La tonsillite è l'infiammazione delle tonsille che può essere causata da virus o batteri; l'identificazione della causa (virale o batterica) è fondamentale per decidere il percorso terapeutico corretto ed evitare l'uso inappropriato di antibiotici. Il mal di gola è uno dei disturbi più frequenti in adulti, bambini e adolescenti. Molte faringiti sono virali e non richiedono antibiotici. Una parte più limitata è provocata da batteri, soprattutto dallo Streptococcus pyogenes, conosciuto anche come streptococco beta-emolitico di gruppo A o SBEA.
Il sospetto di streptococco alla gola aumenta quando il mal di gola compare in modo improvviso, è intenso, si associa a febbre, linfonodi del collo dolenti, tonsille arrossate o con essudato, assenza di tosse e difficoltà a deglutire. Il test streptococco, chiamato anche test rapido per Streptococco A, serve a rilevare antigeni dello Streptococcus pyogenes. Il test è particolarmente utile quando i sintomi sono compatibili con faringotonsillite streptococcica. Tampone faringeo rapido (RADT): Fornisce un risultato in pochi minuti. Esame colturale: Se il test rapido risulta negativo in un bambino con sintomi fortemente indicativi di infezione batterica, il medico può richiedere un esame colturale del tampone.
Le placche in gola senza febbre non significano automaticamente infezione batterica. Le placche in gola possono comparire anche in forme virali, irritative, in corso di mononucleosi, dopo respirazione a bocca aperta, in presenza di secrezioni retronasali o in alcune infiammazioni locali. Nei quadri con bruciore e irritazione, senza segni chiari di infezione batterica, possono essere utili misure locali e prodotti lenitivi.
La cellulite tonsillare è un’infezione batterica dei tessuti intorno alle tonsille. Un ascesso tonsillare è una raccolta di pus dietro alle tonsille. Talvolta, i batteri che infettano la gola si diffondono in profondità nei tessuti adiacenti. Questa condizione viene definita cellulite. Se la crescita batterica non viene diagnosticata, si può formare una raccolta di pus (ascesso). L’ascesso si può formare in prossimità delle tonsille (peritonsillare) o al lato del faringe (parafaringeo).
Gli ascessi peritonsillari e alcuni ascessi parafaringei spingono le tonsille in avanti. Solitamente gli ascessi peritonsillari sporgono nella gola, mentre gli ascessi parafaringei possono protrudere nel collo. Un ascesso parafaringeo è più esteso e pericoloso rispetto a quello peritonsillare. L'ascesso perintossilare è un'infezione faringea acuta. Si tratta di una raccolta circoscritta di pus che si sviluppa negli spazi adiacenti ad una delle due tonsille, tra la tonsilla e il muscolo costrittore superiore della faringe. La sua localizzazione tipica è sotto la tonsilla sui tessuti del pilastro anteriore e del palato molle.
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Con cellulite o ascesso tonsillare, la deglutizione causa un forte dolore che spesso si irradia all’orecchio. I soggetti hanno la gola fortemente infiammata, non stanno bene, hanno la febbre e possono inclinare la testa verso il lato dell'ascesso per trovare sollievo dal dolore. La presenza di spasmi dei muscoli masticatori ostacola l’apertura della bocca (trisma). La cellulite provoca arrossamento diffuso e gonfiore sulla tonsilla e sul palato molle.
L’ascesso peritonsillare si manifesta con faringodinia unilaterale: il dolore dapprima è diffuso su tutta la gola poi diventa improvvisamente monolaterale e si irradia all'orecchio omolaterale con una intensa otalgia. Altri sintomi comuni includono voce sottotono (come se si parlasse con un oggetto caldo in bocca), scialorrea, arrossamento delle tonsille, placche bianche (essudato), edema linfonodale nel collo e alitosi grave. I sintomi compaiono generalmente 2-8 giorni prima che l'ascesso sia evidente all'esame obiettivo che rileva marcato gonfiore del palato molle, spesso al punto da ostruire la metà dello spazio tra la bocca e la faringe.
La diagnosi si basa sull’esame della gola e talvolta sugli esiti degli studi di diagnostica per immagini. La diagnosi clinica, che deve essere più tempestiva possibile per iniziare precocemente la cura indicata, è posta dallo specialista otorinolaringoiatra con l'ispezione della cavità orale e dell'orofaringe e con la palpazione. L’ascesso peritonsillare e spesso la cellulite vengono diagnosticati a soggetti con grave mal di gola in aggiunta a uno qualsiasi dei seguenti sintomi: difficoltà ad aprire la bocca (trisma), voce rauca, gola spinta da un lato (in particolare nei soggetti con un ascesso).
