La rigenerazione ossea è fondamentale per garantire la stabilità di futuri impianti dentali e per mantenere la salute delle ossa mascellari e mandibolari. La malattia parodontale provoca la perdita di osso attorno ai denti, cio’ aumenta le probabilità di perdita dei denti. La perdita di osso alveolare è una delle principali conseguenze della parodontite avanzata, delle estrazioni dentali o di traumi alla bocca. Una volta che un dente è stato perso l'osso mascellare di supporto si riassorbira’ nel tempo. Questo può rendere difficile l’adattamento di protesi.
Quando la malattia parodontale ha causato una perdita del tessuto di supporto, la migliore terapia sarebbe ovviamente riportare anatomicamente e strutturalmente questa struttura allo stato precedente la malattia, ovverosia ottenere una restitutio ad integrum. La terapia parodontale rigenerativa consente di mantenere in bocca denti che altrimenti andrebbero tolti immediatamente o cadrebbero da soli col passare del tempo. Infatti, questa tecnica consente di diminuire la profondità della tasca, consentendo un miglior mantenimento igienico, e quindi aumentare la probabilità che quel dente non abbia problemi in futuro.
In generale, la rigenerazione di nuovi tessuti richiede l'uso di bio-materiali che possono essere identificati in diverse categorie: impalcature (scaffolds), fattori di crescita e cellule. Ognuno di questi elementi gioca un ruolo di fondamentale importanza nel processo di guarigione in fasi temporalmente interconnesse. Nelle terapie rigenerative convenzionali le cellule devono raggiungere la zona dove il nuovo tessuto deve essere generato, migrando dalla periferia della sede di innesto. Gli scaffolds sono utilizzati sia come supporto alla migrazione cellulare sia come impalcature per la deposizione della matrice organica. Diversi tipi di scaffolds sono comunemente introdotti nello studio odontoiatrico come ad esempio sostituti ossei da innesto.
La rigenerazione guidata dei tessuti (GTR, dall’inglese guided tissue regeneration) prende avvio da un'intuizione secondo la quale mettendo una barriera fisica tra il coagulo e i tessuti molli si favorisce la colonizzazione del coagulo da parte di cellule del tessuto osseo e del legamento parodontale. Sulla base di questo principio le tecniche rigenerative fanno uso di membrane semipermeabili (che permettono il passaggio di acqua e piccoli soluti ma non di cellule) che si posizionano sulla zona da rigenerare a garantire la formazione di nuovo apparato di sostegno del dente.
Le membrane che si usano per questo tipo di interventi possono essere riassorbibili o non riassorbibili. Le prime vengono “digerite” dagli enzimi dell’organismo, mentre le seconde sono di un materiale inerte che rimane inalterato nel tempo. Le membrane riassorbibili non devono essere rimosse, ma hanno un limite nella quantità di rigenerazione che si può ottenere. Le membrane non riassorbibili invece vanno rimosse una volta che la rigenerazione è avvenuta.
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Gli innesti o sostituti ossei sono materiali in grado di rigenerare ed aumentare il volume dell’osso. Tra i materiali più impiegati si trovano l’idrossiapatite, il fosfato di calcio e i biovetri. Di tanto in tanto sono necessarie procedure di innesto osseo: innesti ossei possono essere da proprio osso, da banche dei tessuti o materiali sintetici. L'obiettivo di ciascuna di queste opzioni di trattamento è quello di stimolare il corpo a rigenerare nuovo tessuto osseo o mantenere lo spazio perchè l'osso si possa rigenerare.
I materiali bioattivi utilizzati sono resorbibili e biocompatibili, il che significa che vengono gradualmente riassorbiti dal corpo e sostituiti con nuovo tessuto osseo naturale. Successivamente, si procede all’applicazione dei materiali bioattivi o dei fattori di crescita direttamente nelle aree che necessitano di rigenerazione. I fattori di crescita stimolano anche la produzione di segnali angiogenici che inducono la formazione di una nuova rete vascolare, essenziale per il funzionamento delle cellule quale fonte di nutrienti e ossigeno e quale via di rimozione dei cataboliti.
I tentativi di integrazione di fattori di crescita in odontoiatria risalgono all’introduzione del plasma ricco di piastrine (PRP) e del plasma ricco di fattori di crescita (PRGF). Più recentemente fattori di crescita ricombinanti sono stati analizzati, inclusi il fattore di crescita derivato dalle piastrine (rh PDGF-BB) e le proteine morfogenetiche dell’osso (BMPs). Componenti bioattivi favoriscono la rigenerazione dei tessuti.
La scienza dell'Ingegneria Tissutale cerca continuamente di trovare strategie più facili, più veloci e maggiormente predicibili per la rigenerazione di tessuti persi per eventi patologici o traumatici. Tra le diverse strategie di Ingegneria Tissutale oggi studiate per la rigenerazione di nuovi tessuti, le terapie cellulari risultano particolarmente promettenti. In odontoiatria questa e altre tecniche di Ingegneria Tissutale trovano applicazione pratica nella rigenerazione di osso, polpa dentale o mucosa cheratinizzata.
