Una raccolta settica, comunemente chiamata ascesso, è un accumulo localizzato di essudato purulento (pus) in una tasca dei tessuti molli o in cavità profonde. Il termine “ascesso” rimanda ad un accumulo di essudato purulento (o pus), che viene raccolto in una tasca della pelle: l'ammasso di batteri, plasma, detriti cellulari e globuli bianchi genera una flogosi del tessuto danneggiato, spesso accompagnata dalla lisi dello stesso.
Il corpo umano dal punto di vista microbiologico presenta due distinti ecosistemi: la cute e le mucose colonizzate da circa 18 trilioni di microrganismi e 600 specie microbiche diverse e gli organi interni, che non comunicando direttamente con il mondo esterno ne sono privi. Questa numerosa popolazione di microbi che “abita” in una parte del nostro corpo prende il nome di microbiota e ha con noi un rapporto simbiotico.
I microrganismi possono penetrare nel tessuto per penetrazione diretta (p. es., trauma penetrante con un oggetto contaminato), da un sito chirurgico, per diffusione da un focolaio d'infezione contiguo, per disseminazione linfatica o ematica da una sede distante o per migrazione da un'area con flora saprofitica residente verso una zona adiacente normalmente sterile. Gli ascessi possono originare in una zona di cellulite o in tessuti compromessi dove si accumulano i leucociti.
I fattori predisponenti alla formazione di ascessi sono i seguenti: alterati meccanismi di difesa dell'ospite (p. es., alterata difesa leucocitaria), presenza di corpi estranei, ostruzione al drenaggio normale (p. es., nelle vie urinarie, biliare, o respiratorie), ischemia o necrosi tissutale, ematoma o eccessivo accumulo di liquidi nei tessuti, trauma, compresi gli interventi chirurgici. Tra le cause predisponenti l'ascesso, la scarsa igiene personale rientra sicuramente tra le principali; talvolta, tuttavia, anche in caso di un'accurata igiene della persona, gli ascessi si formano comunque.
La maggior parte degli ascessi è causata da batteri, con Staphylococcus aureus come agente più frequente. Negli ascessi del tronco, arti, ascelle o testa e collo, i microrganismi più frequenti sono lo Staphylococcus aureus (con lo S. aureus meticillino-resistente [MRSA] che è il più comune in alcune aree) e gli streptococchi. Gli ascessi della regione perineale contengono microrganismi presenti nelle feci, di solito anaerobi o un'associazione di aerobi e anaerobi.
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Il termine ascesso indica che il tessuto connettivo altamente vascolarizzato può circondare il tessuto necrotico, i leucociti e i detriti, formando una sorta di parete dell'ascesso e limitandone l'ulteriore diffusione. Successivamente, la dissezione progressiva delle cellule circostanti da parte del pus o della necrosi estende l'ascesso.
La sintomatologia degli ascessi cutanei e sottocutanei è costituita da dolore, calore, gonfiore, dolorabilità e arrossamento. Gli ascessi cutanei sono dolorosi, dolenti alla palpazione, induriti e in genere eritematosi. All'inizio, la tumefazione è dura; successivamente, quando l'ascesso preme, la cute diventa sottile e si avverte come fluttuante. Possono esserci febbre, specialmente in presenza di una cellulite circostante.
Per gli ascessi profondi, i sintomi tipici sono il dolore locale, la dolorabilità e i sintomi sistemici, specialmente la febbre, così come l'anoressia, la perdita di peso e l'astenia. Il sintomo predominante di alcuni ascessi è l'alterazione della funzione dell'organo (p. es., emiplegia a causa di ascesso cerebrale).
Segnali di allarme che non devono essere ignorati: febbre alta persistente, brividi intensi, aumento rapido del gonfiore e del dolore, strie rosse che si estendono dalla lesione (linfangite), malessere generale marcato o confusione. La comparsa di sintomi generali oltre ai segni locali è il principale indicatore di possibile complicanza e richiede valutazione medica urgente.