Se si sospetta un ascesso peritonsillare, si può eseguire un’ecografia per identificarlo. Il medico può inserire un ago nella zona interessata e cercare di rimuovere il materiale infetto o il pus. I campioni del materiale infetto o del pus vengono sottoposti a coltura per identificare i batteri responsabili dell’infezione. In genere non si eseguono altri esami, ma se il medico non è certo della presenza di un ascesso parafaringeo, può ricorrere a una tomografia computerizzata (TC) o a un’ecografia per identificarlo. Una TC del collo può fare diagnosi differenziale per distinguere l'ascesso perintonsillare con un'infezione parafaringea e cervicale profonda.
È causato da batteri aerobi, come lo Streptococcus pyogenes, l'Haemophilus influenzae e alcuni ceppi del genere Staphylococcus, e da batteri anaerobi (Fusobacterium necrophorum, Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides). Gli antibiotici aiutano a eliminare l’infezione. Gli antibiotici, specialmente la penicillina, sono estremamente efficaci nel controllo dell'infezione e se vengono prescritti all'inizio della malattia è possibile bloccare l'evoluzione dell'ascesso ed evitare l'incisione necessaria per drenare il pus.
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Il trattamento della cellulite tonsillare o dell’ascesso tonsillare prevede liquidi e antibiotici, come penicillina o clindamicina, somministrati per via endovenosa o orale. Gli antibiotici possono essere modificati in base ai risultati della coltura. La terapia con antibiotici viene quindi continuata per 10 giorni. In caso di infezione batterica confermata, la terapia d’elezione prevede l’uso di antibiotici. Il protocollo standard per l’infezione da streptococco prevede l’assunzione di amoxicillina per 10 giorni (spesso in combinazione con acido clavulanico).
Penicillina (es. Benzil B, Benzil P): è il farmaco d'elezione utilizzato per la cura delle tonsilliti batteriche (streptococcus beta emolitico). Va assunta per os per un periodo di 10 giorni. Amoxicillina (es. Augmentin, Klavux) quando la tonsillite batterica viene diagnosticata fin dai primi sintomi, iniziare la terapia con 250-500 mg di attivo per via orale, ogni 8 ore, per 7-10 giorni, oppure 500-875 mg per os due volte al dì. Claritromicina (es. Biaxin, Macladin, Klacid) si raccomanda di assumere una compressa da 250-500 mg di farmaco ogni 12 ore. In caso di sospetta o accertata tonsillite da Haemophilus influenzae, assumere 500 mg di attivo. Protrarre la terapia per 10 giorni.
In caso di ipersensibilità o allergia alla penicillina, è possibile assumere un antibiotico alternativo. Gli antibiotici, inclusi amoxicillina, amoxicillina-acido clavulanico, penicilline e altri farmaci antibatterici, devono essere utilizzati esclusivamente dietro prescrizione medica. La scelta del principio attivo, il dosaggio, gli intervalli di assunzione e la durata della terapia dipendono dalla valutazione clinica, dall’età, dal peso, da eventuali allergie, dal risultato del tampone faringeo e dalle condizioni generali della persona. L’assunzione impropria di antibiotici può comportare rischi per la salute, effetti indesiderati, interazioni farmacologiche, fallimento terapeutico e sviluppo di antibiotico-resistenza.
Se è presente un ascesso peritonsillare, è necessario drenare il pus con un ago o con un’incisione. Un ascesso parafaringeo è più esteso e pericoloso rispetto a quello peritonsillare. L’ascesso peritonsillare rappresenta un’urgenza chirurgica. Pertanto, appena posta la diagnosi, il paziente viene subito ospedalizzato e sottoposto ad un drenaggio dell’ascesso appena possibile.
Nell'aspirazione con ago la mucosa sopra il gonfiore è prima spruzzata con un anestetico topico, poi è iniettato un anestetico locale per rendere insensibile l'area da trattare. Per decomprimere l'ascesso vengono effettuate agoaspirazioni singole o ripetute con un ago molto lungo. Anche l'incisione, previa sedazione procedurale, con successivo drenaggio sono trattamenti comuni. Con l'apertura della raccolta ascessuale possono defluire abbondanti masse di pus che danno sollievo immediato nel giro di pochi minuti.
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Tutte queste procedure vanno eseguite preferibilmente con il paziente in posizione seduta perché in questo modo viene favorito il drenaggio del pus e del sangue accumulati nella faringe. Il sollievo è pressoché immediato. Dopo il drenaggio chirurgico, il paziente rimane in genere ricoverato in osservazione per alcuni giorni, durante i quali si esegue un trattamento antibiotico e.v. Sebbene la maggior parte dei pazienti possa essere trattata in regime ambulatoriale, alcuni vengono ricoverati brevemente per la somministrazione di antibiotici per via endovenosa e per monitorare la respirazione.
