: Il fumo di tabacco è un fattore di rischio significativo per la parodontite.
Studi epidemiologici hanno dimostrato che la malattia parodontale aumenta il rischio di uno scarso controllo glicemico e di complicanze nei pazienti affetti da diabete mellito, e che un adeguato trattamento della patologia migliora il controllo glicemico nei pazienti affetti da diabete di tipo 2. La parodontite è anche associata a malattie cardiovascolari e a problemi gestazionali. Esistono, infine, evidenze scientifiche che correlano la parodontite a infezioni polmonari nosocomiali, ad alcuni tipi di tumore e all’artrite reumatoide.
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L’approccio corretto prevede l’inquadramento del paziente seguendo le linee guida stabilite nel “Consensus report of workgroup 4 of the 2017” che ha proposto la nuova “Classification of Periodontal and Peri Implant Diseases and Conditions”. Il paziente viene studiato e stabilito il “grading” e lo” staging”. Per grading si intende il tasso di progressione della parodontite, la risposta alla terapia standard e il potenziale impatto sulla salute sistemica. Lo staging invece intende classificare la gravità e l’estensione della malattia di un paziente in base alla quantità misurabile di tessuto distrutto e/o danneggiato a seguito della parodontite, valutando i fattori specifici che possono portare alla gestione del caso a lungo termine.
Per completezza diagnostica oggi è opportuno, se non indispensabile, eseguire uno studio genetico e microbiologico riguardante lo stato di salute parodontale. Questo permetterà di orientare la scelta terapeutica verso la migliore soluzione a seconda dei risultati e della condizione di salute del paziente. Metodo di valutazione clinica per la diagnosi della malattia parodontale, che consiste nella misurazione della profondità delle tasche gengivali, attorno alle pareti di ogni singolo dente.
La terapia di tale malattia, classicamente, è suddivisa in tre fasi: preparazione iniziale (o terapia causale), approccio chirurgico e terapia parodontale di sostegno. La preparazione iniziale consiste nella rimozione degli agenti patogeni dalla superficie dentale, radicolare e dall’epitelio sulculare e nell’eliminazione dei fattori ritentivi di placca con lo scopo di ridurre lo stato infiammatorio della sede interessata. L’approccio chirurgico si rivela necessario qualora la terapia iniziale non sia stata sufficiente a ripristinare uno stato di salute parodontale ottimale. La terapia parodontale di sostegno consente di monitorare il paziente nel tempo e di verificarne le condizioni di igiene orale domiciliare, nonché di rimuovere depositi di placca e tartaro che sfuggono al controllo del paziente stesso, allo scopo di prevenire l’insorgenza di nuovi fenomeni flogistici.
Il laser, grazie al modo in cui interagisce con i tessuti parodontali e perimplantari, ha largamente dimostrato la sua efficacia come coadiuvante della terapia parodontale classica. Il laser, come approccio combinato all’imprescindibile terapia classica di scaling e root planing, ha dimostrato vantaggi clinici e procedurali non trascurabili. Uno degli aspetti più significativi dell’impiego del laser nella terapia parodontale è quello battericida.
Nel corso degli anni, diversi studi hanno dimostrato il valore della terapia meccanica classica nella rimozione degli agenti flogistici sia sopra sia sottogengivali ed è stato notato che la presenza dei batteri patogeni diminuiva così dell’86-99%. L’introduzione del laser, in associazione alla terapia meccanica, ha migliorato ulteriormente questo risultato, eliminando completamente alcuni ceppi batterici responsabili della parodontite. In aggiunta, i siti trattati con il laser presentano una ricolonizzazione batterica più lenta rispetto ai siti trattati con la sola terapia meccanica.
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Tale fenomeno pare associato, oltre che alla migliore decontaminazione offerta dallo strumento laser, alla formazione, durante la terapia parodontale laser assistita, di un coagulo nel sito trattato, che fornirebbe un sigillo, ovvero una chiusura fisica della tasca, impedendo nuovamente l’ingresso di batteri. La funzione più importante del laser è però un’altra: quella di preservare e rigenerare il parodonto, ovvero l’insieme delle strutture che sostengono il dente.
La terapia fotodinamica prevede l’utilizzo di un laser a diodi a bassa potenza e di coloranti fotosensibili. Data la grande affinità del laser con i pigmenti, infatti, è possibile potenziarne l’effetto battericida irrigando il sito da trattare con fotosensibilizzatori come blu di metilene, verde di indocianina, cloruro di fenotiazina e blu di toluidina. Tali agenti contribuiscono ad abbattere ulteriormente la carica batterica presente poiché si legano alle cellule bersaglio batteriche e, una volta irradiati dalla luce laser a una specifica lunghezza d’onda, in presenza di ossigeno, subiscono una transizione da uno stato di bassa energia a uno stato eccitato.
