La malocclusione di terza classe scheletrica è una condizione ortodontica caratterizzata da una discrepanza scheletrica tra la mascella superiore (ipoplasia mascellare) e la mandibola (prognatismo mandibolare). In questi casi, la mandibola si presenta in posizione avanzata rispetto alla mascella, oppure è la mascella ad essere iposviluppata, o entrambe le condizioni coesistono.
È noto che i pazienti a fine crescita con anomalie dento-scheletriche non compatibili con le multifunzioni stomatognatiche necessitano di un trattamento di tipo ortodontico-chirurgico. In questi pazienti il trattamento mira a modificare e correggere le relazioni del terzo medio e del terzo inferiore del volto nelle tre dimensioni dello spazio al fine di ottenere corretti rapporti tridimensionali tra le basi ossee.
Le opzioni di trattamento per correggere la terza classe dento-scheletrica dipendono dalla gravità della condizione e dalle esigenze specifiche del paziente. Chirurgia ortognatica: questo intervento chirurgico è spesso raccomandato per correggere le discrepanze scheletriche significative associate alla terza classe dento-scheletrica. Apparecchi ortodontici: gli apparecchi ortodontici possono essere utilizzati per spostare i denti nella posizione corretta e migliorare l’allineamento dentale.
La chirurgia ortognatica si pone come obiettivo il trattamento delle malformazioni scheletriche dento-facciali, derivanti dallo sviluppo scorretto del mascellare o della mandibola. Spesso il trattamento migliore risulta essere l’abbinata ortodontico-chirurgica: l’operazione maxillo-facciale 3 classe.
Il trattamento avviene in 3 fasi: una ortodontica pre-chirurgica, l’intervento chirurgico vero e proprio e una terza fase post-chirurgica. Prima dell’intervento è però fondamentale intraprendere una fase di ortodonzia preliminare, cosiddetta “pre-chirurgica”, per disporre gli elementi dentari in una nuova posizione in modo da farli corrispondere perfettamente quando le ossa mascellari saranno spostate chirurgicamente, permettendo al chirurgo di trovare un rapporto stabile delle arcate mascellari.
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La chirurgia ortognatica nei pazienti in III classe scheletrica comporta delle modifiche sia da un punto di vista estetico che funzionale. L’intervento chirurgico, infatti, non solo permette di ottenere un rapporto dentale e scheletrico di I classe con guida anteriore incisiva, una conseguente armonia morfologica e un equilibrio funzionale, ma comporta inoltre, grazie al riassestamento delle componenti scheletriche, una nuova disposizione dei muscoli masticatori che si inseriscono proprio sui segmenti ossei interessati.
L’intervento chirurgico nei pazienti che presentano disgnazie di III classe scheletrica può essere mono o bimascellare. Nel primo caso interessa solo la mandibola e si tratta generalmente di un approccio osteotomico di tipo Obwegeser-Dal Pont per creare un rapporto maxillo mandibolare di I classe scheletrica e I classe dentaria. Nel secondo caso, invece, si associa all’intervento a livello mandibolare l’avanzamento del mascellare superiore.
Indagare l’attività muscolare dei pazienti in trattamento ortodontico-chirurgico durante tutte le fasi dell’iter terapeutico può fornire dati diagnostici non altrimenti rilevabili. Attraverso la registrazione dell’attività muscolare, tramite l’utilizzo di apparecchiature elettromiografiche e elettrognatografiche, dei movimenti mandibolari, del bite force e dei contatti occlusali è possibile ottenere parametri oggettivi che possano quantificare i miglioramenti funzionali ottenuti grazie ai suddetti trattamenti.
Nel caso clinico presentato, il paziente è stato sottoposto durante tutte le fasi dell’iter diagnostico-terapeutico ad un protocollo di valutazione elettromiografica ed elettrognatografica analizzando i valori di POC, clench su rulli di cotone e denti naturali, TORS, massima apertura e protrusione mandibolare.
