Un dente devitalizzato con radici corte può supportare un ponte dentale

In questo articolo ci proponiamo di ragionare sul soggetto che ha creato e continua creare tante polemiche tra i dentisti: devitalizzare o no il dente sotto una corona o ponte dentale. Le informazioni di seguito La aiuterà a prendere la decisione corretta prima d’incapsulare i denti, ovviamente non da solo ma insieme al suo dentista di fiducia.

Perché nasce la questione: preparazione del dente e vitalità

Quando un dente naturale deve essere incapsulato con una corona o ponte dentale, allora appare la necessità di prepararlo (levigarlo/ ridurlo in dimensione) per fare posto alla corona dentale. Con la preparazione del dente, si rimuove lo smalto che lo difende del caldo e del freddo e, in esito il dente diventa più sensibile.

Per quanto riguarda la devitalizzazione, come nozione di base, abbiamo parlato nell'articolo “Devitalizzazione dente - Che cos’è una terapia canalare“. Se non l’ha ancora letto, vale la pena andare a leggerlo subito.

Dibattito: pro e contro della devitalizzazione per corone e ponti

Qualche tempo fa, al minimo 5-10 anni fa, praticamente tutti i dentisti devitalizzavano i denti sotto le corone e ponti dentali. Il loro principale argomento era: “la protezione dei denti da dolore”. - Che cosa è successo in questo decennio che le opinioni sono cambiate così tanto? - Continua leggere in seguito per scoprire la risposta.

Negli ultimi anni, i metodi di preparazione dei denti sono cambiati. Ora possiamo trovare sempre più spesso, delle cliniche che utilizzano sistemi d’ingrandimento come il microscopio e le lupe d’ingrandimento. Loro possono distinguere tutte le caratteristiche anatomiche del dente, che non sono visibile dall’occhio umano.

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Siamo d’accordo che l’evoluzione nel campo dei materiali ci permette oggi di lavorare con ceramiche buone, fini e resistenti, che migliora notevolmente la preparazione dei denti (mini invasiva), ma comunque questa ceramica mantiene un prezzo doppio rispetto alle classiche corone con base in metallo. I pazienti con un budget più limitato, ma che desiderano un sorriso bianco, uniforme e nuovo, continueranno a optare per corone in metallo-ceramica, più economiche. Tuttavia, il rischio di devitalizzazione del dente sotto le corone metallo-ceramiche è maggiore, soprattutto per gli incisivi che sono più sottili.

Argomentazioni a favore della devitalizzazione preventiva

• Per essere incapsulato con una corona dentale, il dente viene preparato (si lima) per fare posto alla corona. Questo processo è abbastanza invasivo, il dente diventa più sensibile ciò che potrebbe fare male dopo l’incapsulamento con la corona dentale.
• Per il desiderio di diventare perfetti, le esigenze estetiche dei pazienti sono aumentate di molto. Gli incisivi, ad esempio, hanno già una forma più sottile e, per cambiare il colore o il loro aspetto estetico, devono essere preparati fino al nervo, ciò che richiede la loro devitalizzazione.
• Prima di tutto, durante la fabbricazione delle corone in laboratorio, il medico presta attenzione al tipo di mal di denti. Nel caso in cui, ci sono 14 denti da devitalizzare su un’intera arcata, il prezzo sarà molto più alto rispetto il caso in cui rimangono tutti vivi.

Argomentazioni contro la devitalizzazione preventiva

• Gentile Salvatore, dovendo inserire una protesi fissa detta comunemente ponte non è necessario procedere alla devitalizzazione dei denti pilastro ma possono rimanere vitali tranquillamente. La devitalizzazione in questi casi costituirebbe solo un inutile indebolimento del dente.
• Oggi se possibile si fa di tutto per preservare la vitalità del moncone limato.
• Nel caso di denti sani da preparare come pilastri di ponte NON è assolutamente necessario procedere ad una devitalizzazione che indubbiamente indebolirebbe tali denti.
• Sarebbe sempre preferibile mantenere la vitalità di un dente pilastro di protesi a meno che non siano presenti patologie pulpari che rendano necessario un trattamento endodontico.
• Salve Salvatore, quando possibile i denti non si devono devitalizzare per fini protesici, ma anche non si devono limare più oggi per fini protesici, perché quando si limano viene tolto lo smalto che è uno strato inorganico e quindi molto resistente, al contrario della dentina che è formata anche da sostanza organica e quindi destinata a indebolirsi più velocemente.

