La perimplantite è un processo infiammatorio, che colpisce i tessuti intorno all’impianto osteointegrato portando ad una perdita ossea periimplantare. Inoltre, si ha infiammazione dei tessuti molli. Le specie batteriche coinvolte, spesso anaerobie, sono le stesse tipicamente riscontrate nei casi di parodontite1, 2. La diffusione delle citochine pro-infiammatorie rilasciate dal sistema immunitario nella zona perimplantare infetta porta a una cascata di segnali che determina l’attivazione degli osteoclasti prossimali nell’osso alveolare3, portando al riassorbimento della matrice minerale perimplantare4, 5. Non intervenendo tempestivamente sull’infezione e sul processo infiammatorio, l’erosione si estende progressivamente portando all’esposizione del corpo implantare; nei casi più gravi, si ha la perdita dell’impianto per mancanza di sostegno da parte della struttura ossea circostante. Il difetto osseo perimplantare può essere comunque causa di diversi inconvenienti successivi: il paziente non potrà detergerlo correttamente con le manovre domiciliari, la cavità ossea potrà favorire la recidiva della perimplantite a causa dell’ecosistema microbico in essa presente. Inoltre, l’assenza di un adeguato supporto osseo al tessuto molle contiguo può impedire la corretta formazione del sigillo perimplantare, favorendo altresì la recidiva della patologia.
Purtroppo, il difetto osseo perimplantare decontaminato non è in grado di rigenerare in modo autonomo, ed è necessario intervenire a livello chirurgico. A questo fine, sono state proposte e adottate varie tecniche di chirurgia rigenerativa6. Ad oggi non esiste consenso unanime e condiviso su quale sia il miglior protocollo da adottare. L’apertura di un lembo al fine di rendere ottimale la decontaminazione sia dei tessuti biologici che della superficie implantare è sicuramente condiviso come concetto generale. A seguire una rigenerazione ossea che preveda l’innesto di biomateriali nel difetto osseo alveolare, che possa facilitare la rigenerazione dell’osso del paziente. Una rigenerazione corretta prevede sempre che si ottenga una guarigione ottimale dei tessuti molli, se ciò avviene, seguono, nella zona innestata, I) una fase di angiogenesi e infiltrazione di progenitori mesenchimali, (II) il rimodellamento dell’innesto e la formazione di nuovo tessuto osseo, (III) la stabilizzazione dei tessuti.
Tra i sostituti ossei che possono essere impiegati, quelli derivati da tessuto osseo di mammifero sono una valida opzione7, data la somiglianza morfologica e di composizione della componente minerale del tessuto osseo tra le diverse specie. Le modalità di rimozione degli antigeni dal tessuto osseo di origine sono molteplici. I trattamenti enzimatici mirano a non alterare la componente minerale ossea e, possibilmente, a conservare all’interno dell’innesto il collagene di tipo I, una proteina strutturale che favorisce la migrazione delle cellule del paziente nell’innesto osseo. Nel caso di trattamenti di natura termica, l’impiego di temperature di qualche centinaio di gradi mira all’eliminazione dell’intera componente organica presente, comprese il collagene. Nel caso in cui le condizioni cliniche portino a preferire innesti con cinetiche di riassorbimento più lente è possibile utilizzare i sostituti ossei ottenuti attraverso il processo di eliminazione degli antigeni di tipo termico, che rallenta il riassorbimento del biomateriale pur garantendone una buona capacità di osteoconduzione. Le diverse meta-analisi che hanno analizzato gli studi oggi disponibili sul trattamento chirurgico rigenerativo della perimplantite concludono che, al momento, vi è una mancanza di evidenze scientifiche per determinare quale sia la tipologia preferibile di biomateriale da utilizzare11-13.