In questo modo vengono rilasciati ossigeno singoletto e altri prodotti molto reattivi tossici per le cellule batteriche. L’ossigeno singoletto, prodotto a partire dall’ossigeno nel suo stato fondamentale di tripletto e sempre presente nella maggior parte dei tessuti biologici, porta rapidamente alla morte cellulare, sia per necrosi sia per apoptosi, in dipendenza dalla modalità di azione e dalla localizzazione subcellulare del fotosensibilizzatore.
La tecnica LANAPTM fu descritta nel 1997 da R. Gregg e D. McCarthy e fu validata dagli studi di R. Yukna, il parodontologo che condusse una ricerca per la FDA che confermò, con preparati istologici, la possibilità di ottenere una rigenerazione del legamento parodontale con il trattamento mediante il laser Nd:YAG 1064 nm. Con la tecnica LANAPTM viene rimosso il tessuto di granulazione e il tessuto sulculare infetto senza compromissione né delle superfici dentali/implantari, né del tessuto connettivo sottostante, che anzi ne risulta migliorato.
Ne consegue una riduzione della profondità di sondaggio, della mobilità dentale e un miglioramento del livello di attacco clinico. Successivamente L.V. Tilt pubblicò il primo lavoro dove dimostrò che la tecnica LANAPTM consente la riduzione della perdita dentale a lungo termine, con risultati sovrapponibili agli altri metodi di chirurgia parodontale invasivi.
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Altra potenzialità terapeutica offerta è sicuramente l’effetto biostimolante, ossia la capacità di indurre nei tessuti irradiati una duplicazione cellulare più rapida senza che si verifichino alterazioni di tipo strutturale e/o funzionale. Non è ancora del tutto chiaro il meccanismo di azione della biostimolazione, ma la teoria più accreditata è che il laser possa indurre un incremento dell’attività mitocondriale con conseguente produzione aumentata di ATP (Adenosintrifosfato) endocellulare nelle cellule irradiate rispetto a quelle non irradiate con conseguente velocizzazione della duplicazione cellulare.
Il laser ha il grande vantaggio di penetrare in profondità in modo delicato e, quindi, con una ridotta invasività rispetto alla terapia chirurgica. Il trattamento laser causa solo piccoli traumi a denti e gengive e ciò garantisce tempi di guarigione ridotti rispetto agli interventi chirurgici. Visto che la cura laser è molto precisa, questa tecnologia può essere usata per preservare le parti sane dei denti mentre si rimuovono le carie.
Il laser apporta una significativa riduzione dell’edema post-trattamento aumentando il comfort del paziente. Grazie alle capacità antiflogistiche del laser che aumentano la velocità di circolo ematico, l’ausilio del Nd:YAG apporta una significativa riduzione dell’edema post-trattamento aumentando il comfort del paziente.
Il laser è una terapia non chirurgica e può essere effettuata anche senza l’anestesia. Mentre la decontaminazione laser è praticamente indolore. Anche senza l’anestesia il paziente potrebbe avvertire semplicemente del calore nella zona trattata. Inoltre, come spiegato in precedenza, il laser ha un effetto antalgico, quindi riduce il dolore post-operatorio rispetto alla terapia tradizionale.
Questi protocolli prevedono, nella pratica, che la fibra Laser venga inserita nella tasca parodontale e attivata con un movimento oscillatorio lungo il perimetro della tasca per un’irradiazione completa. Nella pratica la fibra Laser viene inserita nella tasca parodontale e attivata con una movimento oscillatorio lungo il perimetro della tasca per un’irradiazione completa.
Con gli ultrasuoni si disgrega il tartaro sottogengivale. La seconda fase del procedimento prevede l’uso del Laser per la disinfezione completa della tasca parodontale. La tasca parodontale è un ricettacolo, non solo di tartaro, ma in particolare del biofilm batterico che aderisce alle pareti della tasca ovvero alla gengiva interna e alla radice del dente. L’irradiazione laser determina una completa eradicazione ed eliminazione dei batteri sottogengivali, permettendo insieme alla levigatura radicolare la guarigione gengivale e la riduzione dell’infiammazione.
Il numero di sedute necessarie dipende dalla gravità della parodontite e dalla risposta del paziente al trattamento. I risultati della terapia laser per la parodontite possono variare da paziente a paziente. Tuttavia, molti pazienti notano un miglioramento significativo dei sintomi entro poche settimane dal trattamento.
