L’articolazione temporo-mandibolare (ATM) è il giunto a cerniera che collega la mascella inferiore (mandibola) all’osso temporale del cranio, che è davanti all’orecchio su ciascun lato della testa. Le disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare non riguardano solo l’articolazione in sé, ma possono influenzare l’intera postura corporea e il sistema nervoso.
Una posizione mandibolare stabile e riproducibile, che può essere utilizzata come riferimento, è la base da cui si può effettuare una diagnosi ortodontica precisa. Questa posizione è conosciuta come relazione centrica, che ha guadagnato accettazione come posizione preferenziale, dato che è l'unica relazione maxillomandibolare riproducibile. Pertanto, è necessario che il clinico domini la tecnica di manipolazione della mandibola, che permetterà di muoverla delicatamente fino alla posizione terapeutica di RC, quando questa si trova dislocata in un'altra posizione.
Le disfunzioni cranio-mandibolari (CMD) indicano malposizioni tra cranio (cranium) e mandibola (mandibula). Ciò può provocare tensioni muscolari, problemi articolari e irritazioni neurologiche. Particolarmente rilevante: i muscoli masticatori sono collegati, tra l’altro, allo sfenoide - un osso centrale del cranio a cui è ancorata anche la dura madre (meninge). Una tensione nella mandibola può quindi ripercuotersi su tutta la colonna vertebrale e sul sistema nervoso.
Sintomi tipici includono rumori articolari durante la masticazione o lo sbadiglio, bruxismo o serramento notturno, usura degli incisivi, sonnolenza non ristoratrice, dolori dentali senza causa odontoiatrica apparente, otalgia o acufeni, disturbi respiratori notturni, dolori irradiati nella mandibola o nel viso, limitazione dell’apertura orale o dolore durante l’apertura/chiusura della bocca, blocco della mandibola (apertura molto limitata), ipermobilità della mandibola, artriti dell’articolazione in caso di malattie reumatiche o traumi, difficoltà di concentrazione e di apprendimento, rigidità mattutina e dolori articolari al risveglio, disturbi visivi e dolore facciale = nevralgia del trigemino.
La diagnosi ortodontica deve essere effettuata in modo ampio, cercando di definire le caratteristiche e la gravità della malocclusione, al fine di ottenere e garantire un'occlusione terapeutica, soddisfacendo i requisiti funzionali ed estetici del trattamento ortodontico. Il check-up prevede esami clinici e strumentali, come radiografie e fotografie, spesso con l’ausilio di tecnologie computerizzate.
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A volte possono essere necessari esami strumentali quali l’ortopantomografia. A volte, sono necessari altri test di imaging, come la risonanza magnetica (MRI) o la tomografia computerizzata (TC). La MRI permette di avere una proiezione dei tessuti molli come il disco dell’ATM nonchè la loro posizione quando la mascella si muove. Le immagini riprese nell’istante T1 consentono di visualizzare i dettagli anatomici dell’ATM, mentre le immagini riprese in T2 consentono di visualizzare i processi patologici in atto.
In questi ultimi anni la metodica CBCT (cone beam computed tomography) ha rivoluzionato la diagnostica radiologica odontoiatrica e maxillo-facciale rendendo disponibili ricostruzioni 3D volume rendering delle strutture anatomiche esaminate. Una scansione CT Cone Beam genera numerosi dati isotropici ottenuti dalle diverse posizioni del tubo radiogeno nel corso di una rotazione completa. I dati ottenuti, trattati con idonei software, sono salvati in file formato DICOM, lo standard per la condivisione delle immagini mediche.
In termini di dosimetria un esame condotto con tecnica CT tradizionale - con tecnica multislice ad es. - porta ad una dose assorbita 375 volte superiore a quella di una OPT tradizionale ed è fino a 90 volte superiore a quella di una CBCT. Se consideriamo un apparecchiature CT Cone Beam di ultima generazione, le dosi somministrate sono moderatamente superiori a quelle di una tradizionale OPT.
Oggi in ortodonzia la fotografia riveste un ruolo fondamentale al pari delle altre procedure messe in atto per la diagnosi. L’analisi cefalometrica in proiezione postero-anteriore è motivo di discussione tra gli ortodontisti in quanto alcuni ritengono che sia un esame da eseguirsi di routine mentre altri preferiscono avvalersene soltanto in precise situazioni cliniche.