Presso il reparto di Ortognatodonzia della Clinica Odontoiatrica di Milano IRCCS Cà Granda-Ospedale Maggiore Policlinico si è utilizzato l’elettromiografo Freely-De Gotzen e l’elettromiografo ed elettrognatografo Biopak. Con l’utilizzo dell’elettromiografia di superficie è stato possibile calcolare l’attività dei muscoli masticatori (temporali anteriori destro e sinistro e masseteri destro e sinistro) attraverso lo svolgimento di alcuni esercizi.
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Prima di ogni esame elettromiografico è stato chiesto al paziente di radersi; successivamente è stato passato dell’alcol sulla cute lungo il decorso dei muscoli temporale anteriore destro e sinistro e lungo il decorso dei muscoli masseteri destro e sinistro per diminuire l’impedenza elettrica; sono stati posizionati 4 elettrodi bipolari sulla cute lungo il decorso dei muscoli e un elettrodo di “terra” sulla fronte del paziente. È stato quindi eseguito un esame elettromiografico ed elettrognatografico.
Prima dello svolgimento dei singoli esercizi è stato registrato il valore di massima chiusura volontaria (MVC) chiedendo al paziente di serrare i denti per 3 volte dopo aver posizionato dei rulli di cotone a livello dei primi molari, questo per standardizzare i potenziali elettromiografici dei 4 muscoli masticatori. Dopo l’esame elettromiografico il paziente è stato sottoposto a un esame elettrognatografico utilizzando un elettrognatografo Biopak con cui è stato possibile valutare il grado di apertura e di protrusione della mandibola espresso in mm.
Si è quindi posizionato un magnete delle dimensioni di 1 cm x 0,5 cm attaccato con uno stick di colla sterile delle stesse dimensioni del magnete agli incisivi inferiori e una gabbia di sensori sul capo del soggetto.
Si è quindi calcolato l’indice POC (coefficiente percentuale di overlapping) che rappresenta la percentuale di sovrapposizione dell’attività muscolare dei muscoli omologhi con un range tra lo 0% (completa asimmetria nella contrazione dei 2 muscoli pari) e il 100% (perfetta simmetria). Si è poi analizzata l’attività muscolare espressa in micronvolts sia in massima intercuspidazione che con l’interposizione di rulli di cotone.
Gli esami elettromiografico ed elettrognatografico sono stati effettuati nelle seguenti fasi: a inizio trattamento (t0); al bandaggio (t1); il giorno precedente l’intervento (t2); al posizionamento del blocco intermascellare (t3); alla rimozione del blocco intermascellare (t4); alla rimozione dello splint (t5); a fine trattamento (t6); al primo controllo a distanza (t7). Ogni esame è stato eseguito dallo stesso operatore con le stesse apparecchiature e con la medesima procedura.
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Da quanto emerge, analizzando i dati ottenuti dagli esami elettromiografici ed elettrognatografici eseguiti in ogni appuntamento, è possibile stabilire come vi siano a inizio trattamento dei valori elettromiografici ed elettrognatografici ridotti rispetto a quelli ottimali, ma comunque compresi all’interno di un range di normalità. Dopo l’inizio della terapia ortodontica, si è assistito a una progressiva diminuzione di tali valori che hanno raggiunto il loro minimo subito dopo l’intervento chirurgico. In fase post-operatoria si è verificato un graduale aumento di tali valori.
In generale, quindi, si può affermare che il trattamento ortodontico pre-chirurgico comporti una diminuzione dell’efficienza muscolare, mentre il riassestamento muscolo scheletrico dentale successivo all’intervento provoca nel tempo un aumento e un miglioramento finale dell’attività muscolare. Si può anche osservare che l’organismo mette in atto una sorta di equilibrio compensatorio alla disgnazia tale per cui i valori iniziali, sebbene non ottimali, rientrano in un range di normalità.