La diagnosi degli ascessi cutanei è solitamente clinica e si pone con l'esame obiettivo. Per gli ascessi profondi è spesso necessaria la diagnostica per immagini. L'ecografia non è invasiva e rivela molti ascessi dei tessuti molli; la TC è accurata nella maggior parte dei casi, nonostante la RM sia solitamente più sensibile. La diagnosi è clinica e talvolta supportata da esami di laboratorio e imaging.
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Esami utili comprendono emocromo completo con formula leucocitaria, pannello metabolico, lattato, colture (sangue, urine, e campioni da siti sospetti), e valori invasivi se indicati. I livelli ematici della proteina C-reattiva e della procalcitonina sono spesso elevati nella sepsi grave e possono facilitarne la diagnosi, ma non sono specifici.
La preoccupazione principale è che l'infezione possa “andare nel sangue” e trasformarsi in setticemia o sepsi. Un ascesso trascurato può diventare setticemia, ma si tratta di una complicanza rara nella popolazione generale. Il rischio aumenta se l'ascesso è profondo, esteso o non trattato, se vi è ritardo nel drenaggio quando indicato, se il paziente è immunocompromesso (diabete non controllato, immunodepressione), o se i batteri sono particolarmente aggressivi. Febbre alta, peggioramento rapido e malessere generale sono segnali di allarme.
Poiché la sepsi può progredire rapidamente, la gestione richiede identificazione precoce, rianimazione con fluidi aggressiva, antibiotici e controllo della fonte. Il controllo della fonte può includere il drenaggio di fluidi infetti (p. es., drenaggio biliare), incisione e drenaggio di ascessi e/o escissione chirurgica di tessuto infetto o necrotico. Il riconoscimento e il trattamento precoce sono fondamentali.
Il trattamento degli ascessi si basa su due pilastri: controllo locale della raccolta purulenta (drenaggio) e, quando indicato, terapia antibiotica mirata. Il trattamento consiste nel drenaggio chirurgico o nell'agoaspirazione percutanea e spesso con antibiotici. Gli ascessi superficiali si possono risolvere con l'applicazione locale di calore e la somministrazione orale di antibiotici, ma la guarigione richiede di solito il drenaggio.
La maggior parte degli ascessi cutanei deve essere drenata. Per ascessi piccoli e/o superficiali, si può tentare un trattamento con impacchi caldi e talvolta antibiotici orali; rivalutare la necessità di drenaggio dopo 24-48 ore. Per ascessi più grandi o profondi, il drenaggio chirurgico è spesso necessario. L'incisione e il drenaggio di un ascesso devono prevedere la rimozione completa di pus, tessuto necrotico e detriti, sondaggio per rompere loculazioni e, se necessario, posizionamento di drenaggi o tamponi per eliminare lo spazio morto.
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Descrizione passo dopo passo (principali passaggi da seguire):
La coltura dell'ascesso non è di solito necessaria, ma può essere eseguita in pazienti che hanno sintomi e segni sistemici, grave infezione locale (cellulite), ascessi ricorrenti o il cui trattamento antibiotico iniziale fallisce e in pazienti nelle fasce estreme di età o immunocompromessi.
Per alcuni ascessi profondi l'agoaspirazione percutanea guidata da ecografia o TC può essere una valida alternativa al drenaggio chirurgico aperto, spesso evitando l'anestesia generale. Evitare incisioni aggressive in aree cosmeticamente sensibili o a rischio di formazione di cicatrici; preferire piccoli accessi, agospirato o incisione ritardata. Alcuni ascessi vicini a strutture neurovascolari o difficili da esporre devono essere gestiti in sala operatoria.
Controindicazioni assolute all'incisione e drenaggio non ce ne sono, ma esistono controindicazioni relative: incertezza diagnostica (cellulite vs ascesso), ascessi vicini a strutture importanti (ascella, collo, area inguinale), ascessi facciali per rischio di trombosi del seno cavernoso, o ascessi grandi e profondi che richiedono anestesia generale e approccio chirurgico specialistico.