Gli ascessi peritonsillari tendono a recidivare. Le recidive si possono prevenire con l’asportazione delle tonsille (tonsillectomia), in genere eseguita 4-6 settimane dopo la risoluzione dell’infezione o prima se non si riesce a controllarla con gli antibiotici. Esistono a questo punto due tipi di situazioni: pazienti affetti da frequenti tonsilliti che sviluppano un ascesso e pazienti che sviluppano l’ascesso peritonsillare senza avere alle spalle una storia di tonsillite cronica. Nel primo caso è opportuno programmare un intervento di tonsillectomia poiché una volta che si sia sviluppato il primo ascesso, si corre il rischio di avere una recidiva ad ogni nuova tonsillite.
La terapia con antibiotici viene poi continuata per via orale o endovenosa. La terapia antibiotica parenterale a dosi massicce è prevista per risolvere l'infezione nei casi di ascesso più estesi e richiede spesso ricovero ospedaliero.
Come analizzato, la tonsillite è generalmente provocata da virus; considerato che la malattia tende ad auto-risolversi, i farmaci più utilizzati sono utili per velocizzare la guarigione ed alleviare la percezione di arrossamento ed infiammazione a livello della gola e delle tonsille. Paracetamolo (o acetaminofene) consigliato per minimizzare il dolore e ridurre la febbre. Ibuprofene per il dolore medio-moderato alla gola. Non somministrare acido acetilsalicilico ai bambini al di sotto dei 12 anni.
Notevole sollievo può derivare da irrigazioni faringee o frequenti sciacqui e gargarismi con soluzioni saline o alcaline a temperature tiepide. L'infermiere deve istruire il paziente ad eseguire i gargarismi a intervalli di 1 o 2 ore, per una durata di 24-36 ore. Liquidi freddi o a temperatura ambiente sono solitamente ben tollerati.
Si tratta di una patologia seria e ad esordio rapido, ma non comune, delle vie aeree superiori. Secondo i dati epidemiologici colpisce, infatti, soltanto 90 persone su 100.000, soprattutto adolescenti e giovani adulti. La cellulite e gli ascessi tonsillari sono più comuni tra gli adolescenti e gli adulti giovani. Il rischio di sviluppare un ascesso dopo una tonsillite è pertanto molto basso nella popolazione sana. Pur non essendoci fattori di rischio importanti, la letteratura evidenzia che diabete e depressione del sistema immunitario possono favorire la comparsa di un ascesso.
L'ascesso è considerato un'urgenza chirurgica perché, se non curato in tempo, può ingrandirsi a tal punto da ostruire le vie respiratorie e richiedere un ricovero ospedaliero urgente. Le complicanze sono rare e si possono verificare solo se la causa è un'infezione batterica. Se non vengono curate, le tonsille, gonfiandosi, possono bloccare la normale respirazione (ostruzione respiratoria) provocando apnee nel sonno e diversi altri disturbi. In caso di mal di gola persistente, febbre alta, placche, sospetto streptococco, tampone positivo, gravidanza, sintomi nei neonati o nei bambini, recidive o peggioramento del quadro clinico, è necessario rivolgersi al medico o al pediatra.
Gli antibiotici per faringite sono indicati quando la causa batterica è confermata o fortemente sospetta dal medico. L’antibiotico per mal di gola non è una soluzione universale. Serve quando il quadro clinico e gli esami indicano una probabile o confermata infezione batterica, in particolare da Streptococcus pyogenes. L’approccio terapeutico alla tonsillite mira a risolvere l’infezione (se batterica), prevenire le complicanze e alleviare i sintomi.
La scelta del farmaco e la durata della terapia devono sempre seguire la prescrizione medica. In alcuni casi clinici descritti, pazienti con ascesso peritonsillare sono stati trattati con successo con antibiotici: dei 107 ragazzi curati per un ascesso peritonsillare, circa il 90% è stato trattato con l’antibiotico e il restante 10% con un intervento chirurgico; se si considerano i giovani curati con l’antibiotico, solo sei hanno avuto bisogno successivamente di un intervento chirurgico mentre i restanti 100 sono guariti nelle due settimane successive senza ulteriori complicanze grazie alla terapia antibiotica posta in atto.
| Situazione | Approccio terapeutico |
|---|---|
| Tonsillite batterica confermata | Antibiotico (es. penicillina, amoxicillina) per 7-10 giorni |
| Cellulite tonsillare | Antibiotico orale o EV; monitoraggio possibile ricovero |
| Ascesso peritonsillare | Drenaggio (ago/incisione) + antibiotico EV o orale; possibile ricovero |
| Recidive frequenti | Considerare tonsillectomia 4-6 settimane dopo risoluzione |
La gestione più corretta nasce dall’equilibrio tra sintomi, visita dal medico, test rapido streptococco, eventuale tampone faringeo e scelta mirata della terapia. Consultare sempre il proprio medico curante e/o lo specialista prima di assumere antibiotici. Questo contenuto ha carattere puramente informativo e divulgativo. In caso di emergenza o peggioramento clinico rivolgersi immediatamente al pronto soccorso o allo specialista ORL.
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