Nello specifico, è possibile evidenziare come il valore del POC decresca da 82 fino a 73 (registrato il giorno prima dell’intervento), per poi aumentare fino a 87 a fine trattamento. Le medesime valutazioni possono essere effettuate riguardo alla forza espressa in micronvolts esercitata dai muscoli temporali anteriore sinistro e destro sia durante gli esercizi con interposizione dei cotoni (140 e 139 micronvolts a inizio trattamento, 117 e 127 il giorno precedente all’intervento, 143 e 151 a fine trattamento) sia per quelli di serramento senza interposizione dei cotoni (138 e 135 micronvolts a inizio trattamento, 114 e 124 il giorno prima dell’intervento, 138 e 145 a fine trattamento).
Valori simili e con lo stesso andamento sono stati ottenuti dai muscoli masseteri sinistro e destro durante gli esercizi di serramento, sia con l’interposizione dei cotoni (151 e 143 micronvolts a inizio trattamento, 113 e 120 il giorno prima dell’intervento, 163 e 170 a fine trattamento) sia senza (148 e 140 micronvolts a inizio trattamento, 110 e 115 il giorno prima dell’intervento, 158 e 160 a fine trattamento).
Inoltre, è possibile apprezzare l’andamento dei valori di apertura e protrusione della mandibola (ottenuti grazie all’utilizzo dell’elettrognatografo). Rispetto, infatti, a valori iniziali di 34 mm (apertura) e 4 mm (protrusione) non vi è un miglioramento significativo a fine trattamento quanto invece una situazione molto simile a quella iniziale, se non addirittura una leggerissima diminuzione di questi valori (29 mm di apertura al follow up).
Infine, un’ultima analisi è possibile per quanto riguarda il valore del TORS, che subisce un repentino aumento dopo il bandaggio per poi decrescere progressivamente e attestarsi sui valori normali.
In letteratura sono riportati sia studi che attestano miglioramenti nell’attività masticatoria nei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia ortognatica sia studi che non dimostrano miglioramenti significativi. In altri lavori i pazienti hanno raggiunto valori norma solo 2-3 anni dopo l’intervento chirurgico.
Alcuni Autori suggeriscono che sarebbe necessario stabilire se tali miglioramenti siano il risultato di una migliorata stabilità occlusale e di una guida anteriore incisiva ottenute dopo l’intervento o se siano correlati a un aumentato equilibrio muscolare dei masseteri e temporali anteriori conseguente al loro riposizionamento tridimensionale ottenuto mediante spostamento delle componenti scheletriche di ancoraggio.
Secondo alcuni Autori le valutazioni elettromiografiche confermano l’impatto dell’occlusione sull’equilibrio neuromuscolare e attribuiscono i miglioramenti ottenuti con la chirurgia ortognatica alla maggiore stabilità occlusale e non ai vantaggi biomeccanici. Altri Autori suggeriscono come l’efficienza masticatoria sia strettamente correlata con il numero e le aree di contatto occlusale prima del trattamento, dopo il trattamento ortodontico pre-chirurgico e sei mesi dopo l’intervento.
Numerosi Autori, infine, confermano che l’elettromiografia superficiale dei muscoli masticatori e l’elettrognatografia rappresentano una metodica estremamente valida e ripetibile nel riportare l’assestamento funzionale dell’apparato stomatognatico, fornendo dati riguardanti quei muscoli in grado di esercitare la forza necessaria per permettere i movimenti di apertura, protrusione e chiusura.
Quando la parodontite si associa a una grave malocclusione scheletrica, come nel caso di questo paziente affetto da prognatismo mandibolare, una semplice riabilitazione non è sufficiente. Serve competenza chirurgica, visione globale e una pianificazione protesica precisa. In questo caso, il dott. Cesare Paoleschi ha restituito al paziente un sorriso stabile, funzionale e armonico.
Il paziente, un uomo di 59 anni, si è rivolto presso il nostro centro IRIS di Prato con una situazione clinica complessa, caratterizzata da parodontopatia avanzata. La condizione aveva determinato una marcata perdita di supporto osseo e una significativa mobilità dentale, compromettendo gravemente la funzionalità masticatoria. A questo si associava un evidente prognatismo mandibolare, tipico di una terza classe scheletrica, che alterava l’occlusione e l’estetica del profilo facciale.