Gli antimicrobici sistemici non sono somministrati di routine dopo un drenaggio adeguato ma sono indicati in presenza di: ascesso profondo (p. es., intra-addominale), ascessi multipli, significativa cellulite attorno, dimensione > 2 cm (a seconda dei casi) o se vi sono segni sistemici di infezione. Gli antibiotici diretti contro S. aureus, oltre all'incisione e al drenaggio, devono essere somministrati se vi è evidenza di una sindrome infiammatoria sistemica.
Dopo il drenaggio, prescrivere una terapia antibiotica empirica con un antibiotico attivo contro lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) e gli streptococchi beta-emolitici nei pazienti che presentano: cellulite associata o tromboflebite settica significativa, ascesso profondo, ascessi multipli o ricorrenti, sintomatologia sistemica, immunocompromissione, ascesso facciale sopra il labbro superiore e sotto la fronte. I pazienti devono ricevere antibiotici per almeno 5-7 giorni dopo la procedura; la durata dipende dalla risposta clinica.
Regimi empirici comunemente usati includono agenti attivi contro MRSA come trimetoprim-sulfametossazolo, clindamicina, e in infezioni gravi vancomicina EV. Per ascessi intra-addominali o con suspect anaerobi può essere necessario un beta-lattamico ad ampio spettro o l'aggiunta di metronidazolo. La terapia dovrebbe essere poi adattata ai risultati di coltura e test di sensibilità.
Le complicanze dell'incisione e del drenaggio possono includere batteriemia e sepsi, seni e fistole che drenano cronicamente secondarie a un inadeguato drenaggio di ascessi profondi o complicati, e danni locali in caso di tecnica non adeguata. Senza drenaggio, un ascesso può risolversi lentamente o lasciare una loculazione cistica entro una parete fibrosa che può calcificare.
Una delle urgenze più tipiche per l’odontoiatra è l’ascesso dentale, per lo più associato a lesioni cariose non curate. La gestione dell'ascesso dentale localizzato deve sempre prevedere il trattamento odontoiatrico il più immediato possibile dell’elemento infetto, sia esso estrattivo o endodontico, oltre al drenaggio della raccolta purulenta. I quadri di infezione disseminata richiedono la gestione tempestiva in ambito ospedaliero da parte del chirurgo orale o maxillo-facciale, senza ritardo alcuno.
Il dentista deve drenare la raccolta ascessuale il prima possibile. Le infezioni dentali gravi devono essere clinicamente valutate per accertare il livello di coinvolgimento locale e sistemico. È richiesta la gestione in ambito ospedaliero con approccio multidisciplinare e facile accesso a TC, RM e ultrasuoni per un corretto inquadramento del paziente. L’impiego parenterale di antibiotici ad ampio spettro è raccomandato nei casi disseminati.
| Situazione | Trattamento raccomandato |
|---|---|
| Ascesso cutaneo piccolo, superficiale, senza cellulite | Impacchi caldi, osservazione; I&D se non migliora |
| Ascesso cutaneo clinicamente fluttuante | Incisione e drenaggio |
| Ascesso con cellulite significativa o segni sistemici | I&D + antibiotici empirici attivi contro MRSA e streptococchi |
| Ascesso profondo o multiplo | Drenaggio chirurgico o agoaspirazione ecoguidata + antibiotici EV |
| Ascesso dentale | Trattamento odontoiatrico immediato (endodontico o estrattivo) + drenaggio + antibiotici se disseminazione |
La gestione dell'ascesso richiede quindi una valutazione clinica tempestiva, l'esecuzione del drenaggio quando indicato, la scelta appropriata e mirata di antibiotici nei casi che lo richiedono, e il monitoraggio dei pazienti a rischio. Con un trattamento adeguato, la maggior parte degli ascessi guarisce senza evolvere in complicanze sistemiche.
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