Particolarità: denti con radici corte

Se si considera un dente devitalizzato con radici corte, occorre valutare attentamente la capacità della radice di sopportare carichi masticatori e l’ancoraggio del ponte. La dimensione e la forma delle radici influiscono sulla prognosi a lungo termine di denti pilastro.

Quando si devitalizza un dente è necessario creare una cavità che possa far accedere alla polpa e al nervo dello stesso: più la cavità creatasi è ampia, più il dente risulterà fragile e a rischio rottura. Nei casi più gravi, oltre alla ricostruzione dello stesso, sarà allora indicato incapsularlo.

Quando si rompe un dente devitalizzato bisogna intervenire tempestivamente, agendo in base al tipo di danno. Se rimane presente una quota sufficiente di dente, questo si potrà ricostruire, incapsulare e quindi salvare. Se il dente si rompe troppo o se la radice si frattura, allora purtroppo dovrà essere tolto in via definitiva.

Fattori che rendono critico un dente con radici corte come pilastro

• Minor superficie radicolare d’appoggio e quindi minore stabilità sotto carico masticatorio.
• Maggiore rischio di mobilità e di perdita a lungo termine rispetto a denti con radici normali.
• Se devitalizzato, il dente tende a essere più fragile e più incline a fratture radicolari.

Procedure alternative e scelte protesiche

Oggi la moderna implantologia odontoiatrica permette l’inserimento su protesi fisse o impianti che garantiscono prestazioni eccellenti. A differenza del ponte dentale, le corone su impianti non implicano il coinvolgimento dei denti adiacenti sani, in quanto il sostegno è endo-osseo. Quando i denti naturali non sono sufficienti o sono completamente assenti, è possibile ricorrere a un ponte su impianti dentali.

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Chi sceglie l’impianto deve per forza avere la giusta quantità (e qualità) di osso e di tessuti gengivali. In caso contrario, è necessario sottoporsi a invasivi interventi di rigenerazione ossea. In linea generale, però, si può dire che salvo per problemi di salute o di carenza di osso e tessuto gengivale, la soluzione più vantaggiosa è sempre l’impianto dentale.

Quando preferire l’impianto al ponte

• Se i denti adiacenti sono sani, è preferibile prediligere l’impianto dentale per evitare di limarli.
• Se la radice è corta o se il dente pilastro è compromesso, l’impianto evita il rischio di coinvolgere denti con prognosi incerta.
• Se si dispone di osso sufficiente, l’impianto è spesso più vantaggioso anche dal punto di vista economico nel lungo periodo.

Rischi della devitalizzazione tramite perforazione della corona

Siamo inoltre d’accordo sul fatto che i sistemi d’ingrandimento ci aiutano a devitalizzare il dente attraverso la corona, nel caso in cui il dolore compia dopo l’incapsulamento del dente. Questa procedura è reale, ma comporta alcuni rischi, tra cui:

• fessurazione della ceramica al momento della perforazione della corona (di conseguenza, a seconda della gravità della frattura, potrebbe essere necessario modificare l’intero lavoro protesico),
• l’impossibilità di pulire bene i canali perché il foro di accesso è molto fine,
• perforazione del canale o frattura dell’ago di devitalizzazione nel canale (rischio che si riscontra anche nella devitalizzazione ordinaria del dente).

Linee guida pratiche per il clinico e per il paziente

1. La decisione se devitalizzare o meno deve basarsi su molte variabili: dimensione della camera pulpare in rapporto al volume del dente, tipologia di dente da protesizzare, posizione in arcata, condizioni residue del dente e presenza di carie o patologie pulpari.
2. Se i denti da monconizzare sono sani o con piccole otturazioni NON si devitalizzano.
3. Se la preparazione è troppo vicina alla polpa o il dente è molto demolito, la devitalizzazione può essere necessaria per evitare pulpite o perdite future.
4. Nel caso di monconi ricostruiti con perni o viti è obbligatorio devitalizzare per portare a termine la protesi.
5. Quando possibile evitare di devitalizzare per fini puramente protesici; preservare lo smalto e la vitalità è una priorità conservativa.
6. Se la devitalizzazione è necessaria dopo l’incapsulamento, è opportuno rivolgersi a cliniche con strumenti di ingrandimento e competenze endodontiche per ridurre i rischi di complicanze.