Il check-up ortodontico prevede la richiesta di radiografie, quali ortopanoramica e teleradiografia latero-laterale del cranio; fotografie del viso del paziente e fotografie intra-orali; rilievo delle impronte dentali e realizzazione dei modelli in gesso, che forniscono l’immagine precisa della situazione e permettono di eseguire misurazioni esatte dei denti e delle arcate dentarie, al fine di stabilire con esattezza l’entità della malocclusione osservata in bocca.
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L’ortodonzia è la branca dell’odontoiatria che si occupa dello studio, della prevenzione e della correzione delle malocclusioni e dell’allineamento errato dei denti, spesso tramite l’uso di apparecchi ortodontici. La gnatologia, invece, studia le funzioni dell’apparato masticatorio, focalizzandosi in particolare sui rapporti tra mascella, mandibola e articolazioni temporo-mandibolari (ATM), nonché su problemi di carattere funzionale come bruxismo, dolori facciali o disturbi posturali.
Da questi due ambiti deriva il concetto di ortognatologia, termine che unisce le parole orto (corretto), gnato (mandibola) e logia (studio) e che indica una disciplina più ampia, orientata a valutare e trattare le disfunzioni dell’intero sistema cranio-mandibolare. L’ortognatologia è una disciplina specialistica che si occupa della diagnosi e del trattamento delle disfunzioni dell’apparato cranio-cervico-mandibolare, con un focus particolare sull’equilibrio tra ossa mascellari, articolazioni temporo-mandibolari (ATM), muscoli masticatori e postura.
L’approccio ortognatologico è spesso multidisciplinare, con la possibilità di coinvolgere diversi specialisti, tra cui ortodontisti, gnatologi, fisioterapisti, osteopati e logopedisti, soprattutto nei casi in cui i problemi mandibolari influenzano la postura, la fonazione o la respirazione.
I trattamenti dell’ATM vanno dai trattamenti più conservativi alla chirurgia. La chirurgia è usata raramente ed è riservata a casi gravi di artrosi. La terapia conservativa, infatti, viene contemplata come prima ed unica opzione e ha come obiettivo quello di rallentare l’eventuale avanzamento e peggioramento dei disturbi, così da migliorare la mobilità della mandibola e ridurre il dolore al momento della masticazione e in generale durante la giornata.
Bite (detta anche placca di Michigan o di stabilizzazione o di svincolo o di rilassamento): è un tutore che si adatta ai denti superiori o inferiori impedendogli di entrare in contatto, riducendo, così, gli effetti del serramento o digrignamento. Inoltre, corregge il morso posizionando i denti nel modo più corretto e meno traumatico, fornisce stabilità alle ATM, protezione ai denti, redistribuzione delle forze occlusali, rilassamento dei muscoli elevatori della mandibola e riduzione del bruxismo.
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In caso di problemi all’ATM derivanti da bruxismo, può essere molto utile l’utilizzo di un bite notturno o diurno, che è una sorta di tutore (o mascherina per i denti) che si applica sopra i denti per ridurre gli effetti del digrignamento. Il bite protegge i denti, che quindi eviteranno di consumarsi in modo involontario, e poi redistribuire le forze occlusali in modo omogeneo, evitando l’affaticamento delle articolazioni.
Trattamento farmacologico: per alleviare i dolori muscolari e il gonfiore il dentista può prescrivere farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), come il naprossene o ibuprofene (Advil, Motrin, Aleve). I rilassanti muscolari, soprattutto per le persone che digrignano o stringono i denti, possono aiutare a rilassare i muscoli della mascella. Gli ansiolitici possono contribuire ad alleviare lo stress che a volte può aggravare i disordini dell’ATM. Anche gli antidepressivi, se usati in basse dosi, possono contribuire a ridurre o controllare il dolore.
La chirurgia ortognatica è indicata quando la discrepanza scheletrica è grave e non correggibile con mezzi ortodontici o ortopedici. Il trattamento della Classe III con componenti dentali e scheletrici può variare a seconda degli obiettivi stabiliti per il caso, potendo essere compensatorio o chirurgico, coinvolgendo una o due basi ossee.
Il campo d’azione della terapia ortodontica coinvolge i tre sistemi che prendono parte allo sviluppo dentofacciale: la dentatura, lo scheletro craniofacciale e la muscolatura. Attraverso apparecchiature apposite la funzione muscolare può essere migliorata ed i denti possono essere riposizionati in modo tale da migliorare l’estetica, la funzione, l’igiene orale e l’eloquio.