Cellule somatiche coltivate e rivolte alla costruzione di tessuti sono state studiate e testate in diverse branche della medicina, e solo recentemente queste strategie sono state utilizzate in parodontologia. Dogan et al. hanno trovato migliore rigenerazione ossea utilizzando cellule derivate dal legamento parodontale in difetti forcali creati artificialmente in relazione ai controlli. Fibroblasti coltivati sono stati usati nel trattamento di insufficienze papillari interdentali con risultati soddisfacenti. Un’equivalente di mucosa orale umana ingegnerizzata è stata assemblata con successo ex vivo ed è un’accettabile sostituto per procedure di innesto intraorale nell’uomo.
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McGuire et al. hanno paragonato l’efficacia di cheratinociti e fibroblasti neonatali con l’innesto di gengiva libera dimostrando che l’uso di tali cellule porta alla creazione di un’adeguata banda di gengiva cheratinizzata senza bisogno di ricorrere a un sito donatore. Inoltre, Morelli et al. hanno scoperto che l’espressione di biomarkers associata all’angiogenesi in siti trattati con questo composto cellulare vivente è sovra-regolata in relazione agli innesti di gengiva libera durante le prime fasi di guarigione.
Due principali tipi cellulari sono utilizzati nell’ingegnerizzazione di un nuovo tessuto: cellule somatiche e cellule staminali. Le cellule staminali mantengono la capacità di autorinnovamento e possono differenziarsi verso diversi tipi di cellule specializzate. Uno dei benefici più importanti nell’utilizzo di certe popolazioni di cellule staminali è che una volta trapiantate nel sito di innesto possono differenziarsi in cellule strettamente osteogeniche così come in “cellule di supporto all’osteogenesi”. Un altro vantaggio concerne la capacità di autorinnovamento, che permette alle cellule di proliferare continuamente durante la guarigione fin tanto che i segnali del tessuto ospite lo richiederanno.
La fonte principale di cellule staminali utilizzata in medicina è costituita dallo stroma del midollo osseo contenente cellule stromali del midollo osseo (BMSC), anche dette cellule staminali mesenchimali (MSCs). Queste cellule sono caratterizzate da una elevata capacità di autorinnovamento e dall'abilità di generare tessuto osseo, cartilagine e altro. Diversi studi hanno confermato formazione ossea in localizzazioni ectopiche dove erano state impiantate MSCs. In chirurgia maxillo-faciale, blocchi ossei allogenici impregnati di midollo osseo aspirato dalla cresta iliaca anteriore sono stati usati con successo nel trattamento di creste alveolari severamente compromesse offrendo un’alternativa meno invasiva rispetto al prelievo di osso da una seconda sede chirurgica.
Un case report ha utilizzato MSCs isolate da aspirati di midollo in combinazione a plasma ricco di piastrine in difetti parodontali angolari e ha suggerito un possibile ruolo di questo composto cellulare in rigenerazione parodontale. Uno studio ha trovato che impiantando uno scaffold poroso ingegnerizzato e innestato di BMSCs era possibile ottenere una migliore preservazione delle pareti alveolari rispetto ai gruppi controllo. Trapiantate in un difetto osseo, le MSCs hanno dimostrato di rimanere nella sede di innesto contribuendo alla formazione ossea in qualità di cellule osteoblastiche differenziate.
Il nostro gruppo ha recentemente valutato Tissue Repair Cells, un composto cellulare derivante da midollo osseo autologo coltivato utilizzando bioreattori automatizzati raggiungendo concentrazioni di cellule staminali non raggiungibili attraverso un semplice aspirato midollare. Abbiamo scoperto che questo composto cellulare è capace di produrre una significativa concentrazione di citochine e che mantiene l’abilità delle cellule di differenziarsi in cellule endoteliali e produrre fattori angiogenici. Il ciclo produttivo comincia dal prelievo di midollo osseo dalla cresta iliaca posteriore del paziente circa 14 giorni prima dell’intervento di innesto delle cellule. L’aspirato viene separato dalla componente rossa e inoculato in una cassetta cellulare completamente chiusa e automatizzata dove le cellule saranno espanse usando un sistema di perfusione a passaggio unico. Dopo la fase di espansione (circa 12 giorni) il composto cellulare è caricato su uno scaffold e utilizzato come innesto per la rigenerazione ossea.
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Altre possibili fonti di cellule staminali sono state analizzate: quelle derivate dall’adipe (ASCs) hanno dimostrato di promuovere rigenerazione parodontale in vivo. Poiché aspirati di tessuto adiposo sono facilmente disponibili e il loro prelievo induce minima morbidità, le ASCs potrebbero essere utili in future tecniche di rigenerazione parodontale basate su terapie cellulari. Oltre che nel midollo osseo, cellule staminali post-natali sono presenti in tessuti adulti quali il fegato, i muscoli, la polpa dentale (DPSCs) e il legamento parodontale (PDLSCs). Le MSCs esistono in vari tessuti dentali e possono differenziarsi in osteoblasti, adipociti e altri tipi cellulari con diverso rendimento.