Panoramica sulle tipologie di ponte e rilevanza per i pilastri

Quando si parla di ponte dentale, è importante sapere che ne esistono diverse tipologie, ciascuna con caratteristiche specifiche pensate per rispondere a esigenze funzionali, estetiche ed economiche diverse.

• Ponte tradizionale: è il tipo più comune. Si ancora ai denti naturali adiacenti tramite corone dentali.
• Ponte a sbalzo: si ancora solo da un lato, utilizzando un solo dente pilastro.
• Ponte Maryland (adesivo): utilizza una struttura metallica o in ceramica con piccole alette che si fissano alla parte posteriore dei denti adiacenti.
• Ponte in metallo-ceramica, in ceramica integrale, in zirconia o in resina composita: la scelta del materiale influenza estetica, costo e prognosi del pilastro.

Quanto influisce il costo e la tecnologia sulla scelta

Grazie alle innovazioni tecnologiche in laboratorio (la stampante 3D e la macchina fresatrice CAD CAM), si risparmia il tempo per la fabbricazione delle corone e dei ponti dentali. Se la devitalizzazione attraverso la corona non è possibile, il nuovo ponte è a portata di un click.

Nelle cliniche private più rinomate, il paziente ha comunque più possibilità che vengano offerte soluzioni per la conservazione dei denti sani e vivi, perché si rincontra di più l’attrezzatura moderna. Pochi pazienti, tuttavia, scelgono di recarsi a queste cliniche, l’argomento principale essendo i costi. Le nuove tecnologie sono ora molto costosi e poche cliniche ordinarie se le permettono. Il nostro consiglio è di cercare un dentista conservatore. La nostra clinica è al passo con l’evoluzione. Siamo in grado di fornirle qualità, attrezzature e materiali all’avanguardia che possono prendere cura adeguatamente dei Suoi denti.

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Quando rifare un ponte e rischi di infiltrazione

Un ponte o una corona singola che si "muove" e sente o vede uscire delle bollicine è infiltrato. Ciò significa che il sigillo iniziale è andato perso e si infilano aria e saliva tra il manufatto ed il Suo dente. Sicuramente il Suo dente si carierà prima o poi, quindi è necessario intervenire e rifare il ponte in questione. Non è possibile eseguirne una riparazione.

Se il ponte è bucato non è più congruo, va rifatto perché il dente sottostante al buco va incontro a carie anche perché l'uscita di saliva alla pressione è indice di distacco della corona dal dente e suo movimento.

Scenari pratici: decisioni cliniche

La risposta a questa domanda prevede l'esame di numerose variabili, come la dimensione della camera pulpare in rapporto al volume del dente, la tipologia di dente da protesizzare, la posizione dello stesso in arcata, la tipologia di capsula protesica che si deve fare, le condizioni residue del dente, la presenza o meno di carie... eccetera.

Vi sono poi due scuole di pensiero: la prima che definirei "americana" che prevede la possibilità di lasciare vivo il dente sempre e comunque, e quella "mediterranea" che devitalizza sempre e comunque. Come è solito che sia, oramai le scuole di pensiero si fondono fino a rendere sfumato il confine tra loro, e prevale l'aspetto critico del medico che dirimerà se denervare o no.

Regole rapide per il paziente

• Se i denti pilastro sono sani e la preparazione è eseguita correttamente, non è necessario devitalizzare solo per finalità protesiche.
• Valuti l'opzione impianto se i denti adiacenti sono sani e se vi è osso sufficiente.
• Rivolgersi a cliniche dotate di tecnologia moderna e competenze endodontiche riduce i rischi di complicanze quando la devitalizzazione diventa necessaria.
• In caso di dubbi, richiedere valutazioni approfondite con radiografie e, se possibile, second opinions protesiche e implantologiche.

Tabelle riassuntive (indicativa)

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