Il caso in esame riguarda una paziente di 53 anni, fumatrice, che si presentava all’osservazione per il consueto controllo periodico lamentando sanguinamento e dolore gengivale durante le manovre di igiene orale a livello di due impianti situati in posizione 4.6 e 4.7. A seguito dell’esecuzione di una CBCT per altri motivi si è potuto evidenziare un marcato riassorbimento osseo perimplantare (Fig. 1). Come si può osservare durante la chirurgia (Fig. 3) l’esposizione della superficie implantare è superiore al 50%. In entrambe le fixture con un maggior coinvolgimento in posizione 4.6. Il sostituto osseo in granuli (0,5-1 mm) di origine equina è reso non antigenico per via termica; la sua porosità gli permette di agire come substrato adeguato all’infiltrazione dei vasi sanguigni e degli elementi cellulari provenienti dall’osso del paziente e la conseguente colonizzazione da parte del tessuto osseo endogeno. La membrana (25 x 25 x 0.2 mm) è composta di collagene naturale di tipo I estratto da tendine d’Achille equino e, secondo i principi della GBR, viene posizionata per evitare l’infiltrazione dell’innesto da parte delle cellule dei tessuti molli connettivali. La paziente forniva il proprio consenso informato. La paziente è stata sottoposta 5 giorni prima dell’intervento a una igiene orale professionale al fine di risolvere la condizione infiammatoria relativa alla mucosa e predisporre la zona perimplantare all’intervento per la rigenerazione ossea, ottenendo uno stato ottimale dei tessuti molli, compatibilmente con la patologia in atto (Fig. 2). Si è prescritta una terapia antibiotica con amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin, Glaxo-SmithKline, Verona, Italy) tre giorni prima della chirurgia ogni 12 ore e per i successivi 8-10 giorni. Il ponte cementato e i monconi implantari sono stati rimossi per procedere all’apertura del lembo mucoperiosteo ed esporre totalmente gli impianti e la superficie ossea; l’esame clinico confermava l’entità del riassorbimento osseo già osservata all’esame radiografico (Fig. 3). Una volta rimosso il tessuto granulomatoso sviluppatosi intorno agli impianti (Fig. 4), si è eseguito un debridement perimplantare con conseguente rimozione meccanica delle spire esposte. La superficie dell’impianto è stata ripulita con air polishing, polvere di glicina e lucidatura finale (Fig. 5). Il letto osseo perimplantare è stato cruentato per stimolare l’angiogenesi e l’integrazione con l’innesto. Il granulato, precedentemente idratato, è stato innestato nel difetto osseo a coprire le spire della superficie esposta di entrambi gli impianti fino a ripristinare il profilo osseo originale (Fig. L’innesto è stato protetto con due membrane, opportunamente sagomate e forate per adattarsi attorno a ciascun impianto (Fig. 7). L’operazione è terminata con la sutura dei lembi gengivali tramite filo in poliammide non riassorbibile (Monomyd 4-0, Butterfly, Cavenago) e il posizionamento di due viti di guarigione (Fig. 8). La sutura è stata rimossa a 12 giorni dall’atto chirurgico. Una radiografia di controllo al termine dell’intervento ha confermato l’effettivo ripristino dei volumi ossei perimplantari (Fig. 9). Durante il periodo di guarigione e ai successivi controlli, non si sono osservati segni di sofferenza gengivale (Fig. 10). La paziente non ha lamentato alcuna sintomatologia spontanea o evocata. Al controllo a 3 mesi, l’esame radiografico mostrava il mantenimento dei profili ossei perimplantari (Fig. 11). Al controllo a 15 mesi dall’intervento la paziente non lamenta alcuna sintomatologia e il sanguinamento durante le manovre di igiene orale è scomparso. Eseguita una rx endorale di controllo, si nota un mantenimento ottimale dei livelli ossei e una completa stabilità del contesto perimplantare (Fig. Fig. 1 - CBCT in sezione laterale. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. La massima riduzione dello stato infettivo ed infiammatorio dei tessuti perimplantari è condizione necessaria per procedere all’intervento GBR. La strategia di pulizia perimplantare e disinfezione si è rivelata soddisfacente non avendo riscontrato recidive nel trascorso post-operatorio. Entrambi i biomateriali sono di origine equina. Gli esami radiografici eseguiti al controllo a 3 e a 15 mesi dall’intervento e i sondaggi parodontali hanno permesso di osservare uno stato pressoché stabile del profilo osseo rigenerato, l’assenza di difetti e il mantenimento del sigillo perimplantare. In assenza di biopsie e analisi istologiche non è possibile determinare la frazione di osso endogeno di nuova formazione rispetto al sostituto osseo di origine equina, e determinare il grado di neo-osteointegrazione. Nonostante sia noto come il totale riassorbimento di innesti ossei bovini trattati termicamente possa richiedere anni8, la cinetica di sostituzione per la formulazione equina adottata in questo caso studio deve tuttora essere determinata. In particolare, sarà interessante seguire il follow-up a lungo termine per determinare l’eventuale mantenimento del profilo osseo e il perdurare del sostegno al tessuto gengivale. Nonostante la membrana in collagene offra una barriera limitata nel tempo rispetto a membrane a più lunga permanenza, anche se riassorbibili (quali, ad esempio, quelle di pericardio equino) non sono emerse problematiche relative all’infiltrazione di cellule connettivali. Al contrario delle membrane non riassorbibili (ad es., politetrafluoroetilene espanso), l’uso di una membrana in collagene idrolizzabile ha evitato di eseguire un nuovo intervento per la rimozione della stessa e di disturbare il processo rigenerativo osseo.