La correzione delle problematiche scheletriche craniofacciali è più complessa di quanto non sia un mero spostamento dentale, tuttavia è possibile indirizzare e guidare terapeuticamente la crescita scheletrica in età pediatrica. Nel bagaglio strumentale dell’ortodontista ci sono infatti apparecchi in grado d'influire sulla crescita scheletrica di mascella e mandibola. Con il loro utilizzo si correggono o si attenuano sia le alterazioni dell’estetica facciale, sia le disfunzioni occlusali associate.
In età più tarda, quando la crescita facciale è quasi completa, si può intervenire sui denti, al fine di rendere meno evidenti, con una terapia di compromesso, le disarmonie scheletriche. In casi estremi, si rende necessario il trattamento combinato ortodontico-chirurgico.
Nel trattamento e nella diagnosi delle limitazioni del movimento e dei blocchi nel corpo umano, l’osteopatia rappresenta un'eccellente possibilità per ripristinare l’equilibrio dei sistemi corporei. In osteopatia, la mandibola viene considerata come parte di un insieme, che può funzionare solo se tutti i suoi componenti sono in armonia.
L’osteopatia considera l’essere umano come un’unità composta da tre sistemi interconnessi: l’apparato muscolo-scheletrico, gli organi interni e il sistema craniosacrale (cranio, colonna vertebrale, osso sacro). La mandibola appartiene funzionalmente al sistema craniosacrale e ha quindi un ruolo centrale. Le disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare non riguardano solo l’articolazione in sé, ma possono influenzare l’intera postura corporea e il sistema nervoso.
Chi soffre di dolori temporo-mandibolari deve evitare i cibi spessi, duri e croccanti, ma anche quelli molto elastici come il pane e la pizza, i quali richiedono degli sforzi considerevoli delle articolazioni per essere masticati e ingeriti. È meglio prediligere cibi morbidi e tagliati a pezzi piccoli. Mangiare cibi morbidi: yogurt, purè di patate, ricotta, minestra, uova, pesce, frutta e verdure cotte, fagioli e cereali. Inoltre, tagliare il cibo in piccoli pezzi per diminuire la quantità di cibo da masticare.
Di norma questa terapia prevede la prescrizione di antinfiammatori non steroidei o miorilassanti, in ogni caso per pochi giorni. Il fai da te in questi casi non funziona e al contrario può portare a gravi danni! La terapia va sempre concordata con il medico, che si occuperà di effettuare un’attenta valutazione del tuo specifico caso, per poi decidere insieme il percorso da seguire.
Un caso clinico descritto ha riguardato una paziente di 14 anni e 9 mesi con asimmetria facciale e Classe III dentale. L'ispezione dell'ATM ha rivelato che era asintomatica e la manipolazione della mandibola con la tecnica delle 3 dita ha mostrato una discrepanza importante di MIH rispetto a RC. Quest'ultimo dato ha cambiato il piano di trattamento della paziente, da chirurgico a un trattamento conservativo.
La soluzione è passata attraverso un bite che non è altro che una placca o mascherina notturna che applichi sui denti inferiori e che ti consente di dormire con la mandibola in una posizione rilassata. Questo bite ci permette di rilassare la muscolatura. Inizialmente è stata utilizzata una placca inferiore per facilitare la correzione del morso incrociato anteriore, associandosi con elastici di Classe III di ¼” di diametro e 115gf per mantenere la posizione della mandibola in RC, nei primi 3 mesi.
Nel corso del trattamento ortodontico sono stati utilizzati brackets MBT, sequenze di archi NiTi e acciaio, e una contenzione fissa inferiore da 3 a 3 e rimovibile superiore, ottenendo un'occlusione mutuamente protetta, miglioramento dell'aspetto facciale e della funzione masticatoria.
Rivolgersi a un esperto in ortognatologia è consigliato quando si sospetta la presenza di disturbi legati alla funzionalità dell'apparato cranio-mandibolare. Segnali che dovrebbero spingere il paziente a richiedere una valutazione ortognatologica includono click mandibolari, dolore all’ATM, difficoltà ad aprire completamente la bocca, bruxismo, mal di testa frequenti, dolori cervicali e posturali, sensazione di instabilità o acufeni, difficoltà masticatorie o fonatorie legate a malocclusioni.
Attraverso un check-up completo, con esami clinici, radiografici e fotografici, l'ortodontista dispone di un database completo che permette di stabilire gli obiettivi del trattamento e il percorso più adatto per ogni paziente. Una diagnosi precoce, infatti, può evitare l’aggravarsi della condizione e facilitare un trattamento efficace.
La diagnosi è fondamentale in una giusta cura ortodontica. Nel caso vengano individuati problemi che esigono un ulteriore approfondimento, sarà necessario raccogliere altri dati attraverso un check-up ortodontico.
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