L’obiettivo del trattamento era ripristinare una funzione masticatoria efficace e restituire al paziente un sorriso armonico e stabile, attraverso una riabilitazione implantoprotesica fissa, capace di risolvere tanto gli aspetti funzionali quanto quelli estetici. L’intera riabilitazione è stata eseguita con tecnologia digitale avanzata, mediante un processo CAD/CAM personalizzato.
La gestione della malocclusione di terza classe scheletrica richiede un approccio integrato che combini le competenze di ortodontisti, chirurghi maxillo-facciali e altri specialisti. La buona riuscita di questo tipo di trattamenti e la qualità del risultato ottenuto dipendono da tante variabili.
Le figure che interverranno sono due: Chirurgo maxillo-facciale e Ortodontista. Prima di qualsiasi intervento è importante una pianificazione accurata basata su immagini radiografiche, scansioni CT e modelli dentali per valutare accuratamente la posizione delle ossa e pianificare la correzione necessaria.
Come per qualsiasi intervento chirurgico, un intervento correttivo di terza classe scheletrica può comportare alcuni rischi e complicazioni. È importante discutere questi aspetti con il chirurgo maxillo-facciale o l’ortodontista prima di sottoporsi al trattamento. Sanguinamento: durante l’intervento chirurgico, è possibile che si verifichi un’emorragia. Gonfiore e lividi: è comune sperimentare gonfiore e lividi intorno al viso e alla zona operata dopo l’intervento. Dolore o disagio: è normale provare dolore o disagio dopo l’intervento chirurgico. Problemi di occlusione: in alcuni casi, potrebbero verificarsi problemi di occlusione, come difficoltà a mordere o a chiudere correttamente la bocca.
Il decorso post-operatorio per la correzione della terza classe dento-scheletrica è essenziale per garantire una guarigione ottimale e risultati duraturi: primo periodo post-operatorio: subito dopo l’intervento chirurgico, il paziente viene monitorato da personale medico specializzato per controllare il recupero dalla procedura e gestire eventuali complicazioni immediate. Dieta liquida o semi-liquida: nei primi giorni dopo l’intervento, è consigliabile seguire una dieta liquida o semi-liquida per evitare di sottoporre la mascella a sforzi eccessivi durante la masticazione. Riduzione del gonfiore e dell’infiammazione: il gonfiore e l’infiammazione possono persistere per diverse settimane dopo l’intervento. Visite di follow-up regolari: è importante seguire il programma di visite di follow-up programmato dal chirurgo per monitorare il recupero e valutare i progressi nel tempo.
Nel caso presentato, nonostante un iniziale peggioramento di tutti i valori durante il percorso pre- e peri-operatorio, dopo la rimozione del blocco intermascellare si osserva un incremento di tutti i parametri considerati fino a raggiungere valori migliori rispetto a quelli iniziali. La chirurgia ortognatica nei pazienti in III classe scheletrica comporta delle modifiche sia da un punto di vista estetico che funzionale. I muscoli masticatori infatti si adattano alle nuove relazioni scheletriche maxillo-mandibolari chirurgicamente stabilite.
| Parametro | Valore iniziale | Valore prima intervento | Valore a fine trattamento |
|---|---|---|---|
| POC | 82 | 73 | 87 |
| Apertura mandibolare (mm) | 34 | - | 29 (follow up) |
| Protrusione mandibolare (mm) | 4 | - | ~4 (simile all'iniziale) |
La valutazione elettromiografica ed elettrognatografica rappresenta quindi uno strumento essenziale per documentare in modo oggettivo l’evoluzione funzionale nei pazienti sottoposti a trattamento ortodontico-chirurgico per III classe scheletrica, consentendo di ottimizzare la pianificazione protesica e chirurgica per ottenere risultati funzionali ed estetici duraturi.
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