Tamura N., Ochi M., Miyakawa H. & Nakazawa F. & Statistical references hanno esplorato la flora batterica associata alla peri-implantite e altre fonti rilevanti per la comprensione microbiologica della patologia. Le meta-analisi attuali indicano che non esiste consenso unanime sul miglior biomateriale da utilizzare, evidenziando la necessità di personalizzare la terapia in base al difetto osseo e alle condizioni del paziente11-13. La chirurgia rigenerativa peri-implantare è una delle strategie fondamentali per arrestare l’infezione e ricostruire l’osso perduto, con la GBR che rappresenta la metodologia di base per la creazione di uno spazio protetto per la formazione di nuovo tessuto osseo.
La rigenerazione ossea guidata (GBR) comprende il posizionamento di membrane per impedire l’infiltrazione di cellule dei tessuti molli e per dare spazio alla formazione di nuovo osso. Il principio di base della rigenerazione ossea guidata prevede il posizionamento di barriere meccaniche sopra l’innesto di osso autologo ed eterologo, che in gergo vengono chiamate “membrane”, per arginare i coaguli di sangue e per fornire uno spazio idoneo alla formazione di nuovo tessuto osseo. Ad oggi sono disponibili diverse tipologie di membrane con caratteristiche diverse tra loro e si distinguono in due macrocategorie: membrane non riassorbibili e membrane riassorbibili. Se hai problemi dentali che desideri risolvere affidandoti a uno degli esperti di riferimento nel settore, prenota una valutazione personalizzata con il Dott. Lo Staff di Odontoiatria FQ, capitanato dal Dott.
La terapia rigenerativa implantare è una procedura complessa che richiede un approccio multidisciplinare tra implantologo, parodontologo, igienista dentale, radiologo e laboratorio odontotecnico. La gestione dei tessuti molli è cruciale: una gengiva spessa e robusta intorno all’impianto crea un sigillo biologico più efficace contro i batteri, per cui spesso si associa un piccolo innesto di tessuto connettivo. Dopo l’intervento, la corona viene rimossa per facilitare la pulizia e viene riposizionata con attenzione dopo la guarigione. I tempi di guarigione per l’innesto osseo variano in genere da 3 a 6 mesi, con controlli e igiene professionale ogni 3-6 mesi per monitorare lo stato dell’impianto e prevenire recidive.
Quando il difetto osseo è esteso e poco contenitivo, può essere utile una terapia resettiva che comprende la pulizia approfondita delle spire implantari, la modifica della superficie ruvida esposta (implantoplastica) e l’adattamento dei tessuti gengivali. In pratica, si trasforma una porzione dell’impianto in una superficie liscia e si riduce la profondità delle tasche, facilitando la pulizia e la gestione dell’infiammazione. I limiti della rigenerazione includono casi in cui la perdita ossea è troppo ampia o l’impianto è mobile; in tali condizioni la rimozione dell’impianto (explantazione) può essere la scelta più sicura, spesso con possibilità di inserire un nuovo impianto nella stessa seduta tramite chirurgia guidata dinamica.
Le fasi chiave includono valutazione dell’igiene orale, decontaminazione della superficie implantare, innesto osseo, applicazione di membrana e sutura, seguite da un rigoroso mantenimento. I protocolli diagnostici e terapeutici includono la valutazione clinica, la sondaggio peri-implantare, l’imaging radiografico e l’eventuale analisi microbiologica in casi selezionati. La gestione integrata della perimplantite richiede un team multidisciplinare e un programma di mantenimento robusto per mantenere i tessuti sani nel lungo periodo.
La strategia di pulizia perimplantare e disinfezione si è rivelata soddisfacente non avendo riscontrato recidive nel trascorso post-operatorio. Entrambi i biomateriali sono di origine equina. Gli esami radiografici eseguiti al controllo a 3 e a 15 mesi dall’intervento e i sondaggi parodontali hanno permesso di osservare uno stato pressoché stabile del profilo osseo rigenerato, l’assenza di difetti e il mantenimento del sigillo perimplantare. In assenza di biopsie e analisi istologiche non è possibile determinare la frazione di osso endogeno di nuova formazione rispetto al sostituto osseo di origine equina, e determinare il grado di neo-osteointegrazione.
L’obiettivo è arrestare la perdita ossea, decontaminare la superficie implantare e ricostruire il supporto mediante innesto osseo e GBR. Il mantenimento prevede controlli periodici, igiene professionale e monitoraggio radiografico annuale. La valutazione della mobilità, del sanguinamento al sondaggio e della profondità delle tasche guida le decisioni terapeutiche nel tempo.
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