Il laser ad erbio: con una lunghezza d’onda di 2940 nm, può rimuovere la placca batterica e il tartaro in modo preciso e delicato, senza danneggiare i tessuti sani anche quando agisce sotto le gengive. I laser a diodi e a neodimio: sono perfetti per il trattamento delle tasche parodontali perché hanno entrambi un’alta capacità di penetrazione nei tessuti molli e duri. Nelle Tabelle 5 e 6 vengono riportati i parametri suggeriti rispettivamente per decontaminazione parodontale e perimplantare con laser Nd:NanoYAG 1064 nm, attualmente il laser al Neodimio più performante.
La chirurgia di rigenerazione dell’osso va effettuata solo nei pazienti che hanno raggiunto una buona consapevolezza e motivazione sui presidi consigliati per mantenere una buona igiene orale domiciliare. Si svolge con una seduta ambulatoriale in anestesia locale della parte interessata. Il chirurgo interviene nella zona affetta da perdita dell’osso: attraverso un lembo (una piccola incisione sulla gengiva) accede al sito interessato e ricostruisce l’osso perduto tramite inserimento di osso autologo (dello stesso paziente) o sintetico, biomateriali e l’uso di membrane che favoriscono la rigenerazione dell’osso stesso.
La rigenerazione ossea guidata non sempre richiede la rimozione di osso da qualche altra parte del corpo. Molte opzioni utilizzano membrane come barriere, proteine che stimolano i tessuti o gel con fattori di crescita bioattivi. Di tanto in tanto sono necessarie procedure di innesto osseo, innesti ossei possono essere da proprio osso, da banche dei tessuti o materiali sintetici. L'obiettivo di ciascuna di queste opzioni di trattamento è quello di stimolare il corpo a rigenerare nuovo tessuto osseo o mantenere lo spazio perche’ l'osso si possa rigenerare.
Nella rigenerazione dell’osso e della gengiva su denti naturali, si utilizzano delle membrane in collagene che sono come dei foglietti che si adattano alla parte da trattare e che si riassorbono ovvero scompaiono da soli grazie agli enzimi che abbiamo nelle gengive. A rigenerazione completata il lembo sarà chiuso con dei punti di sutura e il paziente sarà messo in un protocollo post operatorio.
La malattia parodontale ha un andamento subdolo e asintomatico nella maggior parte dei casi, ma i danni che ne derivano sono importanti e debilitanti (anche costosi). In caso di malattia parodontale la completa guarigione può considerarsi avvenuta quando il processo infiammatorio è stato eliminato in maniera stabile per un periodo di tempo di almeno 6/8 mesi. La completa guarigione tuttavia non mette al riparo dalla possibilità che la malattia parodontale possa ripresentarsi in futuro in zone già trattate o in altri siti.
La chirurgia di rigenerazione dell’osso va effettuata solo nei pazienti che hanno raggiunto una buona consapevolezza e motivazione sui presidi consigliati per mantenere una buona igiene orale domiciliare. Il risultato finale e la stabilità del risultato ottenuto sono dipendenti anche dalla cura dell’igiene orale domiciliare. Ultimata la fase attiva della terapia parodontale non chirurgica, le gengive hanno un tempo di guarigione epiteliale e connettivale di circa 2 mesi. Durante i 2 mesi, il paziente deve avere un’igiene orale domiciliare scrupolosa e attenersi esattamente alle indicazioni di igiene che vengono date dall’Igienista Dentale per permettere una corretta guarigione. Alla scadenza dei 2 mesi, bisogna ripetere la valutazione parodontale.
Il giudizio dei nostri pazienti sulla terapia al laser per piorrea sono molto positivi. I pazienti sono in grado di ritornare al lavoro lo stesso giorno e la maggior parte riferiscono dolore minimo o nullo. Il laser si sta sempre più diffondendo nel panorama odontoiatrico, anche grazie alla possibilità di poter acquistare un dispositivo di piccole dimensioni, molto più gestibile all’interno di uno studio odontoiatrico e con prezzi maggiormente accessibili. Il laser sposa la tecnologia con il progresso ed eleva la qualità operativa che, insieme con la soddisfazione del paziente, rappresenta la chiave per il successo terapeutico.
La terapia laser, come coadiuvante della terapia meccanica, consente di ridurre la necessità di terapia chirurgica, il tempo di trattamento e il rischio di batteriemia e recidive infettive; è estremamente preciso, consente di ridurre l’utilizzo di anestetici, accelera il processo di guarigione dei tessuti parodontali e perimplantari, offrendo un più rapido decorso operatorio e un migliore comfort per il paziente. Una volta che un dente è stato perso l'osso mascellare di supporto si riassorbira’ nel tempo. Tuttavia semplici tecniche sono ora disponibili per far ricrescere l'osso perduto, fornire “alloggio” osseo per impianti dentali o per migliorare l'estetica sotto un ponte fisso.
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