Si è dimostrato che la criopreservazione di terzi molari è una metodica adeguata per la preservazione delle cellule MSC e che queste mantengono le loro caratteristiche, aprendo la strada alla possibile costituzione di una banca di MSC con minimo bisogno di manipolazioni. Cellule staminali sono state isolate da polpa dentale di denti decidui e hanno dimostrato di mantenere la capacità di differenziarsi in osteoblasti e indurre la formazione di osso, dentina e polpa dentale. Le cellule umane del legamento parodontale hanno la capacità di differenziarsi in cellule simili a cementoblasti, adipociti, e cellule formanti collagene capaci di generare strutture simili a cemento/legamento parodontale contribuendo alla riparazione dei tessuti parodontali.
La rigenerazione ossea parodontale è una procedura chirurgica mirata a ricostruire il tessuto osseo perso a causa della parodontite nei difetti infraossei verticali attorno ai denti naturali, spesso associati a tasche parodontali profonde. L’obiettivo non è sostituire un dente con un impianto, ma preservare e stabilizzare elementi dentari compromessi quando esistono le condizioni biologiche favorevoli. Quando è realmente indicata la rigenerazione ossea parodontale? La chirurgia rigenerativa parodontale non è indicata in tutti i casi di perdita ossea: è una terapia selettiva, riservata a difetti infraossei verticali con morfologia favorevole e in presenza di un buon controllo dell’infezione e dell’igiene domiciliare ottenuto dopo una fase iniziale di terapia parodontale non chirurgica. Nei difetti orizzontali diffusi o in assenza di stabilità parodontale preliminare, la rigenerazione non offre risultati predicibili.
La rigenerazione ossea parodontale è finalizzata al recupero del supporto osseo attorno a denti naturali compromessi dalla parodontite. Diversamente, la rigenerazione ossea guidata (GBR) in implantologia viene utilizzata per creare volume osseo necessario all’inserimento di un impianto dentale in aree edentule. Si tratta quindi di procedure con obiettivi biologici differenti, anche se possono condividere alcuni materiali e principi tecnici.
La rigenerazione ossea senza chirurgia si basa su metodiche non invasive che stimolano il processo naturale di guarigione del corpo. Grazie a questa metodica, è possibile rigenerare l’osso in modo sicuro e senza dolore, mantenendo la stabilità dei tessuti circostanti e senza dover interrompere le normali attività quotidiane. Molte opzioni utilizzano membrane come barriere, proteine che stimolano i tessuti o gel con fattori di crescita bioattivi. In alcuni casi semplici tecniche sono ora disponibili per far ricrescere l'osso perduto, fornire “alloggio” osseo per impianti dentali o per migliorare l'estetica sotto un ponte fisso.
Il Dr. Rossini è il primo ed il solo istruttore certificato nella Terapia Laser LANAP in Europa. Il Laser LANAP gli consente di trattare la malattia parodontale da moderata a severa senza l'uso di bisturi e suture. I pazienti sono in grado di ritornare al lavoro lo stesso giorno e la maggior parte riferiscono dolore minimo o nullo.
La terapia rigenerativa richiede esperienza specialistica. La valutazione clinica e radiografica accurata è fondamentale prima di proporre il trattamento. Preparazione medica ed attenzione alle esigenze dei pazienti sono principi che guidano molti studi specialistici. Quando possibile, l’opzione di chirurgia rigenerativa di prima scelta è quella che impiega tessuti sani del paziente stesso; tuttavia non è sempre possibile ricorrere ai tessuti autologhi e in questi casi i biomateriali e le terapie cellulari costituiscono valide alternative.
È una tecnica chirurgica mirata a ricostruire il tessuto osseo perso a causa della parodontite nei difetti infraossei verticali attorno ai denti naturali, migliorandone la stabilità e la prognosi nel tempo.
No. La chirurgia rigenerativa è indicata solo nei difetti infraossei verticali con caratteristiche morfologiche favorevoli. Nei difetti orizzontali diffusi non è possibile ottenere una vera ricostruzione del supporto osseo.
Il recupero dipende dalla morfologia del difetto, dal controllo dell’infezione e dalla collaborazione del paziente nel mantenimento. Nei casi selezionati si può ottenere una rigenerazione significativa, documentabile clinicamente e radiograficamente.
La decisione terapeutica si basa sulla morfologia del difetto, sul controllo dell’infezione, sulle esigenze protesiche future (ad esempio impianti) e sulla disponibilità di tessuti autologhi. Gli impianti dentali richiedono una quantità sufficiente di osso per essere posizionati saldamente; quando i volumi ossei non sono presenti, le tecniche rigenerative assumono particolare importanza nella preparazione del sito implantare.
La terapia rigenerativa richiede una valutazione specialistica; è consigliabile rivolgersi a uno studio con esperienza in parodontologia e rigenerazione ossea. Presso alcuni studi specialistici si adottano le tecniche più avanzate di rigenerazione ossea non chirurgica e chirurgica, personalizzando il trattamento per ogni paziente e assicurando soluzioni sicure ed efficaci per preservare la salute delle ossa mascellari e mandibolari.
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