Tra le procedure chirurgiche preimplantari proposte per ripristinare il volume osseo perso, la chirurgia del seno mascellare ha dimostrato di essere una procedura con elevata predicibilità clinica. In caso di atrofie di minore entità con altezza della cresta ossea residua superiore ai 4 mm, si può procedere con una tecnica meno invasiva che comporta un approccio crestale descritta per la prima volta da Summers (osteotome technique) e successivamente rivisto da numerosi autori. L’elevazione del seno mascellare non altera i rapporti ossei intermascellari.
La fase di pianificazione chirurgica richiede considerazioni sull’anatomia e sulla fisiologia del seno mascellare, sulle patologie naso-sinusali e sull’eventuale necessità di collaborazione con uno specialista otorinolaringoiatra. Per identificare condizioni che costituiscono controindicazioni all’elevazione del seno mascellare, utili sono indagini radiologiche tridimensionali (TC o CBCT), che riducono al minimo la dose assorbita dal paziente.
Una corretta tecnica anestesiologica è un prerequisito fondamentale e prevede un’infiltrazione lenta, profonda, che non distenda i tessuti alterando la morfologia del fornice, al fine di ottenere una maggiore efficacia e durata dell’effetto anestetico. Il razionale nell’esecuzione dell’anestesia prevede l’infiltrazione partendo disto-vestibolare, mesio-vestibolare, disto-palatale e mesio-palatale; tipicamente 2 tubofiale da 1.8 cc iniettate in 2 minuti sono sufficienti per ottenere l’effetto desiderato.
La tecnica crestale (mini rialzo) è indicata quando lo spessore di osso residuo tra la punta inferiore del seno e la bocca è di almeno 4-5 mm, permettendo di sollevare la membrana di Schneider con innesto posizionato attraverso la cresta ossea durante l’inserimento dell’impianto. Se l’altezza ossea è inferiore a 5 mm, si ricorre al grande rialzo del seno mascellare, che prevede una finestra laterale per consentire un accesso più ampio e l’elevazione della membrana per creare spazio per l’innesto.
Durante il grande rialzo si crea una botola laterale che viene aperta con strumenti specifici; la membrana viene sollevata delicatamente e lo spazio creato viene riempito con materiale da innesto. L’intervento può comportare l’uso di una guida chirurgica stampata in 3D (modello STL), derivata dalla TAC 3D del paziente, per limitare l’area operativa al minimo indispensabile e aumentare la precisione dell’elevazione.
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La procedura è particolarmente indicata per casi di atrofia mascellare avanzata in corrispondenza delle regioni posteriori, ove la densità ossea e la dimensione del volume sono criteri cruciali per il successo implantare. L’innesto può essere autologo, eterologo o sintetico, e spesso viene utilizzata una miscela autologo/eterologo o autologo/xenograft a seconda della situazione clinica e delle esigenze di rigenerazione.
L’antrostomia è l’apertura creata per accedere al seno; la dimensione tipica è di circa 20 mm mesio-distale e 15 mm apico-coronale per agevolare l’accesso chirurgico. L’osteotomia deve essere controllata per evitare perforazioni della membrana sinusale; in caso di contatto accidentale, si impiegano tecniche e strumenti appropriati per minimizzare i danni e preservare l superficie ossea.
In assenza di perforazioni, si consiglia l’uso di una membrana riassorbibile non cross-linked per evitare microperforazioni durante la compattazione dell’innesto. Studi istologici hanno mostrato che il tessuto osseo rigenerato è influenzato fortemente dalla formulazione di matrice ossea demineralizzata (DBX) e dalle combinazioni con acidi ialuronici o altri biomateriali; la quantità e la qualità ossea ottenute dipendono dalla formulazione usata.
Nel tempo, l’osso autologo è rimasto considerato il gold standard per le sue proprietà osteogenetiche, osteoinduttive e osteoconduttive; tuttavia non esistono differenze statisticamente significative tra biomateriali e osso autologo in termini di sopravvivenza implantare. Le particelle di biomateriale residuo sono circondate e interconnesse tra loro da osso vitale, e la superficie implantare ruvida gioca un ruolo chiave nel risultato clinico finale.
La presenza di biotecnologie (fattori di crescita e proteine morfogenetiche) ha mostrato risultati promettenti per guarigione dei tessuti molli e miglioramento dell’innesto, ma la quantità di evidenze rimane eterogenea e varia con il disegno dello studio e le tecniche usate. Alcuni studi hanno esaminato l’uso di coagulo ematico o di fattori di crescita omologhi posti sotto la membrana sinusale come alternativa all’innesto convenzionale, con risultati variabili.
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La guarigione dell’innesto richiede tipicamente dai 4 ai 9 mesi, durante i quali l’innesto si integra con l’osso incontrato. Dopo un rialzo, è consigliabile una dieta morbida e una pulizia delicata; evitare soffi nasali e attività fisiche intense nelle fasi immediate. La stabilità a lungo termine dell’altezza dell’innesto è cruciale per il successo della riabilitazione implantare e per la prevenzione di pneumatizzazione e riassorbimento progressivo del seno.
In alcuni casi, dopo posizionamento simultaneo di impianti, si prosegue con l’inserimento dell’innesto e si completa la procedura. Alcune evidenze suggeriscono che l’uso di una membrana invaginata per 2 mm all’interno dell’antrostomia possa prevenire la fuoriuscita dell’innesto in caso di aumento della pressione endosinusale. Occorre valutare individualmente la necessità di soluzioni alternative come impianti corti o inclinati quando l’osso residuo è limitato.
La decisione di procedere con il rialzo del seno mascellare deve nascere da una valutazione completa e da una pianificazione personalizzata, tenendo conto dell’esperienza del chirurgo e delle opzioni disponibili (innesti autologi, eterologi, xenoinnesti, o combinazioni con terapie di supporto come fattori di crescita).
La valutazione diagnostica efficace comprende TAC o CBCT, analisi clinica e anamnesi dettagliata. La tecnica crestale è indicata quando l’altezza ossea residua è sufficiente (circa 4-5 mm), mentre il grande rialzo è preferibile per atrofie maggiori. Il recupero post-operatorio varia, con tempi di integrazione che si estendono tipicamente su mesi, e la scelta del materiale da innesto dipende dalle condizioni del paziente e dagli obiettivi riabilitativi.
In presenza di altezza residua adeguata, si può optare per un mini rialzo cresta-crestale, spesso contestuale con l’impianto; in caso di spessore osseo inferiore, si ricorre al grande rialzo laterale con finestra ossea per un volume adeguato. L’uso di guide chirurgiche stampate in 3D permette di pianificare l’intervento in modo preciso, minimizzando l’estensione dell’area operativa e aumentando la prevedibilità del risultato.
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Allo stato attuale, l’osso autologo rimane una scelta affidabile ma non unica. La decisione tra innesti autologi, eterologhi o sintesi biomateriali va presa caso per caso, considerando le caratteristiche del sito donatore e la qualità dell’osso recipient.
La perdita dei molari e premolari superiori può provocare riassorbimento dell’osso alveolare e pneumatizzazione del seno, rendendo necessarie procedure di rialzo per accogliere gli impianti. Il rialzo del seno è una procedura complessa che richiede esperienza, pianificazione dettagliata e gestione post-operatoria accurata per garantire successo e longevità degli impianti.
Se desideri discutere del rialzo del seno mascellare o di altre procedure rigenerative, consulta uno specialista di chirurgia orale ed implantologia per una valutazione personalizzata e l’indicazione della tecnica più indicata per la tua situazione.
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